電針復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

陳曉燕

（江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇如皋226500）

電針復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

陳曉燕

（江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇如皋226500）

目的觀察電針復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法124例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各62例。對照組給予靜脈復合全麻治療，治療組給予電針經(jīng)穴位連續(xù)刺激加靜脈復合全麻治療。觀察記錄各項血流動力學指標、術(shù)后認知功能、血清學指標、術(shù)中麻醉藥物用量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組在麻醉誘導前心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓差別不大（P＞0.05）。觀察組收縮壓和平均動脈壓在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）；對照組心率在充氣即刻有明顯上升（P＜0.05），心率、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓在充氣后5 min和術(shù)畢均明顯上升（P＜0.05），而在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）。與對照組比較，充氣后5 min時，觀察組各血流動力學指標波動明顯較?。≒＜0.05）。兩組在誘導前血清神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）及S-100β蛋白水平差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯上升（P＜0.05）；兩組在術(shù)后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常，與誘導前比較差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)前1天簡易智能量表（MMSE）評分差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)后第3天MMSE評分均較術(shù)前1天明顯下降（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率16.13%低于對照組的22.58%（P＜0.05）。觀察組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論電針經(jīng)穴復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，能減少血流動力學指標的波動，減少麻醉藥物的用量，減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，改善患者預后，且無明顯不良反應(yīng)。

電針靜脈復合全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動力學術(shù)后認知功能障礙

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快、患者痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為目前臨床上最常采用的膽道外科手術(shù)方式，而該手術(shù)較傳統(tǒng)的開腹者；膽囊切除手術(shù)對麻醉的要求更高［1］，而對于老年患者，術(shù)中血流動力學指標的波動對術(shù)后腦功能的影響，術(shù)后認知功能障礙（POCD）的關(guān)注則越來越多。臨床上LC手術(shù)常用的麻醉方式常采用的是靜脈復合全身麻醉。電針治療能對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，減輕患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學的穩(wěn)定，加強鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，降低術(shù)中麻醉藥物使用量，改善老年患者預后［2］。為了更有效地指導臨床，筆者對電針復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的對血流動力學及術(shù)后認知功能的影響展開了研究，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）所有患者均經(jīng)過實驗室檢查和影像學檢查確診，均達到美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。經(jīng)過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意參加。2）排除標準：在經(jīng)絡(luò)循行線局部進行過手術(shù)者；在經(jīng)穴局部有皮膚感染者；有臂叢或者下肢神經(jīng)損傷者；肝、腎功能嚴重異常者；有長期大量吸煙酗酒史者；近4周內(nèi)參加過其他臨床試驗者；不能完成研究計劃者；有嚴重心血管疾病、糖尿病和肝腎疾病者；術(shù)前常規(guī)進行心電圖檢查有嚴重異常者；有內(nèi)分泌及免疫性疾病者；有無放療、化療、激素應(yīng)用史、輸血史和藥物過敏史者。

1.2臨床資料選擇2011年5月至2014年5月江蘇省如皋市中醫(yī)醫(yī)院就診的擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者124例，男性56例，女性68例；年齡60～78歲；慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石92例，慢性膽囊炎合并膽囊息肉32例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各62例。觀察組男性29例，女性33例；平均（67.37±9.38）歲；體質(zhì)量（64.06±6.73）kg；ASA分級，Ⅱ級51例，Ⅲ級11例。對照組男性27例，女性35例；平均（66.58±8.72）歲；體質(zhì)量（63.15±7.98）kg；ASA分級，Ⅱ級49例，Ⅲ級13例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，入室前開放上肢靜脈通道，輸注林格氏液10 mL/kg，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，0.1 g/1 mL，國藥準字H44021888）0.1 g、硫酸阿托品注射液（安陽九州藥業(yè)有限責任公司，0.5 mg∶1 mL，國藥準字H41023676）0.5 mg。入室后連接邁瑞B(yǎng)ENEVEW監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對照組給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10 mg/ 2 mL，批號19990027）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1 mg/支，批號20030197）2 μg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，200 mg∶20 mL，批準EB704）1 mg/kg和維庫溴銨（Organon公司，4 mg/支，批號901120）0.1 mg/kg行麻醉誘導，插入氣管內(nèi)導管后行機械通氣，術(shù)中維持潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，PETCO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中麻醉維持丙泊酚2～3 mg/kg·min，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min持續(xù)泵注，根據(jù)術(shù)中肌松情況間斷推注維庫溴銨1～2 mg/次。觀察組在全麻誘導前取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉，進針得氣后接G6805-2型電針儀，調(diào)疏密波型，頻率2 Hz/100 Hz，在穴位處粘貼電極片，連接電針刺激強度以患者耐受為度，峰電流為5 mA左右。針刺15～30 min后開始全麻誘導，全麻誘導及術(shù)中維持用藥同對照組，同時維持電針刺激，氣管插管后電刺激強度逐步加大至峰電流7～7.5 mA，通電刺激至術(shù)畢。兩組患者術(shù)后均使用靜脈電子自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為舒芬太尼5 μg/kg+托烷司瓊（山東益康藥業(yè)股份有限公司，5 mg/支，國藥準字H20052675）5 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，PCIA輸注速率為2 mL/h，患者自控按壓（PCA）劑量為2 mL，患者自控按壓有效間隔時間為15 min。

