ICU患者抗菌藥物臨床合理使用監(jiān)測研究

鐘永基　劉偉浩　肖映霞

（興寧市人民醫(yī)院，廣東興寧514500）

ICU患者抗菌藥物臨床合理使用監(jiān)測研究

鐘永基劉偉浩肖映霞

（興寧市人民醫(yī)院，廣東興寧514500）

目的：加強重癥監(jiān)護病房抗菌藥物的使用和管理，探索臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的有效途徑。方法：選取本院2012年4月至2013年3月重癥監(jiān)護病房（ICU）出院患者的病歷143份作為干預(yù)前組，經(jīng)“監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題-干預(yù)-培訓(xùn)-計劃”不斷循環(huán)的方法干預(yù)后，選取2013年7月至2015年3月出院ICU患者病歷147份作為干預(yù)后組，對干預(yù)前、后組用藥合理性進行對比分析。結(jié)果：本院ICU患者抗菌藥物的不合理使用率，干預(yù)前為38.5%，干預(yù)后降至7.48%；DDDs排序前15位的抗菌藥物中藥物利用指數(shù)（DUI）≤1的藥物占比，干預(yù)前是33.33%，干預(yù)后升至60%；頭孢美唑DDDs干預(yù)前為2 274，干預(yù)后降至1 157，使用頻度明顯降低；抗菌藥物的使用以二聯(lián)用藥為主（干預(yù)前46.15%，干預(yù)后61.90%）；干預(yù)采納率為82.74%。結(jié)論：干預(yù)后ICU患者抗菌藥物使用的合理性有所改善，說明臨床藥師參與ICU患者抗菌藥物個體化給藥方案的制定，在提高合理用藥水平方面有效可行。

重癥監(jiān)護病房；抗菌藥物；臨床藥師；監(jiān)測；干預(yù)；合理用藥

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者基礎(chǔ)疾病重、高齡患者多、侵入性檢查及治療多、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、住院時間長，發(fā)生內(nèi)源性或外源性院內(nèi)感染的機會增加。據(jù)報導(dǎo)，ICU的醫(yī)院感染率為15.9%，明顯高于普通病房的5.4%［1］，造成大量抗菌藥物的使用，使得細菌耐藥性不斷增加，且普遍呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》）［2］、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］等，結(jié)合本院實際，由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會下設(shè)的抗菌藥物臨床應(yīng)用工作小組、質(zhì)量控制辦公室、感染科和藥劑科進行領(lǐng)導(dǎo)組織，臨床藥師參與監(jiān)測干預(yù)，并由臨床藥師根據(jù)患者的個體差異，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化的抗菌藥物給藥方案，以期為ICU患者合理使用抗菌藥物提供參考。

1　資料與方法

1.1研究設(shè)計

1.1.1病歷選取本院2012年4月至2013年3月ICU出院患者病歷143份作為干預(yù)前組。入住ICU 72小時以上、年齡18歲以上，且使用抗菌藥物的患者入選。選取2013年7月至2015年3月采取監(jiān)測干預(yù)措施后的147份ICU出院患者病歷作為干預(yù)后組。

1.1.2患者的住院情況調(diào)查設(shè)計患者的一般情況（包括病歷號、性別、年齡、診斷、影像學(xué)檢查、住院天數(shù)、在ICU的住院天數(shù)、住院期間的抗感染治療情況）；用藥情況（藥物的通用名稱、規(guī)格及限定日劑量、適應(yīng)證、給藥途徑及劑量、療程、給藥頻次、聯(lián)合用藥、更換藥物及更換依據(jù)）；實驗室檢查指標（入住ICU 24小時內(nèi)是否做藥敏試驗及試驗結(jié)果，血常規(guī)，肝、腎功能等）；臨床藥師的監(jiān)測干預(yù)情況（不合理用藥的情況及判定依據(jù)、臨床藥師的干預(yù)次數(shù)、臨床醫(yī)師采納次數(shù)）等。

