品管圈在降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏率中的應用

鄧 琴，易 敏，黃國會，張 月，劉 為，陳文均（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院三腺外科，重慶400010）

品管圈（QCC）是由工作性質(zhì)相同、相近或互補的自發(fā)形成的由通常7～12人組成的質(zhì)量控制小團體，充分發(fā)揮團隊內(nèi)人員積極性與創(chuàng)造性，按照一定的活動程序，以解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所提出重要問題及課題[1]。這種組織形式可充分調(diào)動團隊內(nèi)人員為提高工作質(zhì)量主動參與管理，是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的有效管理模式及先進管理理念[2]。PICC是用于化療、強化抗生素治療及外周靜脈營養(yǎng)支持治療等靜脈入路，留置時間長，常替代深靜脈置管。此項技術(shù)操作簡捷，安全性高，可保證了腫瘤化療患者血管的安全[3]。運用QCC活動可顯著減少PICC相關(guān)并發(fā)癥如減少靜脈炎、堵管率等發(fā)生，提高PICC維護合格率，減少患者候診時間，提高患者自護意識[4-7]。但是PICC置管后，需敷貼固定置管，而后者容易造成置管敷貼部位皮膚過敏，大大增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用，同時也增加了護士的工作量。QCC活動能否減少PICC相關(guān)的敷貼部位過敏，鮮見報道。為此，本科針對上述問題開展了QCC活動，以期降低PICC置管后敷貼部位皮膚過敏，改善護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月1日至6月30日在某三級甲等醫(yī)院行PICC導管維護的腫瘤患者581例。納入標準：年齡大于或等于18周歲，患者發(fā)生的皮膚過敏僅與PICC裝置及相關(guān)維護材料有關(guān)。排除標準：非PICC相關(guān)全身皮膚過敏反應；其他原因致皮膚破潰、滲液；明確診斷皮膚疾病患者。實施QCC活動前（2014年1月1日至3月15日）共收集PICC帶管出院患者301例，QCC活動后（2014年3月16日至 6月 30日）共收集280例。查閱患者病歷資料，記錄患者基本資料，兩組患者在年齡、性別、罹患疾病譜以及PICC入路方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 QCC前后患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 QCC活動具體實施如下。

1.2.1.1 目標設定 成立由護理骨干參與包括圈長及圈員共9名的QCC小組，確立活動主題。QCC小組集體討論制訂與主題相關(guān)的PICC置管后換藥維護流程圖，再依據(jù)“5W1H”原則，從患者因素、醫(yī)護因素、物品因素方面制訂“PICC置管患者敷貼部位皮膚過敏率查檢表”，進行現(xiàn)況調(diào)查，設定QCC活動目標。

1.2.1.2 對策制訂 通過圈員的頭腦風暴法，從人、方法、環(huán)境以及物品4個方面進行分析，對查找出的可能原因進行圈選找出要因。最后根據(jù)2014年3月16日至2014年6月30日所收集的PICC置管術(shù)后發(fā)生敷貼部位皮膚過敏數(shù)據(jù)，進行真因驗證。按可行性、圈能力、經(jīng)濟性評價各對策，擬訂7個對策實施。

1.2.1.3 對策實施 遵循PDCA工作程序，進行對策實施與效果核查，若效果不佳，及時反饋。在院期間加強監(jiān)管；開展形式多樣的健康教育；帶管出院的患者電話回訪，更換敷料，建立PICC置管患者換藥流程圖，及時做好患者的心理護理，指導活動飲食。

1.2.1.4 督促檢查 加強和完善圈員，分項目負責人，圈長檢查制度。圈員每天自評PICC置管患者敷貼部位皮膚情況，分項目負責人每周檢查1次，圈長不定期抽查。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，在圈會上分析原因，進一步完善對策。

1.2.1.5 及時處理 對檢查出來的各種問題進行處理，正確地加以肯定，并總結(jié)，制訂標準。對效果還不顯著，或者效果還不符合要求的一些措施，以及未能解決的質(zhì)量問題，以進入下一個循環(huán)中去。

1.2.2 敷貼部位過敏標準 敷貼部位出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、潮濕、水泡、糜爛等，由主管醫(yī)師確定，部分疑難患者經(jīng)皮膚科轉(zhuǎn)科醫(yī)生會診確定，明確醫(yī)療文書記錄。

