針刺聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療粘連性腸梗阻的療效觀察

戶玉鵬　閆萬里　李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北臨西054901）

針刺聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療粘連性腸梗阻的療效觀察

戶玉鵬△閆萬里李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北臨西054901）

目的觀察針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療粘連性腸梗阻（AIO）的臨床療效。方法80例AIO（濕熱壅滯證）患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，兩組均給予常規(guī)保守治療，治療組加用針刺及大承氣湯加減保留灌腸治療，均治療至梗阻解除。結(jié)果治療結(jié)束后，治療組在臨床指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)和實(shí)驗室指標(biāo)方面與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療AIO（濕熱壅滯證），可防治腸源性內(nèi)毒素血癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

粘連性腸梗阻大承氣湯針刺

粘連性腸梗阻（AIO）是指各種原因引起的腹腔內(nèi)腸管粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能順利通過，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及停止排氣排便等系列癥狀，臨床多見于腹部開放性外科手術(shù)后［1］，是普通外科急診常見的急腹癥。目前尚無確切有效地治療方案，再次手術(shù)在解除原粘連的同時會產(chǎn)生新的粘連，臨床多采用禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等保守治療，待腸管炎性水腫消退、粘連松解后梗阻自行解除，存在治療時間長、胃腸功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。本研究采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸輔助治療AIO（濕熱壅滯證），觀察血液流變學(xué)指標(biāo)及內(nèi)素素（ET）等實(shí)驗室指標(biāo)的變化情況，評估其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）西醫(yī)診斷符合吳在德主編《外科學(xué)》（第6版）中AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）中醫(yī)診斷符合田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“腹痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濕熱壅滯證［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濕熱壅滯證；存在腹部開放手術(shù)史；18歲≤年齡≤75歲；發(fā)病時間≤72 h。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：麻痹性、絞窄性等其他類型腸梗阻；消化道腫瘤、吻合狹窄等原因?qū)е碌哪c梗阻；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：未嚴(yán)格按治療方案進(jìn)行治療者；資料不全影響療效統(tǒng)計者；中轉(zhuǎn)改為開放手術(shù)者；自行加入其他治療方法者。

1.2臨床資料選取臨西縣第二人民醫(yī)院普通外科入院治療的AIO（濕熱壅滯證）患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，治療過程中脫落患者3例（治療組1例，對照組2例），共77例患者完成治療。其中治療組39例，男性25例，女性14例；年齡（34.30±4.20）歲；病程（16.40±5.20）h。對照組38例，男性23例，女性15例；年齡（35.20±4.30）歲；病程（17.60±4.90）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均給予常規(guī)保守治療，給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)支持，抑制消化液分泌，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，治療組在此基礎(chǔ)上加用1）針刺治療。取穴：足三里、上巨虛、天樞、內(nèi)關(guān)、三陰交，無雙側(cè)取穴。常規(guī)酒精消毒皮膚，28號1.5寸不銹鋼毫針直刺穴位行平補(bǔ)平瀉針法，留針30 min，每日治療2次。2）大承氣湯保留灌腸。組方：大黃15 g（后下），厚樸25 g，枳實(shí)15 g，芒硝10 g（沖服）；腹脹重者加香附、烏藥各10 g；腹痛重者加桃仁、紅花各10 g；嘔吐重者加苦參、五味子各10 g。每日1劑，加水煎至約200 mL，取100 mL保留灌腸，保留約1 h，每日治療2次。兩組患者均治療至腹部癥狀消失，恢復(fù)排氣排便，梗阻完全解除時停止治療。

1.4觀察指標(biāo)1）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者腹部癥狀消失時間、恢復(fù)排便時間、進(jìn)流食時間、總住院治療時間等指標(biāo)。2）血液流變學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后全血黏度值（高切、低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積及血小板黏附率等指標(biāo)。3）實(shí)驗室指標(biāo)：測定治療前后ET、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的水平，ET采用鱟試劑顯色法測定，TNF-α和IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較見表1。兩組在腹部癥狀消失時間、恢復(fù)排便時間、進(jìn)流食時間、總住院治療時間等臨床指標(biāo)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　兩組臨床指標(biāo)比較（d，）