1.1.3抗菌藥物使用情況分析采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）［4］，藥品說明書中重癥患者的成人劑量和藥物利用指數(shù)（DUI）為指標。

用藥頻度（DDDs）=藥品的總消耗量/DDD值，

DUI=DDDs/實際用藥總天數(shù)。

通用名、劑型相同而規(guī)格、廠家不同的抗菌藥物分別計算其使用量，合計得到該品種的總消耗量；通用名相同、劑型不同的品種按不同品種統(tǒng)計。

1.2臨床藥師參與監(jiān)測干預(yù)措施

1.2.1監(jiān)測干預(yù)評價依據(jù)為《中華人民共和國藥典》（2010年版）、藥品說明書、原衛(wèi)生部頒發(fā)的《原則》［2］、《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［3］。臨床藥師定點參與ICU的查房、病案討論、抗感染治療等。通過監(jiān)測找出ICU患者抗感染治療中存在的主要問題，針對發(fā)現(xiàn)的問題向臨床醫(yī)師提出合理的建議，如果采納就為患者制訂個體化的給藥方案：①了解患者的病史，根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證選用抗感染藥物；②明確所選抗菌藥物的特性、抗菌譜和不良反應(yīng)；③根據(jù)選定的抗菌藥物的藥代動力學(xué)、藥物清除半衰期確定給藥途徑、給藥間隔和用藥療程；④認真觀察個體化給藥方案的臨床療效，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及患者在治療過程中的個體差異，及時調(diào)整給藥劑量或品種。同時及時向臨床醫(yī)師、護士提供本院近期監(jiān)測到的耐藥菌株、抗感染藥物的信息和正確的藥物使用方法。

1.2.2監(jiān)督管理

依據(jù)研究設(shè)計，對干預(yù)前組數(shù)據(jù)進行回顧性調(diào)查，找出ICU患者在抗菌藥物使用中存在的不合理之處，針對不合理問題，臨床藥師協(xié)助質(zhì)控辦提出合理可行的干預(yù)措施，在ICU病案討論時給予點評，針對問題舉行培訓(xùn)講座（采取“監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題-干預(yù)-培訓(xùn)-計劃”不斷循環(huán)的方法），促進合理用藥。

對臨床醫(yī)務(wù)人員分批進行《原則》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求考試過關(guān)。為每位醫(yī)師配備《原則》、《特殊使用類抗菌藥物的用藥注意事項》、《抗菌藥物的分級管理制度》，與臨床各科簽訂《臨床合理使用抗菌藥物責(zé)任狀》，并規(guī)定相關(guān)的技術(shù)指標，如抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等。

邀請臨床藥理學(xué)、感染學(xué)、微生物學(xué)、藥事管理學(xué)等方面的專家學(xué)者舉行抗菌藥物在抗感染方面合理應(yīng)用的知識講座。

臨床藥師配合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染科、藥劑科等部門制訂《ICU抗菌藥物合理使用的實施細則》，每月進行病歷評價，抗菌藥物合理使用專項點評等工作。對不合理使用抗菌藥物的個案通報批評，給予當(dāng)事人和所在科室主任適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰，并納入年終評優(yōu)評先的條件。把合理使用抗菌藥物納入病歷質(zhì)量管理體系，每季度醫(yī)院組織相關(guān)部門進行評分。

1.3評價指標及統(tǒng)計方法

本研究設(shè)計8個評價指標，分別是：抗菌藥物的種類、DDDs、DUI、病原微生物送檢率、臨床藥師的建議采納率、聯(lián)合用藥比例、抗菌藥物不合理使用比率、肝腎功能不全時使用抗菌藥物的情況。采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者的一般情況無顯著性差異，見表1。

