小兒腸套疊的診斷與鑒別

發(fā)生腸套疊的高危人群是2個(gè)月到2歲之間的肥胖小孩。在這個(gè)時(shí)期的寶寶中，他們的胃腸系統(tǒng)發(fā)育還不完善，特別是一些肥胖的小嬰兒以及1歲左右的孩子，發(fā)生一些急腹癥的幾率會(huì)更高一些。因此，這個(gè)時(shí)期的寶寶在出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)，家長(zhǎng)得警惕。

雖然寶寶肚子在痛，但那么小的孩子，還不會(huì)清楚地表達(dá)，這時(shí)候，家長(zhǎng)必須要“察言觀色”，了解寶寶在跟你們“說(shuō)”些什么。寶寶發(fā)生腸套疊的表現(xiàn)，還是跟普通的肚子痛稍有不同的。

一、來(lái)診時(shí)的主要癥狀

1、陣發(fā)劇烈哭鬧或腹痛：健康的孩子突然開(kāi)始發(fā)作性的陣發(fā)哭鬧，聲音高亢、難以安撫，其聲音之響讓“整個(gè)病房或者鄰居都能聽(tīng)到”;哭鬧間歇期孩子也可以很安靜，但時(shí)間不長(zhǎng)又劇烈哭鬧，如此反復(fù)常常讓家屬疲于應(yīng)付而顯得急燥慌亂，以至于讓診室現(xiàn)場(chǎng)也變得吵鬧、雜亂?？摁[時(shí)家屬會(huì)發(fā)現(xiàn)，平時(shí)常用的安撫孩子的辦法都沒(méi)有明顯的作用，如喂奶、逗孩子、用玩具吸引、做鬼臉兒、抱著轉(zhuǎn)變環(huán)境、暖肚子等，孩子的目光很難被吸引。接診時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)、查體很難找到明確的解釋孩子哭鬧的疾病。

2-3歲以上的大孩子有時(shí)會(huì)說(shuō)或指出自己腹痛，并呈陣發(fā)性經(jīng)過(guò)，腹痛時(shí)常用的解痙對(duì)癥治療效果不可靠，常不能終止腹痛發(fā)作或只“短暫有效”后很快開(kāi)始下一輪的腹痛。

2、嘔吐：可以很輕或者無(wú)，更多時(shí)候早期孩子表現(xiàn)為“拒奶”：按平時(shí)喂養(yǎng)孩子的規(guī)律，往往錯(cuò)過(guò)1-2次以上孩子還沒(méi)有吃奶的欲望，尤其是在夜間，母親常描述為“給孩子喂奶也不吃”：孩子在哭鬧完后更容易睡覺(jué)而不是進(jìn)食。這與其他原因引起哭鬧后?？杀晃鼓讨兄共煌?。

如果在其他醫(yī)療單位作過(guò)對(duì)癥治療后再來(lái)診，或者起病4-6小時(shí)以上時(shí)，?？梢?jiàn)到嘔吐的癥狀。隨著哭鬧時(shí)間的延長(zhǎng)，嘔吐的機(jī)會(huì)將越來(lái)越多，嚴(yán)重的也見(jiàn)到吐膽汁樣或糞樣的東西。

3、血便：常為洗肉水樣或者果醬樣均勻一致的紅色便，有時(shí)可與痢疾的粘液膿血便混淆?？赡苁乾F(xiàn)在對(duì)腸套疊的警惕，輔助檢查介入的機(jī)會(huì)增加、時(shí)間提前，以至于誤診時(shí)間縮短，現(xiàn)在出現(xiàn)血水便或果醬便的孩子偏少。值得注意的是：在出現(xiàn)腸套疊后，還可以有1-2次正常大便。

4、停止排便（排氣）：停止排便有時(shí)會(huì)比血便出現(xiàn)早，尤其是對(duì)原來(lái)有腹瀉的基礎(chǔ)疾病的孩子，原來(lái)還每天數(shù)次的腹瀉，在用藥物后腹瀉“突然減輕”，此時(shí)一定要小心腸套疊的并發(fā)癥問(wèn)題。

5、基礎(chǔ)疾病的癥狀：這個(gè)常被我們忽視。腸套疊常發(fā)生于腹瀉、痢疾、呼吸道感染等的基礎(chǔ)之上，原來(lái)就可能存在嘔吐、進(jìn)食少、哭鬧、粘液血便（痢疾）等表現(xiàn)，此時(shí)一定要對(duì)原來(lái)的疾病仔細(xì)查看與判斷，如果發(fā)現(xiàn)不符合原來(lái)疾病轉(zhuǎn)歸的情況，或有原來(lái)疾病不易解釋的嘔吐、哭鬧、腹痛、血便時(shí)，應(yīng)該保持高度的警惕。

