微創(chuàng)穿刺術與去骨瓣減壓術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效及并發(fā)癥對比分析

楊永紅，賀學龍（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402160）

據(jù)國內(nèi)文獻報道，目前高血壓腦出血是我國中老年人常見病，嚴重影響人們的身體健康，約占全部腦出血患者的60%～80%，高血壓腦出血最常見的出血部位在基底節(jié)區(qū)，約占70%[1]。高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點，目前國內(nèi)許多醫(yī)院開展了操作簡便的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術，特別在許多基層醫(yī)院開展較多。該技術創(chuàng)傷小，并發(fā)病少，病死率較常規(guī)開顱術明顯降低，而去骨瓣減壓術創(chuàng)傷大，手術本身對患者是一個嚴重損傷，因此，采用何種手術方式治療高血壓腦出血目前仍然是臨床醫(yī)生研究的熱點問題。本研究對2011年10月至2013年10月在本院分別應用微創(chuàng)穿刺術與去骨瓣減壓術治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效及并發(fā)癥進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例基底節(jié)區(qū)腦出血患者均有高血壓史，將其隨機分為微創(chuàng)穿刺術組和去骨瓣減壓術組，各60例。微創(chuàng)穿刺術組中男45例，女15例；年齡40～90 歲，平均（60.50±4.38）歲；入院時有意識障礙 45 例，偏癱60例，失語20例，頭痛35例，惡心、嘔吐40例；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 mL。去骨瓣減壓術組中男 40 例，女 20 例；年齡 41～78 歲，平均（59.80±3.24）歲；入院時有意識障礙46例，偏癱60例，失語23例，頭痛40例，惡心、嘔吐35例；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 mL。兩組患者在性別、年齡、出血部位和出血量方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）患者為第1次腦出血，或既往有腦卒中病史，無后遺癥；（2）患者既往無嚴重心、肺、腎等重要臟器病變，生命體征穩(wěn)定，一般情況可，能耐受全身麻醉手術；（3）出血后血腫主要部位在基底節(jié)區(qū)；（4）出血量在 30～60 mL，無中線結構移位，無腦疝；（5）患者家屬同意手術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 微創(chuàng)穿刺術組 根據(jù)CT下定位選好穿刺點后，局部麻醉下使用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，帶上限位器，在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜后，取下限位器，再用塑料棒先進入穿刺針內(nèi)建立通道，然后將穿刺針緩慢推進血腫腔，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，一般首次抽吸血腫量的1/3或1/2，然后注入尿激酶等復合液化劑，4 h后開放引流，術后復查頭顱CT，了解剩余血腫量及穿刺針的位置，治療3 d后再復查頭顱CT，血腫清除90%以上可以拔出穿刺針，所有患者穿刺時間為入院后1～24 h進行。

1.2.1.2 去骨瓣減壓術組 采用全身麻醉后取患側擴大翼點入路，大小為8 cm×10 cm～10 cm×12 cm骨瓣，腦組織切開于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處，或牽開腦組織經(jīng)側裂剪開蛛網(wǎng)膜經(jīng)島葉至血腫腔，血腫清除在顯微鏡下進行，留置引流管于血腫腔。

1.2.2 觀察指標 記錄比較兩組住院時間、療效和并發(fā)癥（再出血、繼發(fā)性癲癇、肺部感染、腎衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂等）發(fā)生情況。

1.2.3 療效判斷標準

1.2.3.1 神經(jīng)功能缺失 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價患者神經(jīng)功能缺失情況。（1）基本痊愈：評分減少91%～100%；（2）顯著改善：評分減少46%～90%；（3）改善：評分減少 18%～45%；（4）無變化：評分減少或增加17%；（5）惡化：評分增加18%以上?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3.2 日常生活能力（ADL）治療3個月時患者ADL用Barthel指數(shù)評價。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者平均住院時間比較 微創(chuàng)穿刺術組患者的平均住院時間[（18.35±4.25）d]短于去骨瓣減壓術組[（21.35±5.24）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.36，P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較