2.2抗菌藥物使用情況對比

表1　患者的一般資料及臨床診斷

抗菌藥物共涉及9類22個品規(guī)，DDDs和DUI情況見表2。

與干預(yù)前比較，頭孢美唑鈉集中使用的情況有明顯的改善，DDDs從干預(yù)前的2 274下降至干預(yù)后的1 157。以WHO提出的以DDD值和DUI理論為依據(jù)，抗菌藥物DDDs排序前15位DUI≤1的干預(yù)前有5位（33.33%），干預(yù)后有9位（60%）。表明干預(yù)后大多數(shù)抗菌藥物的劑量使用合理。

2.3抗菌藥物不合理用藥類型統(tǒng)計

見表3。

2.4干預(yù)前后各類抗菌藥物使用情況

干預(yù)前ICU患者抗菌藥物使用以注射劑、限制使用類、特殊使用類為主。干預(yù)后頭孢美唑鈉、頭孢西丁、頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉、左氧氟沙星使用率減少，特殊使用類由干預(yù)前5.68%增加至16.88%。頭孢他啶鈉、頭孢曲松、美洛西林-舒巴鈉、亞胺培南-西司他丁、氟康唑、去甲萬古霉素使用率增加。見表4。

2.5監(jiān)測干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合使用情況

見表5。

3　病案調(diào)查分析

3.1聯(lián)合用藥情況及病原微生物送檢率

監(jiān)測干預(yù)前后抗菌藥物的給藥方式都以靜脈給藥、二聯(lián)用藥為主（表5）。監(jiān)測干預(yù)前是依臨床經(jīng)驗用藥，以第2代頭孢菌素為主，病原微生物送檢率很低，只有40.21%，監(jiān)測干預(yù)后以限制使用、特殊使用為主，病原微生物送檢率為91.25%。培養(yǎng)結(jié)果主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、新型隱球菌、鮑曼不動桿菌等。

3.2監(jiān)測干預(yù)前后不合理用藥情況分析

《原則》中規(guī)定肝、腎功能障礙的病人，對主要經(jīng)肝代謝或?qū)Ω斡袚p害的藥物如紅霉素、林可霉素等，主要經(jīng)腎排泄對腎有損害的藥物如氨基苷類、萬古霉素、兩性霉素等，均必須減量慎用或避免使用，以免消除減慢，血藥濃度偏高，半衰期延長，導(dǎo)致藥物蓄積中毒。臨床藥師根據(jù)《原則》規(guī)定，有針對性地加強監(jiān)測，有個體差異的患者，如肝功能不全使用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉等，由干預(yù)前11.54%下降至1.44%，未根據(jù)肌酐清除率使用頭孢美唑者由干預(yù)前18.46%下降至5.76%。干預(yù)后抗菌藥物不合理使用由干預(yù)前38.5%下降至7.48%，有顯著的改善。臨床藥師的干預(yù)采納率為82.74%。臨床藥師必須加強相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)師對干預(yù)的采納率。

表2　抗菌藥物DDDs排序和DUI情況

4　討論

臨床藥師通過對本院2013年7月至2015年3月ICU患者抗菌藥物使用的監(jiān)測干預(yù)，使得干預(yù)后組各項指標的合理性有所改善，說明臨床藥師參與ICU患者抗菌藥物個體化給藥方案的制訂有效可行。

表3　抗菌藥物不合理用藥類型統(tǒng)計

表4　干預(yù)前后各類抗菌藥物使用情況

4.1找準切入點，提高干預(yù)采納率

由表3可以看出，臨床醫(yī)師對臨床藥師用藥形式干預(yù)的采納率是不同的。臨床藥師要根據(jù)《原則》、《特殊使用類抗菌藥物的用藥注意事項》、藥品說明書等工具書找準切入點，有根據(jù)地向醫(yī)師提出不合理用藥的原因。目前臨床抗菌藥物的使用已由經(jīng)驗用藥、習(xí)慣用藥、群體模式化用藥逐步過渡到病原學(xué)、個體化治療階段，依據(jù)病原學(xué)及抗菌譜合理選藥等均需要臨床藥師的參與［5］。臨床藥師在工作中除應(yīng)具備系統(tǒng)的藥學(xué)知識如藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥劑學(xué)等外，還必須具備一定的臨床知識與相關(guān)專業(yè)方面知識，要加強在診斷學(xué)、病理學(xué)、病原微生物學(xué)等方面的學(xué)習(xí)提高，才能在臨床藥學(xué)工作中及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