1.2.3 QCC能力評價 使用評分法（優(yōu)1分，非優(yōu)0分），對QCC成員從QCC品管手法、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心等6個維度進行評價并繪制雷達圖。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 QCC活動前后皮膚過敏情況比較 實施QCC活動前，301例患者中敷貼部位皮膚過敏38例（12.6%），實施QCC活動后，280例患者中敷貼部位皮膚過敏12例（4.3%），QCC活動前后過敏率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.825，P＜0.01）。

2.2 品管圈活動前后過敏原因分析 QCC活動前后患者PICC敷貼部位過敏可能影響因素。運用“PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過敏率查檢表”，收集QCC活動前后發(fā)生過敏反應分別是38、12例。運用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，過敏因素最常見因素：患者因素包括3 M敷貼過敏、護士對防范皮膚過敏意識欠缺，出院后不按時回院換藥，消毒劑聚維酮碘過敏，體質(zhì)肥胖。見圖1。

圖1 PICC患者皮膚過敏原因柏拉圖

2.3 團隊能力提升 團隊能力利用雷達圖分析法進行分析，QCC活動前后小組成員從QCC品管手法、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心等方面均有不同程度提升，且QCC品管手法及溝通協(xié)調(diào)方面提升較快，見圖2。

圖2 QCC能力評價雷達圖

3 討 論

皮膚過敏反應是皮膚損傷的一種表現(xiàn)，嚴重時可引起皮膚破潰、滲液而影響導管留置時間，導致導管拔除，增加患者經(jīng)濟負擔和痛苦。加強護理干預措施，及時發(fā)現(xiàn)，早期處理，有效延長PICC導管的使用壽命，減少拔管概率，讓化療患者得以順利完成化療流程，減輕患者痛苦，提高PICC患者的生活質(zhì)量。QCC活動是提高護理質(zhì)量的有效管理措施，本研究旨在探討QCC活動以減少PICC敷貼部位皮膚過敏可能。

本研究中QCC活動可降低PICC置管患者敷貼部位皮膚過敏率，將QCC活動前過敏率12.6%降至4.3%。本研究及既往研究均表明，QCC活動是解決PICC相關(guān)并發(fā)癥的有效管理措施[8-9]。這可能歸因于讓基層專業(yè)員工對于組織的改善擁有更多的參與權(quán)及自主權(quán)，在提高基層員工自主改善意識方面具有潛移默化的作用。通過QCC活動，讓圈成員各司其職，提高成員問題意識、充分發(fā)揮其特長。另外本研究中采用有效措施如發(fā)放PICC維護手冊、加強健康宣教、電話回訪、加強帶管出院的患者監(jiān)管并加強班班交接等護理管理細節(jié)落實，增加患者依從性，徐靜等[10]研究也支持了這一觀點。

QCC活動的理念就是讓護理管理從“物”到“人”管理根本轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動護士的積極性，挖掘其潛力，主動參與護理質(zhì)量管理，提高質(zhì)量意識。本研究通過對QCC活動前后對比，并利用雷達圖分析法對團隊能力進行分析，顯示綜合能力從潛在發(fā)展型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合發(fā)展型，這表明這種管理能調(diào)動團隊個人的積極性主動性，提升個人能力及團隊整體實力。急診科護士QCC活動可以提高護士工作滿意度及工作能力[11]，也支持了本研究結(jié)果。醫(yī)療領(lǐng)域其他科室表明QCC可使護理流程進一步優(yōu)化，工作效率得以提高[3，12]。另外降低護理管理成本，提高效率是一種有效管理模式[2]。

總之，通過QCC活動，可以減少PICC導致敷貼部位過敏反應，進一步明確導致過敏的危險因素，同時提高團隊的整體實力。這管理模式是進行護理品質(zhì)管理的一種科學有效方法，是實現(xiàn)降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究開展時間較短，收集相關(guān)數(shù)據(jù)較少，未對相關(guān)數(shù)據(jù)進行多因素相關(guān)分析，但目前結(jié)果初步明確這是一種較好的護理管理模式，有利于提高護理質(zhì)量，有待更為精細嚴謹設計，擴大樣本量，為臨床護理決策提供更有力證據(jù)，以便更大范圍推廣使用。

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