也有因基礎(chǔ)疾病住院、在住院期間出現(xiàn)可疑腸套疊表現(xiàn)的，此時(shí)比原來(lái)健康突然出現(xiàn)腸套疊的孩子更難診斷。

6、“負(fù)性”癥狀腸套疊：也有稱(chēng)為非疼痛性腸套疊，患兒在腸套疊以后不經(jīng)過(guò)劇烈腹痛、陣發(fā)哭鬧、嘔吐等激烈的癥狀，直接進(jìn)入拒食、嗜睡（睡眠明顯增加或“叫不醒”）的狀態(tài)。臨床應(yīng)該格外的警惕。需要我們注意的是：我們接診前并不都是健康的孩子，所謂“負(fù)性癥狀”也只是針對(duì)腸套疊的劇烈腹痛、哭鬧等相對(duì)而言的，如果原來(lái)有細(xì)菌性腸炎等能“解釋”孩子的這些現(xiàn)象，我們的診斷將更加困難。

7、其他：隨病程進(jìn)展，可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、昏迷、抽搐、休克等。隨著并發(fā)癥的增加，單靠癥狀來(lái)鑒別就越困難。

腸套疊的癥狀中，是以腹痛或陣發(fā)哭鬧為核心。然而，還有一種情況是我們必須要注意的：那就是腸套疊發(fā)展過(guò)程中的“不全性腸梗阻”狀態(tài)。此時(shí)患兒食欲下降但可能還能夠進(jìn)食;大便次數(shù)、性狀變化但還通暢;精神有時(shí)差，但也有時(shí)可玩耍如常;腸套疊的癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)、或輕或重。通常來(lái)說(shuō)，只要可疑，我們就應(yīng)該進(jìn)入觀察程序，同時(shí)給予必要的輔助檢查和與家屬進(jìn)行必要的溝通。

二、即刻分析

1、孩子年齡多大？

腸套疊大致可分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊兩大類(lèi)。前者多見(jiàn)于2歲以下，發(fā)病前外觀健康，能占到臨床腸套疊的80%以上;后者在發(fā)病前或手術(shù)中都能發(fā)現(xiàn)引起腸套疊的基礎(chǔ)疾病，臨床見(jiàn)到的比較少。換句話(huà)說(shuō)：所謂繼發(fā)性，是有基礎(chǔ)疾病的，如果在3-4歲以上的大孩子臨床懷疑或確診了腸套疊，則我們一定要注意：腸套疊是繼發(fā)的，其背后還會(huì)有腸道的腫瘤、息肉、梅克爾憩室等原發(fā)的問(wèn)題，這個(gè)往往比腸套疊更重要。

說(shuō)一些題外話(huà)：很多的疾病，年齡都是很重要的因素，象毛細(xì)支氣管炎、過(guò)敏性紫癜、咽后壁膿腫、大葉性肺炎、支原體肺炎等等，有很多有年齡高發(fā)性的傾向，有時(shí)，年齡可以作為診斷依據(jù)存在，我們要注意收集這些信息。其他如流行病史、季節(jié)、疫苗接種史等都很重要，比如有不少發(fā)熱出疹不典型的可疑麻疹的嬰幼兒，我就是通過(guò)詢(xún)問(wèn)1周前的疫苗接種史而明確為麻疹疫苗接種后的不典型麻疹。

2、哭鬧多長(zhǎng)時(shí)間了？

了解發(fā)病的經(jīng)過(guò)與時(shí)間在診斷上顯得相當(dāng)?shù)闹匾?，同樣的，沒(méi)有查到哭鬧或腹痛的原因，如果已經(jīng)超過(guò)2個(gè)小時(shí)，我們就應(yīng)該警惕病理性的原因。4-6小時(shí)以上的腹痛或難以安撫的哭鬧多有病理性因素，應(yīng)該進(jìn)行積極的觀察和必要的輔助檢查。

在嬰幼兒的“難以安撫的哭鬧”中，腸痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)，腸套疊及闌尾炎是最該注意的腹部外科問(wèn)題，另外還有喉炎咳嗽時(shí)的咽痛、進(jìn)食前哭鬧、皰疹性咽峽炎、喘息或鼻塞嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎、還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的中耳炎、顱內(nèi)壓增高的頭痛、腹瀉引起的肛周疼痛、過(guò)敏性皮疹（局部或全身）前的皮膚搔癢、高熱期的煩躁不安等。

