Hurler綜合征合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

劉慧 林有坤 曹存巍 溫斯健

·研究報(bào)道·

Hurler綜合征合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

劉慧 林有坤 曹存巍 溫斯健

患兒男，5歲，壯族。出生時(shí)皮膚及生長(zhǎng)發(fā)育正常。自1歲后逐漸出現(xiàn)奇特面容，體格發(fā)育遲緩，四肢攣縮、關(guān)節(jié)畸形，智力、語(yǔ)言發(fā)育障礙。4歲后逐漸出現(xiàn)顏面部蝶形紅斑，全身多處紅斑伴口腔潰瘍。根據(jù)患兒典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為Hurler綜合征合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。入院后予潑尼松等治療3個(gè)月后，面部及軀干、四肢紅斑明顯消退，口唇痂皮脫落、糜爛愈合，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但體格、智力、言語(yǔ)發(fā)育落后狀況無(wú)改善。黏多糖代謝障礙不僅可致黏多糖病，也可引發(fā)自身免疫障礙。

黏多糖累積?、裥?；紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；兒童；壯族；病例報(bào)告

體檢：發(fā)育落后，智力評(píng)測(cè)：小兒社會(huì)適應(yīng)能力測(cè)試結(jié)果為7分（中度不適應(yīng)）；韋氏幼兒智力量表測(cè)驗(yàn)報(bào)告：言語(yǔ)量表IQ為37，操作量表IQ為40，總IQ為34。淺表淋巴結(jié)未及腫大；體型矮胖，面容丑陋，角膜無(wú)混濁，鼻梁扁平，鼻孔大，唇厚外翻，舌粗大；頸短，甲狀腺不大；胸扁平，肋緣外翻，心肺正常，腹膨隆，腹圍68 cm，見(jiàn)臍疝，肝大右肋下4 cm、劍突下3 cm；脾肋下未觸及；雙手掌粗短，手指呈爪型不能伸直，雙側(cè)指和趾短、粗。皮膚科檢查：皮膚增厚，顏面部見(jiàn)以鼻梁為中心對(duì)稱分布的蝶形紅斑，上覆少許白色粘著性鱗屑（圖1）；額、眉弓、雙耳廓、頸、雙上肢、軀干部見(jiàn)泛發(fā)、對(duì)稱分布不規(guī)則暗紫紅色斑，部分皮損中央萎縮，色素減退（圖2，3）?？诖矫訝€、結(jié)血痂（圖1），口腔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)直徑2～4 mm的淺潰瘍。無(wú)甲周紅斑。四肢肌肉無(wú)壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.40×109/L，紅細(xì)胞3.91×1012/L，血紅蛋白 116 g/L，血小板378×109/L，淋巴細(xì)胞 1.47×109/L。24 h尿蛋白257.1 mg/24 h，尿甲苯胺藍(lán)斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶74 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶63 U/L。血細(xì)胞沉降率 32 mm/1 h，C3 0.82 g/L，C4 0.07 g/L?？购丝贵w（ANA）均質(zhì)型 1∶1 000（+）；抗雙鏈 DNA 1 ∶40（+）；抗 Sm（+），抗 Sm/RNP-IgG 弱陽(yáng)性，抗SSA（+），抗核小體抗體弱陽(yáng)性，Ro52（+），抗核糖體蛋白抗體（+）。心電圖顯示：竇性心律和Sv1>2.0 mV。B超：肝右上界第5肋間，肋下探及4.2 cm，形態(tài)尚正常，表面尚平，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)密集聲像，余腹腔臟器未見(jiàn)異常。四肢X線：左側(cè)腕骨見(jiàn)4個(gè)，部分骨質(zhì)發(fā)育?。蛔髠?cè)掌指骨短、粗，掌骨近端變窄，遠(yuǎn)端干骺端杯狀變形；左側(cè)指骨短而膨大呈爪型彎曲，近端增寬，遠(yuǎn)端變小呈“彈頭狀”；左橈骨骨骺發(fā)育小，尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端發(fā)育畸形，尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，相互傾斜呈“V”字形；雙側(cè)髖臼寬、淺，髂骨角增大，雙側(cè)髂骨體變窄；腰椎各椎體上下緣呈雙凸鏡表現(xiàn)，胸12～腰3椎體前緣呈鳥(niǎo)嘴樣改變；兩側(cè)肋骨內(nèi)細(xì)外粗，呈“飄帶狀”表現(xiàn)，符合黏多糖?、裥偷谋憩F(xiàn)。頭顱CT示大腦發(fā)育不全并左側(cè)硬膜下積液。診斷：Hurler綜合征合并SLE。