1.4觀察標準連續(xù)觀察記錄麻醉誘導前、腹腔開始CO2充氣即刻、CO2充氣后5 min、膽囊切除及術(shù)畢時各時間段的血流動力學指標，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MAP）；在誘導前、術(shù)畢及術(shù)后第3天抽取靜脈血，測定術(shù)后認知功能血清學指標：血清神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）和S-100β蛋白水平；分別于術(shù)前1天和術(shù)后第3天采用簡易智能量表（MMSE）對患者認知功能進行評定并記錄；記錄術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量；觀察并記錄圍術(shù)期患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗆咳、抽搐、術(shù)中知曉、術(shù)后躁動、蘇醒延遲及術(shù)后惡心嘔吐等。POCD評價標準［3］：根據(jù)患者術(shù)后第3天與術(shù)前1 d的簡易智能量表（MMSE）評分比較，降低1個標準差或以上者即為認知功能下降，診斷為POCD。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各時間點血流動力學指標比較見表1。兩組在麻醉誘導HR、SBP、DBP及MAP差別不大（P＞0.05）。觀察組SBP、MAP在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）；對照組HR在充氣即刻有明顯上升（P＜ 0.05），HR、SBP、DBP和MAP在充氣后5 min和術(shù)畢均明顯上升（P＜0.05），而在膽囊切除時較麻醉誘導前有明顯下降（P＜0.05）。與對照組相比，充氣后5 min時，觀察組各血流動力學指標波動明顯較?。≒＜0.05）。

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較（）

表1　兩組各時間點血流動力學指標比較（）

與本組麻醉誘導前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間觀察組麻醉誘導前（n＝62）充氣即刻充氣后5 min HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）MAP（kPa）76.02±11.2817.31±2.4110.95±1.3513.73±1.61 70.13±11.1616.81±2.2410.21±1.0113.06±2.26 75.17±12.31△18.02±2.12△10.92±2.03△14.01±2.21△膽囊切除77.52±16.2716.13±2.34*10.35±1.5812.93±1.45*術(shù)畢78.79±11.2416.96±1.58△10.95±2.0813.62±1.47對照組麻醉誘導前72.25±8.3917.31±2.4110.35±1.8113.55±1.26（n＝62）充氣即刻81.53±16.98*18.01±1.7811.15±1.3814.13±1.82充氣后5 min 79.57±16.34*19.36±1.66*12.55±1.06*15.46±1.61*膽囊切除81.47±12.80*16.12±2.10*9.35±2.13*11.73±1.67*術(shù)畢82.46±19.79*18.37±1.89*11.45±1.12*14.56±1.83*

2.2兩組NSE和S-100β蛋白水平比較見表2。兩組在誘導前NSE及S-100β蛋白水平差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯上升（P＜0.05）；兩組在術(shù)后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常，與誘導前比較差別不大（P＞0.05）。

表2　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

表2　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

組別時間觀察組誘導前（n＝62）術(shù)畢NSES-100β蛋白5.67±2.210.135±0.021 7.72±2.10*△0.159±0.024*△術(shù)后第3天6.02±1.130.136±0.017對照組誘導前5.72±2.130.134±0.039（n＝62）術(shù)畢12.37±4.20*0.187±0.026*術(shù)后第3天6.15±1.720.137±0.022

2.3兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評分變化及POCD發(fā)生情況比較見表3。兩組術(shù)前1天MMSE評分差別不大（P＞0.05）。兩組術(shù)后第3天MMSE評分均較術(shù)前1 d明顯下降（P＜0.05），且對照組較觀察組明顯下降（P＜0.05）；觀察組POCD發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組NMSE評分變化及POCD發(fā)生情況比較