2.2.1 兩組患者NIHSS評分比較 與術前比較，兩組患者術后NIHSS評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組患者術前、術后NIHSS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術前、術后NIHSS評分比較（±s，分）

組別微創(chuàng)穿刺術組去骨瓣減壓術組n 術前 術后 t P 60 60 38.32±9.10 37.65±10.21 15.21±7.35 25.38±8.26 3.42 2.85＜0.01＜0.01

2.2.2 兩組患者術后療效比較 微創(chuàng)穿刺術組總有效率高于去骨瓣減壓術組，病死率低于去骨瓣減壓術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術后療效比較

2.2.3 兩組患者ADL比較 治療3個月時ADL達自理水平良好狀態(tài)（95～100分）的患者，微創(chuàng)穿刺術組有17 例，占 28.3%；去骨瓣減壓術組有 8 例，占 13.3%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)穿刺術組患者再出血發(fā)生率、繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于去骨瓣減壓術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者肺部感染、腎衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見病、多發(fā)病之一，選用不同的手術方式可有不同的效果，傳統(tǒng)手術治療多需在全身麻醉下進行，且開顱手術時間長，清除血腫過程中又增加了腦損傷，導致手術后患者生活質(zhì)量不高。為此，近年來國內(nèi)外開展了各種穿刺法治療高血壓腦出血的研究。YL-1型血腫粉碎穿刺針體積小，只需把直徑3 mm的針微創(chuàng)性地進入血腫部位，腦損傷輕微。高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術目前已是一項較為成熟的技術，其創(chuàng)口小，在局部麻醉下可完成，操作簡單，時間短，熟練者在30min內(nèi)就完成，術后患者腦組織損傷輕，有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，具有對全身其他臟器無明顯影響，病死率、再出血及其他并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。

高血壓腦出血的發(fā)病率、病死率、致殘率均高，其引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括血腫的占位效應使腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，是影響患者預后的主要原因之一[2]。傳統(tǒng)開顱手術對于老年人不易接受，高血壓腦出血大多數(shù)為老年人，且有心、肺、腎等器官功能衰竭。開顱術創(chuàng)傷大，需全身麻醉下進行，容易發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染及繼發(fā)性癲癇等，而微創(chuàng)穿刺術較傳統(tǒng)開顱術創(chuàng)傷小，腦組織損傷輕微，再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生率減少，病死率下降。本研究結果顯示，微創(chuàng)穿刺術組患者病死5例，病死率為8.3%；去骨瓣減壓術組病死13例，病死率為21.7%。采用微創(chuàng)技術治療腦出血因手術創(chuàng)傷小、操作時間短，操作簡便、易行，手術適應證范圍廣，醫(yī)療資源消耗少，治療費用低且療效確切，更易被廣大患者及家屬接受，而得到廣泛應用。