治療經(jīng)過(guò)：入院后為控制SLE病情，給予潑尼松20 mg/d（相當(dāng)于約1 mg/kg），復(fù)方甘草酸苷（美能）20 ml/d；沙利度胺75 mg/d迅速控制血管炎癥狀，治療2周皮損明顯改善之后，改用羥氯喹0.2/d維持；并予阿拓莫蘭護(hù)肝降肝酶、輔以營(yíng)養(yǎng)支持和創(chuàng)面處理等對(duì)癥、支持治療。治療3個(gè)月后，患兒面部及軀干、四肢紅斑明顯減退，呈現(xiàn)色素沉著和色素減退改變，口唇痂皮脫落、糜爛面基本愈合。復(fù)查各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)：血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白 、C3均正常，C4 0.11 g/L，血細(xì)胞沉降率36 mm/1 h，ANA 1 ∶320（均質(zhì)型），抗雙鏈 DNA 陰性，其余生化檢查均正常。但患兒身體、智力、言語(yǔ)發(fā)育落后情況無(wú)明顯改善。

2 討論

黏多糖是結(jié)締組織的主要成分之一，黏多糖病是由于降解酸性黏多糖的溶酶體酶類的編碼基因突變所導(dǎo)致的一種遺傳性、漸進(jìn)性疾病。其發(fā)病以骨骼病變?yōu)橹?，還可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及肝、脾、關(guān)節(jié)、肌腱、皮膚等。黏多糖病的臨床表現(xiàn)主要包括：智力障礙、面容丑陋、肢體畸型、視力和聽(tīng)力障礙或耳聾，以及心臟和肺部損害。各型均可有皮膚受累，可出現(xiàn)水腫、增厚、粗糙，有些還可有丘疹、結(jié)節(jié)和多毛等。目前認(rèn)為是由于酸性黏多糖代謝障礙，過(guò)多沉積于膠原纖維所致，各型黏多糖病的確診可通過(guò)測(cè)定皮膚成纖維細(xì)胞特異酶的活性明確。X線檢查常有特異表現(xiàn)［2］，頭顱 CT 可表現(xiàn)為［3］腦積水與腦萎縮、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊狀及線狀低密度或異常信號(hào)影像、腦膜增厚、顱骨發(fā)育不良等。

SLE好發(fā)于育齡期女性，<5歲的SLE患兒少見(jiàn)［4］，男性患兒更為少見(jiàn)。SLE患兒常起病急驟，與成人相比，病情更嚴(yán)重、各臟器損害的概率更高、發(fā)病過(guò)程更兇險(xiǎn)，預(yù)后較差［5］。臨床常有高熱、關(guān)節(jié)痛、指端血管炎表現(xiàn)等，皮疹出現(xiàn)晚且不典型，表現(xiàn)為多形性和多變性，典型的蝶形紅斑和盤狀紅斑少見(jiàn)，較易誤診。ANA、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性率高于成人。有報(bào)道認(rèn)為，幾乎所有SLE患兒都有一定程度的腎臟損害，可以從亞型受累直到腎功能衰竭［6-7］。

圖1 患兒頭大，前額突出，鼻梁扁平，雙耳位置稍下移，唇厚外翻，頸短，面部見(jiàn)蝶形紅斑，口唇糜爛結(jié)痂

圖2 腹膨隆，見(jiàn)臍疝，軀干、四肢見(jiàn)血管炎性紅斑

圖3 手掌粗短，手指呈爪型不能伸直，可見(jiàn)紅斑，部分中央萎縮

兒童Hurler綜合征合并SLE少見(jiàn)。1988年，Zimmermann等［8］報(bào)道1例黏多糖?、蛐秃喜LE的30歲男性患者，因進(jìn)行性主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致死亡，尸解提示，過(guò)多的黏多糖沉積引起纖維鈣化使得心臟瓣膜增厚、變形、狹窄，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。Russell等［9］報(bào)道1例3歲的印度籍男患兒同時(shí)合并有黏多糖病Ⅱ型和SLE，該患兒自嬰兒期起即出現(xiàn)腹脹及皮疹，如皮膚增厚、紫癜、風(fēng)團(tuán)和軀干丘疹鱗屑，之后又發(fā)展至關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的腎臟損害。Edward等［10］發(fā)現(xiàn)，黏多糖代謝異?？蓪?dǎo)致各型黏多糖病和許多結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎和SLE等。Simonaro等［11］的研究也提出，黏多糖代謝沉積引起的關(guān)節(jié)炎，有可能提示黏多糖代謝障礙與結(jié)締組織病的發(fā)生發(fā)展存在一定相關(guān)性。黏多糖代謝障礙不僅可致黏多糖病，也可能引發(fā)自身免疫障礙，雖然黏多糖病和SLE在病理基礎(chǔ)上具有某種程度上的相似性，但兩者間確切的相互關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究。

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第六屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議通知