表1　兩組臨床指標(biāo)比較（d，）

與對照組比較，△P＜0.01。

組別進(jìn)流食時間總住院治療時間治療組6.06±2.38△8.62±2.16△對照組8.23±2.1411.25±2.63 n 39 38腹部癥狀消失時間恢復(fù)排便時間3.32±1.15△4.52±2.18△5.26±1.646.48±2.23

2.2兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表2。治療后治療組在全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率等指標(biāo)方面與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2　兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別時間高切低切治療組治療前7.32±0.659.62±1.021.83±0.1555.35±0.5247.54±11.35全血黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細(xì)胞壓積（%）血小板黏附率（%）（n＝39）治療后對照組治療前6.01±0.12*△7.25±1.35*△1.33±0.25*△7.30±0.549.58±1.141.84±0.22 40.26±0.35*△26.82±10.41*△54.67±0.2446.85±11.42（n＝38）治療后6.61±0.42*8.43±1.26*1.62±0.40*46.52±0.32*34.56±10.42*

2.3兩組實(shí)驗室指標(biāo)比較見表3。治療后治療組在ET、TNF-α和IL-6等實(shí)驗室指標(biāo)方面與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　兩組實(shí)驗室指標(biāo)比較（）

表3　兩組實(shí)驗室指標(biāo)比較（）

組別時間IL-6（ng/L）ET（EU/mL）TNF-α（ng/L）治療組治療前118.32±30.25（n＝39）治療后43.28±12.36*△對照組治療前115.46±35.56 0.93±0.124.35±1.16 0.11±0.06*△1.62±0.36*△0.92±0.144.29±1.24（n＝38）治療后63.35±11.23*0.25±0.08*2.16±0.48*

3　討論

腹部手術(shù)后由于創(chuàng)傷、出血及異物殘留等原因?qū)е赂骨粌?nèi)發(fā)生粘連，包括腸管間、腸管與腹壁及其他器官之間的粘連，當(dāng)飲食不當(dāng)或季節(jié)變換時，腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)的通過發(fā)生障礙引發(fā)AIO。AIO占各類腸梗阻的20%～63%［4］。AIO發(fā)生后腸管擴(kuò)張致腸壁變薄，腸黏膜通透性增加，細(xì)菌移位進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，嚴(yán)重可導(dǎo)致腸穿孔、腸壞死甚至中毒性休克危及生命的可能［5］。AIO治療的目的為松解粘連、恢復(fù)胃腸道的功能。西醫(yī)的保守治療以對癥支持為主，通過減輕胃腸負(fù)擔(dān)，待腸壁炎性水腫消退后，胃腸功能逐步恢復(fù)。AIO屬中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“關(guān)格”的范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為六腑以通降為用，傳化而不藏。如邪毒入侵、氣機(jī)痞結(jié)、氣血瘀滯可導(dǎo)致六腑功能紊亂，轉(zhuǎn)化失司，阻塞不通，產(chǎn)生痛、吐、脹、閉等AIO癥狀。治療應(yīng)以行氣活血、通里攻下為法［6］。本研究采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療AIO（濕熱壅滯證），通過反映機(jī)體內(nèi)毒素和炎性程度的實(shí)驗室指標(biāo)及反映血液流動性的血液流變學(xué)指標(biāo)，評估其臨床療效。

針刺通過毫針刺入人體特定的穴位來達(dá)到治療疾病的目的，在中國已經(jīng)應(yīng)用了數(shù)千年，具有生發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和臟腑、通經(jīng)活絡(luò)的作用，對六腑的功能具有良好的調(diào)節(jié)作用?？聲煹龋?］研究表明，電針模型大鼠足三里等穴位后，反映胃腸道運(yùn)動功能的小腸平滑肌動作電位頻率明顯增高，以足三里穴效果最佳，說明針刺對小腸的運(yùn)動功能起到調(diào)理作用，可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，通過改善小腸平滑肌電生理狀態(tài)達(dá)到治療小腸動力障礙疾病的目的。本研究所選治療穴位中，足三里、上巨虛、天樞屬足陽明胃經(jīng)腧穴，為治療胃腸疾病的常用穴位，足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，上巨虛可調(diào)和腸胃、合治內(nèi)腑，天樞可調(diào)理腸腑、溫通氣機(jī)；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，可理氣止痛、寧心安神，三陰交屬為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰脾經(jīng)之交會之處，可調(diào)肝補(bǔ)腎、健脾益血。針刺諸穴，可起到調(diào)理六腑陰陽盛衰、理氣活血、降逆通便，促進(jìn)失調(diào)的胃腸功能恢復(fù)正常。