微創(chuàng)穿刺術及去骨瓣減壓術后主要并發(fā)癥有以下幾種，而這些并發(fā)癥正是導致高血壓腦出血患者死亡的原因。（1）再出血：腦出血患者手術后極少數(shù)患者術后發(fā)生大出血，產(chǎn)生腦疝者可致中樞性衰竭，因再出血易發(fā)生腦疝死亡，本組去骨瓣減壓術組患者再出血發(fā)生率為26.7%，較微創(chuàng)穿刺術（11.7%）更容易發(fā)生術后再出血，這嚴重影響患者臨床愈合，特別是大出血可發(fā)生死亡，故臨床醫(yī)生手術后密切觀察再出血情況，及時處理。其再出血常見原因有：①腦血管發(fā)生血管淀粉樣變，是腦葉反復出血的常見病因，這種病變患者術后容易反復出血，故手術時應警惕。②術者宜控制首次引出血腫量，若血腫清除速度過多、過快，容易發(fā)生再出血。微創(chuàng)術中抽吸動作要輕柔、緩慢、負壓不可過大，首次抽吸量不宜過多，血腫周圍腦組織快速復位導致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂血管血栓不牢，去骨瓣減壓術首次清除血腫量多，術者應密切觀察并徹底止血。③手術時機的選擇。手術時間過早，容易發(fā)生術后再出血。腦出血手術一般認為可分為3個階段，超早期是在發(fā)病后6 h內(nèi)手術，早期是在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術，延遲手術則是指在發(fā)病后1～3 d手術，超早期小于或等于6 h持續(xù)出血或再出血是主要風險。④血管畸形和微動脈瘤。情緒激動及血壓突然升高時容易致血管破裂出血。⑤患者術中術后煩躁不安。對于術后煩躁患者應采取適當鎮(zhèn)靜措施，血腫凝固時不恰當使用尿激酶或使用中用量過大，容易發(fā)生再出血。⑥肺部感染。呼吸不暢時血壓易波動，引起再出血，故昏迷患者宜及早行氣管切開，保持呼吸道通暢。⑦凝血功能障礙。肝功能不良、長期服用阿司匹林等藥物導致凝血功能異常。⑧術前定位不準確，術中穿刺不到位，容易損傷血管致出血。⑨患者長期大量飲酒，血腫形態(tài)不規(guī)則都是發(fā)生再出血的原因[3]。⑩術前、術中血壓控制不佳，血壓的波動變化，可以產(chǎn)生不良后果，孫耀輝等[4]研究顯示，術后血壓波動，在其他因素相同的情況下，與術后再出血有明顯的相關性。11 不合理使用脫水劑。術后大量使用甘露醇等脫水劑，可以使血腫不容易清除，也可以促進再出血發(fā)生。

1 2術后拔管時機掌握不佳，可誘發(fā)再出血。微創(chuàng)術后患者復查頭顱CT，一般血腫清除90%就可以拔管，拔管時動作要緩慢，不要用力過猛，逐步旋轉(zhuǎn)穿刺針，可減少對血管的損傷，避免再出血的發(fā)生。（2）多器官功能衰竭：該因素為第二死因。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺術組發(fā)生多器官功能衰竭12例（20.0%），去骨瓣減壓術組發(fā)生多器官功能衰竭13例（21.7%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高血壓腦出血多器官功能衰竭多發(fā)生在既往有多種慢性疾病的老年人，存在著不同程度的臟器功能低下或潛在損害，免疫功能相對低下，成為發(fā)生器官功能障礙綜合征的基礎，當患者發(fā)生重癥腦出血時加速器官功能障礙綜合征的發(fā)生，急性腦出血一旦發(fā)生器官功能障礙綜合征，病死率極高，臨床工作中應高度重視。（3）腎衰竭：患者腎衰竭為第三死因，國內(nèi)資料報道其約占死亡原因15.8%。本組研究結果顯示，微創(chuàng)穿刺術組發(fā)生腎衰竭6例（10.0%），去骨瓣減壓術組發(fā)生腎衰竭7例（11.7%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。長期高血壓，隨著年齡的增長，腎功能發(fā)生退行性改變，由于血管硬化，腎血流減少，導致腎小球濾過率下降，加之腦出血后大量應用甘露醇，甘露醇結晶對腎小管有損害，這些因素也可導致腎衰竭。（4）肺部感染：該因素為第四死因，國內(nèi)資料報道其約占死亡原因12.2%。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺術組發(fā)生肺部感染25例（41.7%），去骨瓣減壓術組發(fā)生肺部感染26例（43.3%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高血壓腦出血術后患者發(fā)生肺部感染的原因有嘔吐物誤吸，呼吸道分泌物增加及潴留，高熱等長時間體能消耗負氮平衡導致抵抗力下降，神經(jīng)源性肺水腫及長期臥床致通氣量減少，支氣管容易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞，分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染。

另外，腦心綜合征也是其常見的主要死亡原因，腦出血后發(fā)生許多并發(fā)癥，如呼吸道出血、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)性癲癇及顱內(nèi)感染等。如果并發(fā)癥控制不好，也會升高病死率。國外研究證明，腦出血后血腫的占位效應、血-腦脊液屏障受損、血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用及腦組織受損釋放的血管活性物質(zhì)是腦水腫的主要原因[4]，因此，盡早清除顱內(nèi)血腫可達到降低顱內(nèi)壓，減輕凝血酶、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物所致腦水腫及神經(jīng)毒性作用。