2.4兩組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量比較見表4。觀察組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

表4　兩組NSE和S-100β蛋白水平比較（μg/L，）

與對照組比較，△P＜0.05。

組別丙泊酚（mg/kg）維庫溴銨（mg/kg）觀察組8.98±2.36△0.152±0.041△對照組12.85±3.270.175±0.037 n瑞芬太尼（μg/kg）620.68±0.12△620.85±0.22

2.5不良反應(yīng)對照組誘導過程給予瑞芬太尼時出現(xiàn)1例輕微嗆咳，未經(jīng)特殊處理后自然消失；對照組發(fā)生術(shù)后嘔吐2例，觀察組發(fā)生術(shù)后嘔吐1例，給予托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴后消失，未影響研究進程。

3　討論

LC包括順行（由膽囊管開始）切除和逆行膽囊切除兩種方式，因它具有創(chuàng)傷小，傷口愈合快、痛苦小并發(fā)癥少等優(yōu)點，與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比優(yōu)勢明顯［4］。該技術(shù)已經(jīng)成為目前臨床上最常采用的膽道外科手術(shù)方式。而在腹腔鏡手術(shù)中，由于人工二氧化碳氣腹對機體的強大刺激，使得手術(shù)對麻醉深度的要求更為嚴格［5］。對于老年患者，隨著麻醉深度的加深，術(shù)中血流動力學指標的波動對術(shù)后腦功能的影響以及POCD的問題油然而生，已逐漸成為麻醉界關(guān)注的熱點［6］。

臨床上LC手術(shù)常用的麻醉方式包括靜脈復合全身麻醉、靜吸復合全身麻醉、吸入全身麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉，而最常采用的是靜脈復合全身麻醉。其中藥物的選擇又有很多不同的方式，最常使用的則是咪達唑侖+瑞芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨。臨床研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生POCD的因素包括患者年齡、麻醉藥品直接擴張血管及抑制心臟的作用導致術(shù)中血流動力學的急劇變化、二氧化碳氣膜、內(nèi)臟牽扯性痛感、圍術(shù)期疼痛刺激、術(shù)后傷口疼痛、并發(fā)感染等。研究證實血清NSE和S-100β蛋白可作為評估老年患者手術(shù)后發(fā)生POCD的重要指標，對于可能術(shù)后發(fā)生POCD的老年患者，能起到提早診斷的作用［7］。而對于老年患者，在麻醉狀態(tài)下更容易發(fā)生機體代謝紊亂、免疫功能障礙及血腦屏障等一系列改變引發(fā)認知功能的損害并逐漸加重［8］。因此，改進麻醉方法，減少POCD的發(fā)生尤為重要。

電針治療是經(jīng)絡(luò)通過多緯度、多層面、多靶點的構(gòu)架發(fā)揮其作用，如電針刺激合谷后對低血壓患者有顯著升壓作用，而針刺內(nèi)關(guān)穴和足三里可降低清醒狀態(tài)下氣管插管應(yīng)激反應(yīng)并對血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，針刺陽陵泉能使膽囊迅速收縮，促進膽汁排出，消除膽囊炎癥，從而達到消炎止痛的目的，電針刺激穴位后對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，可極大減輕患者心血管應(yīng)激反應(yīng)刺激，有效地維持血流動力學指標的穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，電針在LC手術(shù)中，能減少全麻氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，還能有效降低術(shù)中膽心反射發(fā)生率，維持循環(huán)功能穩(wěn)定［9-10］，同時電針復合藥物全麻能加強鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，降低術(shù)中麻醉藥物使用量，改善老年患者預后［11］。

本研究結(jié)果示，觀察組血流動力學指標較對照組更為穩(wěn)定。兩組術(shù)畢時NSE和S-100β蛋白水平均較誘導前明顯升高，且觀察組優(yōu)于對照組；兩組在術(shù)后第3天，NSE和S-100β蛋白水平均已基本恢復正常。兩組術(shù)后第3天MMSE評分均較術(shù)前1 d明顯下降，且觀察組優(yōu)于對照組；觀察組POCD發(fā)生率較低，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨的用量均小于對照組，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

綜上所述，電針經(jīng)穴復合藥物全麻在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，能減少血流動力學指標的波動，減少麻醉藥物的用量，減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，改善患者預后，且無明顯不良反應(yīng)。

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R245.9+7

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2015-01-08）