大承氣湯源自《傷寒雜病論》，由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等4味中藥組成，可苦寒攻下、峻下熱結(jié)，主治陽明腑實(shí)之證。方中以大黃為君藥，蕩滌腸胃、瀉熱通便；以芒硝為臣藥，軟堅潤燥、清熱消腫；硝、黃相須為用，苦寒攻下之功益峻，可消痞除滿，促胃腸氣機(jī)通降下行；以厚樸為佐藥，化濕導(dǎo)滯，行氣消積；以枳實(shí)味為使藥，破氣散痞，瀉熱消積，二藥共助硝、黃推蕩積滯、泄實(shí)去熱。對腹脹者加用香附、烏藥理氣解郁、疏散凝滯；對腹痛重者加用桃仁、紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛；對嘔吐重者加用苦參、五味子清熱燥濕、收斂固澀。全方共奏行氣活血、通里攻下之功效，對痞、滿、燥、實(shí)等陽明腑實(shí)之證起到良好的治療作用。采用保留灌腸的治療形式，藥物通過直腸黏膜進(jìn)行吸收利用，避免了肝臟的首過效應(yīng)，生物利用度明顯提高，不加重胃腸道負(fù)擔(dān)，適合禁食水狀態(tài)下的AIO患者［8］。

AIO發(fā)生后，一方面，由于氣機(jī)痞結(jié)、氣血瘀滯，機(jī)體血液處于高黏滯狀態(tài)，全血黏度增大，血流阻力增加，加重了胃腸道的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管水腫及腹腔滲液，加重梗阻癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致腸管缺血壞死，形成絞窄性腸梗阻；另一方面，由于積存內(nèi)容物的刺激，胃腸道處于炎性狀態(tài)，腸黏膜通透性增加，細(xì)菌和內(nèi)毒素由腸腔進(jìn)入血液循環(huán)，引起發(fā)熱、中毒性休克等癥狀。研究表明，針刺可以達(dá)到活血化瘀、理氣行滯的作用，通過改善全血黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)，血液“濃、黏、聚、凝”的狀態(tài)得以緩解，腸管缺血、缺氧的狀態(tài)得以改善［9］。現(xiàn)代藥理研究表明，大承氣湯可降低病變腸粘膜的通透性，促進(jìn)受損腸粘膜的修復(fù)，防止腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素向血液循環(huán)易位，對胃腸道炎性反應(yīng)發(fā)揮抑制作用，從而減少AIO并發(fā)癥的發(fā)生。馮立民等［10］應(yīng)用復(fù)方大承氣湯治療陽明腑實(shí)證，觀察到患者ET及TNF-α等炎性介質(zhì)的水平明顯降低，說明復(fù)方大承氣湯的通里攻下作用在防治腸源性內(nèi)毒素血癥和抑制機(jī)體炎性反應(yīng)方面發(fā)揮了積極的作用。

［1］鄭國利，李曉民，蒙國光.中西醫(yī)結(jié)合治療腹部術(shù)后粘連性腸梗阻40例的療效觀察［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（3）：189-191.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：515-522.

［3］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311-314.

［4］安文，趙粉榮.粘連性腸梗阻臨床治療的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（2）：214-215.

［5］楊學(xué)峰.復(fù)方大承氣湯聯(lián)合抗生素治療腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻40例［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（6）：113-114.

［6］肖元廷，付金鵬，田永生.復(fù)方大承湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰對腸梗阻患者血漿內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素-1β水平的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，18（4）：235-237.

［7］柯暉，段妍君，陳澤斌.電針不同經(jīng)穴對小腸運(yùn)動抑制模型肌電活動影響的比較［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（6）：3-5.

［8］連愛霞．小承氣湯保留灌腸輔助治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2013，22（12）：2128-2129．

［9］周鈺，黃海霞，牛相來，等.針刺調(diào)節(jié)缺血性中風(fēng)患者血脂和血液流變學(xué)的臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（5）：176-177.

［10］馮立民，陳海龍，關(guān)鳳林.陽明腑實(shí)證時內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)的變化及復(fù)方大承氣湯的治療作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9（5）：352-353.

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1004-745X（2015）12-2263-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.071

2015-05-14）

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