膽道結(jié)石的診與治

臨床表現(xiàn)及診斷

膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

大多數(shù)膽囊結(jié)石患者可無癥狀，僅在體格檢查或手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性結(jié)石。典型的膽囊結(jié)石癥狀為膽絞痛，其他常見表現(xiàn)有急性或慢性膽囊炎。

①膽絞痛：典型發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴有惡心及嘔吐。

②上腹隱痛：多數(shù)患者僅在進(jìn)食過多或進(jìn)食油膩食物、工作緊張或休息不佳時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為胃病。其他癥狀還包括膽囊積液及黃疸等。

診斷

臨床典型的絞痛史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診，首選B超檢查。

治療

非手術(shù)治療

飲食控制①吃飯八成飽;②忌油膩及酸味食物;③晚餐3～4個(gè)小時(shí)后睡覺（空腹睡覺）。

藥物治療

治療原則為消炎、利膽，必要時(shí)給予溶石治療。

手術(shù)治療

膽囊結(jié)石對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，與經(jīng)典的開腹膽囊切除相比，前者可取得同樣良好的治療效果，但損傷小。無癥狀的膽囊結(jié)石患者可暫不考慮手術(shù)治療，但應(yīng)注意飲食控制、觀察和隨診。

膽囊切除術(shù)

治療膽囊結(jié)石，術(shù)后患者常出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉、膽囊切除術(shù)綜合征等表現(xiàn)，而近年來開展的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)在取凈結(jié)石的同時(shí)可保留膽囊功能。

肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石的治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)治療方法主要包括腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)及膽腸吻合術(shù)等。術(shù)中應(yīng)盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石法創(chuàng)傷較較大、恢復(fù)時(shí)間長。

隨著膽管微創(chuàng)外科和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，利用十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石已得到廣泛認(rèn)可和推廣，其避免了開腹手術(shù)，體表無任何切口，完全經(jīng)人體自身通道（口、食管、胃腸）即可取出膽總管結(jié)石，但須嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證。

肝內(nèi)膽管結(jié)石此類結(jié)石癥治療需要個(gè)體化，建議全科醫(yī)生一旦疑診此類結(jié)石癥，須建議患者盡快至?？圃\治。治療以手術(shù)為主，手術(shù)方法包括膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)及肝切除等。近年來，隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可在膽總管探查術(shù)后經(jīng)T管竇道取石，避免了膽腸吻合及肝切除術(shù)后給患者帶來的一系列不適癥狀。

肝內(nèi)膽管結(jié)石

臨床表現(xiàn)可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。大部分患者以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。長期梗阻亦可導(dǎo)致肝硬化，甚至肝膽管癌。體格檢查可能僅可觸及腫大的肝臟，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，若存在其他并發(fā)癥則出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

肝內(nèi)膽管結(jié)石

診斷對反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)肝膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置，亦可采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等。CT或磁共振成像（MRI）對肝硬化和癌變者有重要診斷價(jià)值。

肝外膽管結(jié)石

臨床表現(xiàn)平時(shí)無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疸，若繼發(fā)膽管炎時(shí)，可有較典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸。①腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心和嘔吐。②約2/3患者可在病程中出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃。③膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。診斷膽絞痛患者除膽囊結(jié)石外，還須考慮肝外膽管結(jié)石的可能，主要依靠影像學(xué)診斷，合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征有助于診斷。此外，診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)還應(yīng)與右腎絞痛、腸絞痛及壺腹癌或胰頭癌相鑒別。

防治膽石癥

從吃上下功夫

膽石癥很常見，我國成年人中患各種類型的膽結(jié)石者約7%，保守估計(jì)患者總數(shù)在6000萬以上。隨著年齡的增長，膽石癥患病率升高，50歲以后飆升。不論何年齡組，女性發(fā)病率都比男性高。膽石癥禍害不小，輕者消化不良，腹部不適;重者疼痛難忍，還會(huì)引起化膿性膽管炎、膽源性敗血癥。膽石癥是急性胰腺炎的第一位原因，膽石對膽囊、膽管的長期刺激，還可引發(fā)膽囊（膽管）癌癥。不論從哪個(gè)角度講，預(yù)防膽石癥都不可忽視。防在治療之前，防從飲食開始。

多吃了嗎？少吃些

高糖食物 進(jìn)入體內(nèi)的糖超過生理功能需要時(shí)，就會(huì)自動(dòng)變成甘油三酯（脂肪）或膽固醇，加以儲(chǔ)存。脂肪多了，人就會(huì)肥胖。此時(shí)不僅血液中的膽固醇升高，而且膽囊排空能力差，膽汁淤積容易形成膽石。糖尿病患者的膽石癥發(fā)病率高，就是一種證據(jù)。

高脂肪、高膽固醇飲食 肥膩的豬、牛、羊肉，動(dòng)物肝、腎、腦等內(nèi)臟，蛋黃等含脂肪、膽固醇高的食物都要適當(dāng)少吃。

酒 長期飲酒過量可致多種肝病，如脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等，而多種慢性肝病是發(fā)生膽結(jié)石的“優(yōu)質(zhì)土壤”。肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率高出一般人群數(shù)倍，就是證明。

某些藥物 長期服用雌激素類或含此類激素的藥物，如口服避孕藥，有對抗膽汁分泌和排泄的作用。膽汁在膽囊內(nèi)過度濃縮，易形成膽石。中藥人參雖是大補(bǔ)精品，但其不僅能對抗脂肪分解，還有類似雌激素的效應(yīng)，因而具有促使膽石形成的作用。

少吃了嗎？多吃點(diǎn)

一些食物可能有不同程度的預(yù)防膽結(jié)石的作用，不妨適當(dāng)多吃點(diǎn)。它們是：

抑制黏蛋白產(chǎn)生的生姜;減少膽固醇吸收的玉米、包心菜;干擾膽石成分結(jié)合的核桃、南瓜子。雞蛋黃有兩面性，雖然膽固醇含量高，但其卵磷脂卻是穩(wěn)定膽汁成分不生成結(jié)石的因素，真是“多不得，少不了”的角色??！

有不良習(xí)慣嗎？改一改

長期低脂肪膳食 對膽囊、膽道上皮組織有保護(hù)作用的維生素A、E，都溶解在脂肪中，缺乏它們，上皮組織既不健康，更新和修復(fù)又很緩慢，容易發(fā)生炎癥，炎癥又成為生成膽石的誘因。

過度節(jié)食減肥 節(jié)食減肥會(huì)使膽汁中膽固醇飽和度明顯增加，而這是生成結(jié)石的重要條件。

不愛喝水 平時(shí)不愛喝水的人膽汁黏稠，也是容易形成結(jié)石的原因。養(yǎng)成勤飲水的習(xí)慣，不僅對于預(yù)防膽結(jié)石有利，也能促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物和毒物排泄。

不吃早餐 流行病學(xué)調(diào)查顯示，不吃早餐是患膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素，原因與前述節(jié)食大致相同。

不良的飲食衛(wèi)生習(xí)慣 瓜果蔬菜沒洗凈就吃，餐前便后不洗手。這些不良衛(wèi)生習(xí)慣有可能將細(xì)菌、寄生蟲卵帶入腸道。后者在腸道發(fā)育為成蟲，一旦鉆進(jìn)膽道，蟲體及所帶細(xì)菌常是形成膽結(jié)石的核心。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)