3、此前孩子還有什么不舒服？

就是對(duì)基礎(chǔ)疾病的判斷，如果基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)為“痢疾”，但孩子現(xiàn)在哭鬧難以安撫，或伴隨大便量少、嘔吐，則一定要小心的腹部觸診及必要的超聲檢查及反復(fù)的超聲或X線(xiàn)檢查;如果孩子原來(lái)是以“嘔吐、腹瀉、發(fā)熱”這些典型的胃腸炎入院或治療的孩子，如果治療中嘔吐的時(shí)間超出既往對(duì)這類(lèi)胃腸炎的經(jīng)驗(yàn)時(shí)間，或嘔吐一度好轉(zhuǎn)后又重新出現(xiàn);再或者孩子腹瀉癥狀的好轉(zhuǎn)“超出我們的預(yù)料”、兩次大便的時(shí)間間隔之長(zhǎng)“讓家長(zhǎng)擔(dān)心”;又或者孩子進(jìn)食明顯的減少引起“家長(zhǎng)的重視”，我們都應(yīng)該重新審視我們的診斷，并對(duì)可能存在的并發(fā)癥作出判斷，對(duì)輔助檢查的調(diào)整、安排要有及時(shí)和有針對(duì)性。

如果孩子入院就有容易引起腸套疊的基礎(chǔ)疾病，那么，我們?cè)谠\治該類(lèi)疾病時(shí)，就應(yīng)該時(shí)時(shí)保持警惕，一旦有可疑表現(xiàn)，及時(shí)觀察、記錄、查體、與家屬溝通和安排輔助檢查。

4、以前孩子有沒(méi)有相似的哭鬧？

可以是基礎(chǔ)疾病期間和基礎(chǔ)疾病以前有無(wú)相似的問(wèn)題，有時(shí)詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，家屬就可能給我們提供新的線(xiàn)索，這個(gè)應(yīng)該有。

三、查體

在全面的查體之上，重點(diǎn)是作好腹部的查體。這在哭鬧的、2-3歲以下的孩子有時(shí)可能很困難，因?yàn)殛@尾炎等外科急腹癥也會(huì)引起“難以安撫”的哭鬧，所以要重點(diǎn)排除。

腸套疊的早期，腹部常柔軟，取得孩子好感和家長(zhǎng)配合后，用溫暖的手輕揉患兒腹部，孩子不會(huì)因?yàn)槲覀兊挠|壓變得“更痛苦”，反而有時(shí)可能讓孩子一過(guò)性的安靜下來(lái)。最后明確為腸套疊的孩子，能靠腹部觸診到典型“臘腸樣包塊”從而明確腸套疊的機(jī)會(huì)并不多，這可能是孩子缺乏配合，或者輔助檢查陽(yáng)性后很少再重復(fù)觸診有關(guān)，對(duì)腹部觸診技術(shù)及孩子和家長(zhǎng)的配合也是重要因素。

腹部觸診的另一個(gè)目的，是要判斷孩子有沒(méi)有明確的“腹部固定壓痛”、“腹肌緊張”、“肝脾增大”、“斜疝嵌頓”等線(xiàn)索。

腹痛（或陣發(fā)哭鬧）、嘔吐、血便和腹部包塊是腸套疊的四大主征。發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)或多個(gè)組合，都應(yīng)該與腸套疊鑒別。

對(duì)可能為“負(fù)性”癥狀的腸套疊保持高度的警惕。關(guān)注嗜睡、拒食、精神差等反常舉動(dòng)。

如果是住院的病人，出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧按腸痙攣對(duì)癥處理、指導(dǎo)家屬安撫困難的孩子，應(yīng)酌情選擇超聲急查或復(fù)查、反復(fù)急查。必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜后查體及完成輔助檢查。并建立自己應(yīng)對(duì)此類(lèi)問(wèn)題的觀察程序：可以每小時(shí)或每2小時(shí)認(rèn)真查體、評(píng)價(jià)、記錄分析、對(duì)癥治療、輔助檢查安排等，并重復(fù)至明確診斷或除外診斷。

四、鑒別診斷

1、在嬰幼兒：腸套疊是引起“難以安撫的哭鬧”必須要鑒別的疾病。我們可以借腸套疊對(duì)臨床常見(jiàn)的引起嬰幼兒“難以安撫的哭鬧”作一個(gè)總結(jié)。