表5　干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)合使用情況

4.2對抗菌藥物品種、劑量、適應(yīng)證選擇的影響

《原則》規(guī)定根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。本院ICU抗菌藥物的選擇在干預(yù)前比較混亂、公式化，沒有針對性，少數(shù)抗菌藥物集中使用比較嚴重，如頭孢美唑鈉（表2）。干預(yù)后以限制使用類、特殊使用類為主（表2），這與臨床藥師加強監(jiān)測，及時提醒入住ICU 24小時內(nèi)送檢培養(yǎng)樣本做藥敏試驗有關(guān)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，有針對性、有依據(jù)地及時更改抗菌藥物品種（表3）。頭孢美唑鈉干預(yù)后DDDs明顯減少，避免了過于集中使用的情況。據(jù)本院預(yù)防感染科對ICU細菌耐藥狀況的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的耐藥性分別達到52.69%和53.21%，據(jù)此，臨床藥師及時向醫(yī)師提出建議，干預(yù)后該藥的使用率有所減少（表2、表4）?！对瓌t》規(guī)定治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，劑量宜稍大；而單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)干預(yù)前有些患者都是公式化地使用同一劑量抗菌藥，1天靜脈給藥1次，如頭孢美唑鈉、頭孢呋辛等。而頭孢美唑鈉為時間依賴性抗菌藥物，治療重癥感染時用量為150 mg/（kg·d），宜分2～4次靜脈給藥［6］。臨床藥師的及時提醒，可避免類似現(xiàn)象的再次發(fā)生。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)干預(yù)前尿毒癥等患者在使用時間依賴性的抗菌藥物（如頭孢西?。┐嬖?天靜脈只給藥1次的情況。頭孢西丁靜脈給藥的半衰期為64.8 min，血液透析可清除85%的給藥劑量，因此向醫(yī)師提出干預(yù)，建議中、重度感染每4 h 1 g或每6～8 h 2 g，總量6～8 g/天，透析后靜脈給藥［6］。

4.3對聯(lián)合用藥和提高合理用藥的影響

監(jiān)測干預(yù)前后的抗菌藥物給藥方式都以靜脈給藥、二聯(lián)用藥為主，符合《原則》中聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合的規(guī)定，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。依據(jù)《原則》，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少；宜選擇具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)用。但在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）抗感染治療中發(fā)現(xiàn)有3例患者使用頭孢硫脒和依替米星聯(lián)用的情況。這種聯(lián)用是不合理的，建議避免聯(lián)用。COPD診斷指南［7］中，輕度及中度COPD急性加重的可能病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，因此經(jīng)驗選擇抗菌藥物應(yīng)考慮要覆蓋常見的致病菌。依替米星對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等敏感，但對社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，同時依替米星在使用過程中易引起耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)，慎用于老年人［8］。本院ICU抗感染治療以二聯(lián)用藥為主，但干預(yù)前三聯(lián)、四聯(lián)、五聯(lián)用藥存在多例（表5），這種聯(lián)用不但是過度用藥，增加藥物不良反應(yīng)，還易引起二重感染及導(dǎo)致細菌耐藥性的產(chǎn)生［9］。監(jiān)測干預(yù)后，二聯(lián)用藥由干預(yù)前46.15%提高至61.90%，三聯(lián)用藥由干預(yù)前16.08%下降至10.20%，四聯(lián)用藥由干預(yù)前7.69%下降至2.04%，三聯(lián)、四聯(lián)用藥明顯減少，杜絕五聯(lián)用藥情況。由于ICU的特殊性，患者常轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，各病房選用抗菌藥物有一定的習(xí)慣性和傾向性，客觀上造成醫(yī)師頻繁更換抗菌藥物品種，通過要求入住ICU24 h內(nèi)送檢培養(yǎng)樣本等行政手段的干預(yù)，這種情況有所改善。