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心主辦的第六屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議定于2015年11月27-29日在安徽合肥召開(kāi)。本次會(huì)議由感染、呼吸、血液、皮膚、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科權(quán)威專家共同組織發(fā)起，旨在為深部真菌研究人員提供一個(gè)溝通和交流平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作與交流。屆時(shí)將由翁心華、劉又寧、黃曉軍、邱海波、李若瑜教授，組織各相關(guān)學(xué)科專家就真菌感染的最新研究、臨床診斷和治療、院內(nèi)感染的控制與流行病學(xué)等多個(gè)方面進(jìn)行廣泛的交流。會(huì)議涉及面廣，內(nèi)容豐富。歡迎從事真菌感染相關(guān)研究的學(xué)者踴躍投稿、報(bào)名參會(huì)。參會(huì)代表可授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目Ⅰ類學(xué)分10分。

會(huì)議有關(guān)事宜：會(huì)議時(shí)間為2015年11月27－29日。地點(diǎn)：安徽合肥豐大國(guó)際大酒店（安徽合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)繁華大道10555號(hào)）。會(huì)務(wù)費(fèi)：900元/人，學(xué)生可憑證件享受600元/人的優(yōu)惠。會(huì)務(wù)費(fèi)包含會(huì)議費(fèi)、資料費(fèi)、餐費(fèi)；住宿費(fèi)和交通費(fèi)自理。住宿標(biāo)準(zhǔn)：雙人豪華標(biāo)準(zhǔn)間320元/間/晚，豪華單人間320元/間/晚，行政單人間420元/間/晚。

即日起可通過(guò)信函、傳真、電子郵件、電話以及微信公眾號(hào)報(bào)名的方式聯(lián)系報(bào)名，未提前報(bào)名代表不享受酒店住房的會(huì)議優(yōu)惠價(jià)。報(bào)名截止時(shí)間：2015年11月10日。地址：北京朝陽(yáng)區(qū)工體東路8號(hào)康堡花園A2座801室（100020）；電話/傳真：010－65041809/65005315，聯(lián)系人：李祥 （13811495603）、馬立英（13522393367）；投稿郵箱：sbzj2015@163.com 官方微信號(hào)：fungalinfection。

Hurler syndrome complicated by systemic lupus erythematosus:a case report

Liu Hui,Lin Youkun,Cao Cunwei,Wen Sijian.
First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Lin Youkun,Email:linyoukun7@aliyun.com

A 5-year-old boy of Zhuang nationality,whose skin,growth and development were normal at birth,had gradually developed peculiar facial appearance,physical retardation,contracture of the extremities,joint deformity,developmental intelligence and language impairment since the age of 1 year.After 4 years of age,butterfly erythema gradually developed on the face,and erythema appeared at multiple body sites with oral ulcer.According to the typical clinical manifestations and laboratory examination results,the boy was diagnosed with Hurler syndrome complicated by systemic lupus erythematosus.After the treatment with prednisone for 3 months in hospital,erythema on the face,trunk and extremities obviously faded,crusts on the oral lips shed,erosions healed,and biochemical parameters were restored,but no improvement was seen in physical retardation or developmental intelligence and language impairment.It is suggested that the impairment of mucopolysaccharide metabolism can not only cause mucopolysaccharidosis,but also result in autoimmune disorders.

Mucopolysaccharidosis I； Lupus erythematosus,systemic； Child； Zhuang nationality； Case reports

Hurler綜合征（Hurler syndrome，HS）是黏多糖?、裥椭凶顕?yán)重的類型，由于α-L-艾杜糖醛酸苷酶（IDUA）的缺乏，導(dǎo)致硫酸皮膚素和硫酸乙酰肝素兩種糖胺多糖在組織細(xì)胞溶酶體中沉積。HS是一種進(jìn)行性多器官受累的遺傳代謝性疾病，常導(dǎo)致進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累以及患兒的早期死亡［1］。黏多糖病和男童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）均為臨床少見(jiàn)疾病，現(xiàn)將我科診治的1例報(bào)道如下。

1 病歷資料

患兒男，5歲，壯族。出生時(shí)至1歲皮膚及生長(zhǎng)發(fā)育正常。自1歲后逐漸出現(xiàn)奇特面容，生長(zhǎng)發(fā)育落后于一般同齡兒，四肢攣縮、關(guān)節(jié)畸形，坐立不穩(wěn)，走路易摔倒，智力、語(yǔ)言以及體格發(fā)育遲緩。4歲開(kāi)始無(wú)誘因下顏面部漸出現(xiàn)蝶形紅斑，伴瘙癢，日曬加重。后于耳廓、雙上肢、軀干部漸出現(xiàn)不規(guī)則紅斑和盤狀紅斑，伴有口唇糜爛、結(jié)痂及口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍。無(wú)脫發(fā)、咳嗽、咳痰、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉及雙下肢腫脹，遂來(lái)我院就診。既往史無(wú)特殊。系足月順產(chǎn)第一胎。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，孕期亦無(wú)服藥及疾病史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.003

530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

林有坤，Email:linyoukun7@aliyun.com

本文主要縮寫：HS：Hurler綜合征，IDUA：α-L-艾杜糖醛酸苷酶，MPS：黏多糖病

2015-01-13）