應用三葉皮瓣修復鼻尖部皮膚缺損

楊志勇 喬麗 方帆 蒯飛

應用三葉皮瓣修復鼻尖部皮膚缺損

楊志勇 喬麗 方帆 蒯飛

目的探討應用三葉皮瓣修復鼻尖部皮膚缺損的經(jīng)驗與體會。方法23例鼻尖部腫瘤手術(shù)切除后皮膚缺損患者，缺損面積1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm。根據(jù)創(chuàng)面的位置及大小，設(shè)計三葉皮瓣進行修復，各瓣葉之間的角度保持在45°～50°，第1個瓣葉與創(chuàng)面的大小相等，第2、3個瓣葉依次縮小，修復過程中盡量保持鼻部美容亞單位的完整性，并利用天然皺褶隱藏瘢痕線。結(jié)果23例的皮瓣術(shù)后全部成活，切口Ⅰ期愈合。23例術(shù)后隨訪6個月至2年，皮瓣與周圍皮膚組織的色澤、質(zhì)地及厚度相近，切口瘢痕隱蔽，鼻翼、鼻孔、鼻小柱及周圍器官均未發(fā)生畸形，形態(tài)滿意，功能良好。結(jié)論三葉皮瓣能有效修復鼻尖部較大面積皮膚缺損并取得良好的形態(tài)與功能效果。

癌，基底細胞；外科皮瓣；鼻外科手術(shù)

鼻尖部基底細胞癌等皮膚腫瘤切除常造成鼻尖皮膚缺損。修復鼻尖部皮膚缺損時，不僅要求閉合創(chuàng)面，還應恢復鼻尖的正常形態(tài)。既往雖有多種修復方法的報道，但對于面積較大者，結(jié)果未盡人意。為獲得更好的治療效果，2007年8月至2014年5月，我們嘗試用三葉皮瓣修復鼻尖部皮膚缺損23例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一、臨床資料

本組患者23例，男15例，女8例，年齡35～76歲。23例中，基底細胞癌20例,色素痣3例，均位于鼻尖部，腫瘤切除后形成的創(chuàng)面面積1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm，有14例發(fā)生鼻翼軟骨暴露，5例造成鼻翼邊緣缺損，4例累及鼻小柱上端。

二、手術(shù)方法

1.鼻尖部基底細胞癌：距腫瘤邊緣0.3 cm切開皮膚，于皮下層剝離，將瘤體連同其周邊0.3 cm的皮膚整塊切除，切除物送冰凍切片檢查，采用多點取材的方式，根據(jù)檢查結(jié)果，繼續(xù)手術(shù)，直至標本邊緣及基底部無腫瘤細胞。鼻尖部色素痣：距色素痣邊緣0.1 cm切開皮膚，于皮下層剝離，完整切除色素痣。

2.皮瓣的設(shè)計與轉(zhuǎn)移：根據(jù)創(chuàng)面的位置及大小，將三葉皮瓣的蒂部設(shè)計在鼻側(cè)面或中線部位，第1個瓣葉與創(chuàng)面之間的夾角約為45°～50°，各瓣葉之間的角度也保持在45°～50°，盡量使第3個瓣葉的軸線方向與身體的縱軸平行，第1個瓣葉的直徑與創(chuàng)面的直徑相等，第2、3個瓣葉依次縮小，分別為創(chuàng)面直徑的85%～90%和75%～80%。按設(shè)計線精確切開皮膚，于皮下層分離皮瓣，分離完成后，首先將第3個瓣葉的繼發(fā)缺損拉攏縫合，然后在很小的張力下，牽拉3個瓣葉分別覆蓋原發(fā)缺損和相應的繼發(fā)創(chuàng)面，對皮瓣形狀進行適當修剪，使其適應各創(chuàng)面的需要，第1瓣葉與創(chuàng)面之間需要楔形切除部分皮膚，避免形成貓耳畸形。皮瓣下方置橡皮片引流，皮下層用5-0無損傷線縫合，應仔細縫合皮下層，否則僅表皮和真皮上部愈合，而皮下組織回縮，造成切口處凹陷，皮瓣增厚隆起，形成鋪路石樣或針墊樣皮膚畸形。外層皮膚使用7-0無損傷線縫合。

3.術(shù)后處理：酌情應用抗生素3～5 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流條，第5～7天拆線。