5　結(jié)語

臨床藥師應(yīng)積極探索適合縣級醫(yī)院發(fā)展水平的臨床藥學(xué)工作模式，以ICU患者抗菌藥物的合理使用為切入點，根據(jù)患者的個體差異，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化的抗菌藥物給藥方案，促進合理用藥。

［1］宋幼林，李晉華，嚴榮榮.重癥醫(yī)學(xué)科感染細菌的種類及耐藥性監(jiān)測［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：64-65.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號，2004-08-19.

［3］衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，2009-03-23.

［4］鄒豪，鄒元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用［J］.中國藥房，1996，7（5）：215.

［4］鐘永基，鐘小玲.某二甲綜合醫(yī)院中藥注射劑用藥情況分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（6）：81-83.

［5］石禹.臨床藥師參與ICU重癥感染患者藥學(xué)服務(wù)的實踐和體會［J］.中國藥房，2012，23（26）：2494.

［6］安友仲.ICU中抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.臨床藥物治療雜志，2006，4（5）：23-25.

［6］四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床臨床信息參考［M］.重慶：重慶出版社，2008.

［7］衛(wèi)生部.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范［S］.衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號，2011-08-12.

［8］李啟軍.臨床藥師參與重癥醫(yī)學(xué)科抗感染藥物治療概述［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（3）：4-5.

［7］章小敏，葉愛菊，章丹洋.重癥監(jiān)護病房抗菌藥物應(yīng)用與細菌耐藥性關(guān)系的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（11）：1291-1293.

［9］袁曉斌，劉志琴，程燕子.藥學(xué)服務(wù)結(jié)合抗菌藥物專項整治對ICU患者抗菌藥物合理使用的影響［J］.今日藥學(xué)，2012，22（4）：226-231.

Monitoring of Rational Clinical Application of Antibiotics in Patients in ICU

Zhong Yongji，Liu Weihao，Xiao Yingxia
（Xingning People’s Hospital，Guangdong Xingning 514500，China）

Objective：To strengthen the application and management of antibiotics in intensive care unit（ICU），and explore the effective route of clinical pharmacist to participate in the rational clinical application of antibiotics.Methods：The medical records of 143 patients in ICU of our hospital from April 2012 to March 2013 were selected and investigated by a cycle of“discovery of problems by monitoring-intervention-training-planning”，using those of 147 patients in ICU from July 2013 to March 2015 as control，to compare the rationality of clinical application of antibiotics before and after investigation.Results：The irrational application rate of antibiotics in patients in ICU of our hospital decreased from 38.5%to 7.48%after investigation.However，the percentage of application of drugs with DUIs of not more than 1 and DDDs ranking top 15 increased from 33.33%to 60%.The DDDs of cefmetazole decreased significantly from 2 274 to 1 157.In most cases，two antibiotics were used in combination，the combination rates before and after investigation were46.15%and 61.90%respectively.The adoption rate of intervention was 82.74%.Conclusion：The rationality of application of antibiotics in patients in ICU was improved，indicating the feasibility of clinical pharmacists to participate in drawing up the individualized dosage regimen of patients in ICU to improving the level of rational drug use.

ICU；Antibiotics；Clinical Pharmacist；Monitoring；Intervention；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.12.002

2015-08-04）

2013年度梅州市科技計劃項目醫(yī)研、科教類（第一批）（2013B73）

鐘永基，男，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)方面的研究。通訊作者E-mail：zyj19731104@163.com