微創(chuàng)穿刺術創(chuàng)傷小，對中等量腦出血能夠快速清除血腫的壓迫，其應用連續(xù)正壓沖刷液化的原理，密閉性好，不易發(fā)生顱內(nèi)感染及發(fā)生堵管，引流通暢，特別是應用生物酶對血腫液化，能夠較快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元盡早恢復功能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理生理變化，對早期腦疝患者救治效果好。Fadrus等[5]認為，術后血腫腔的再出血并非因為操作損傷所致，而與血壓控制程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及不適當應用甘露醇等因素有關，另外，不恰當應用尿激酶，過量抽吸和抽吸時過快、量過多也可促使再出血的發(fā)生。馮鐵橋[6]報道，采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針和生物酶技術微創(chuàng)術對顱內(nèi)血腫進行沖洗、液化及引流，可以清除血腫。但同樣會發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率國內(nèi)報道為4%～16%。腦出血后血液凝固形成3種物理形態(tài)：即液態(tài)、半固態(tài)、固態(tài)，前二者占總量的30%～50%[7]，首次引出血腫量一般在30%即可，最大不超過50%，首次抽出過多容易引發(fā)再出血。另外，國內(nèi)研究報道，手術時機的選擇與術后再出血有密切的關系[8]，故一定要引起臨床醫(yī)生重視。段繼新等[9]采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針和生物酶技術微創(chuàng)穿刺術對顱內(nèi)血腫進行沖洗、液化、引流，可清除血腫，但同樣會產(chǎn)生再出血。有些繼發(fā)大出血發(fā)生腦疝患者，要得到神經(jīng)外科的支持，必要時開顱清除血腫或在復查頭顱CT后在旁邊再穿刺，但效果可能不佳，廣大醫(yī)務人員應用該技術時應高度警惕。

總之，高血壓腦出血是一種可以發(fā)生全身性病理改變的疾病，可同時累及多個臟器功能衰竭，因此，術后處理好并發(fā)癥，可降低病死率，促進預后。現(xiàn)有的微創(chuàng)穿刺術優(yōu)點是創(chuàng)傷小，采用局部麻醉，手術時間短，能快速建立引流通道等，缺點是不能直視下手術操作，但其術后并發(fā)癥少于去骨瓣減壓術，但大量出血，有中線結構移位者，目前還是主張選擇開顱術，因為去骨瓣減壓術清除大的血腫所需時間短，而微創(chuàng)穿刺術清除大血腫所需時間長，沒有開顱術迅速。張?zhí)K明[10]認為，現(xiàn)有的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術具有發(fā)展?jié)摿Υ?、介入?chuàng)傷程度低的優(yōu)點，較開顱減壓術病死率低。加強穿刺針術立體定位導向技術的研發(fā)和應用，將防止血腫擴大的措施結合于血腫微創(chuàng)清除的微創(chuàng)穿刺術將成為未來可能的探索方向，造福于廣大患者。在臨床工作中，醫(yī)務人員一定要重視以上四大死亡因素，采取積極的防治方法，降低病死率，更好地促進患者預后。對于基底節(jié)區(qū)腦出血，微創(chuàng)穿刺血腫清除術的治療有效率明顯高于去骨瓣減壓術，但是對于一些出血量大，昏迷程度深，顱內(nèi)壓較高的急診手術患者，特別是在顱腦CT顯示有明顯中線結構移位的患者，還是以開顱去骨瓣減壓術為宜[11]。去骨瓣減壓術清除血腫快速，糾正腦疝效果迅速。選用何種術式對腦出血患者的預后有關鍵作用，患者出血量小，可以首先采用微創(chuàng)穿刺術；對大量出血，發(fā)生意識障礙者主張優(yōu)先選用去骨瓣減壓術，盡快清除大的血腫對腦組織的壓迫，挽救患者生命。

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