哭鬧的孩子，不管是健康的孩子突然起病急診，還是有基礎(chǔ)腹瀉、呼吸道感染的住院孩子突然哭鬧，腸套疊都是最?？紤]的問(wèn)題。但在此之前，首先要仔細(xì)查體（雖然哭鬧中腹部查體結(jié)果不可靠，但也有認(rèn)真的全身檢查，重點(diǎn)包括有沒(méi)有皮疹（搔癢）、前囟突起（顱內(nèi)壓增高、頭痛）、外耳分泌物（耳痛）、頭頸皮膚有沒(méi)有痱子（捂熱、刺癢）、有沒(méi)有鼻塞（吸氣困難、饑餓但因鼻塞不能閉嘴）、有沒(méi)有喘息（因呼吸困難缺氧）、肛周有無(wú)糜爛（疼痛）、包裹衣物是否合適舒服（過(guò)熱、毛刺）、手腳是否顏色溫度正常（有時(shí)可見(jiàn)到毛線(xiàn)纏繞指、趾引起疼痛）、留置針部位或肌注部位有無(wú)異常（縛帶過(guò)敏或針頭部位感染）、體溫是否正常（發(fā)熱時(shí)全身疼痛、頭痛、不適等）、是不是在睡覺(jué)中被吵醒或該睡覺(jué)了（農(nóng)村話(huà)叫“吵覺(jué)”）、是不是想解大便、小便（尿急、尿痛、便秘等）;如果沒(méi)有其他證據(jù)或線(xiàn)索，臨床多會(huì)按“腸痙攣”先給予“喂溫水、暖腹部、轉(zhuǎn)移注意力、嘗試喂奶、嘗試哄睡”等辦法觀察1-2個(gè)小時(shí)左右，如果表現(xiàn)重或家長(zhǎng)急，就觀察時(shí)間偏短些，否則就稍長(zhǎng)些，但不宜超過(guò)2個(gè)小時(shí)。有相當(dāng)多的孩子經(jīng)過(guò)此階段都能安靜下來(lái);如果無(wú)效，或家屬已經(jīng)做過(guò)這些嘗試，不愿意再觀察，就開(kāi)始口服解痙或肌注解痙治療;用藥前再?lài)L試對(duì)你感興趣的地方重點(diǎn)查體，尤其是腹部。如果家屬不愿意用藥物，則繼續(xù)觀察半小時(shí)或開(kāi)始輔助檢查（常首選超聲），如果家屬同意了使用藥物，用藥后觀察半小時(shí)到一小時(shí)，不管孩子好不好，均宜再重復(fù)查體;如果無(wú)效，急查腹部超聲或立位腹平片，有異常就不是我們的事了，轉(zhuǎn)科或請(qǐng)會(huì)診、轉(zhuǎn)院;無(wú)異常，檢查回來(lái)后再次重復(fù)查體，可再?lài)L試以上安撫1-2小時(shí)，無(wú)效再重復(fù)查體、超聲或與X線(xiàn)交替復(fù)查、重復(fù)解痙藥使用、必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜治療等。

2、對(duì)于大些的孩子：一般自己述說(shuō)腹痛，但不一定能引起我們的注意，如過(guò)敏性紫癜的孩子，原來(lái)就有腹痛、嘔吐、血便，此時(shí)你接班后家屬過(guò)來(lái)反應(yīng)孩子有這些表現(xiàn)，如果我們發(fā)現(xiàn)了這些癥狀就要去常規(guī)作超聲檢查，沒(méi)有問(wèn)題再按過(guò)敏性紫癜常規(guī)處理。在這個(gè)火熱的季節(jié)，有腹痛的大孩子，更多見(jiàn)于急性胃腸炎，尤其是細(xì)菌性腸炎。闌尾炎早期也常只表現(xiàn)為腹痛，應(yīng)予注意。

除了超聲、X線(xiàn)外，還要作必要的血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)CRP、BS等其他檢查。再重復(fù)一下腸套疊的哭鬧（腹痛）的特點(diǎn)：原來(lái)孩子健康，或用原來(lái)的疾病難以解釋;常規(guī)的安撫及對(duì)癥治療手段效果不明顯;可伴隨嘔吐或排便（排氣）停止;哭鬧間期孩子可能“完全正?！?。同時(shí)警惕“負(fù)性”的無(wú)痛性腸套疊。

來(lái)源：丁香園