作者單位：100142北京，解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科

三、結(jié)果

本組23例患者皮瓣全部成活，手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。23例術(shù)后隨訪6個月至2年，腫瘤、色素痣均未見復發(fā)，修復組織與周圍皮膚組織在厚度、顏色、質(zhì)地、光化性損害程度等方面匹配良好，無針墊樣皮膚畸形等常見遠期并發(fā)癥出現(xiàn)（圖1）。

圖1 1例鼻尖部基底細胞癌患者手術(shù)前后 1A：術(shù)前皮損；1B：腫瘤切除后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計；1C：術(shù)后3個月正面，可見皮瓣厚度、顏色、質(zhì)地等方面匹配良好；1D、1E：術(shù)后3個月側(cè)面，鼻尖形態(tài)滿意

四、討論

鼻尖位于面部中央，其形態(tài)對于面部美感有重要的影響。修復鼻尖部皮膚缺損時，在閉合創(chuàng)面的同時恢復其正常形態(tài)是修復的重要目標。局部皮瓣借助鄰近部位的皮膚來閉合創(chuàng)面，美容效果良好，是首選的修復方法。但鼻尖部皮膚的厚度大，彈性小，皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度稍大就會在旋轉(zhuǎn)點形成明顯的貓耳畸形。此外，鼻尖部皮膚的皮下組織致密，松動性不足，皮瓣轉(zhuǎn)移的張力容易導致相鄰的鼻翼、鼻孔、鼻小柱等結(jié)構(gòu)發(fā)生移位和畸形，當創(chuàng)面較大時，尤其如此。為克服上述困難，我們嘗試用三葉皮瓣來完成鼻尖處較大面積皮膚缺損的修復，獲得了滿意的結(jié)果。

三葉皮瓣由Weerda［1］于 1979年首次報道，用于頭皮、面頰和頸部較大面積皮膚缺損的修復。India等［2］及Albertini等［3］對三葉皮瓣用于鼻部皮膚缺損修復進行了專門的論述，并對皮瓣的設(shè)計進行了改進。實際上三葉皮瓣是在雙葉皮瓣的基礎(chǔ)上設(shè)計而來的，雙葉皮瓣（尤其是Zitelli設(shè)計的改良雙葉皮瓣）至今仍被認為是修復鼻尖部皮膚缺損的首選皮瓣［4-6］，但雙葉皮瓣存在一定的局限性，對于鼻部為油性膚質(zhì)、皮膚增厚變硬范圍較大的患者，當創(chuàng)面位于鼻尖的最遠端、直徑＞1.5 cm時，雙葉皮瓣的設(shè)計就難以完美修復創(chuàng)面。在這種情況下，雙葉皮瓣的第2個瓣葉不能抵達皮膚較為柔軟松動的部位，如果通過擴大瓣葉之間的旋轉(zhuǎn)角度來調(diào)整第2個瓣葉的位置，勉強使其抵達鼻背皮膚松馳之處，皮瓣的大角度旋轉(zhuǎn)會引起同側(cè)鼻翼壓低而對側(cè)鼻翼抬高，鼻孔發(fā)生不對稱；增加旋轉(zhuǎn)角度還會在旋轉(zhuǎn)點形成明顯的貓耳畸形，如同期進行修整，會使皮瓣蒂部過窄而影響血液供應。在這種情況下，選擇三葉皮瓣的設(shè)計，可以獲得更為理想的修復效果。三葉皮瓣與雙葉皮瓣的設(shè)計原理基本相同，只是在Zitelli設(shè)計的雙葉皮瓣的基礎(chǔ)上增加了第3個瓣葉。各瓣葉之間的角度保持在45°～50°，在不增加各瓣葉之間角度的情況下，使皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧達到了135°～150°，擴大了皮瓣的分布范圍，使最終承受張力的部位轉(zhuǎn)移到鼻背皮膚較為松馳之處。另外，保持3個瓣葉之間較小角度的旋轉(zhuǎn)，分散了易位皮瓣的Z成形樣效應，避免了在縱向上過度延長皮膚而導致的鼻翼壓低。

三葉皮瓣與常用于鼻尖部較大創(chuàng)面修復的其他皮瓣相比，具有血供可靠、1次完成手術(shù)、美容效果良好的優(yōu)勢，例如與額鼻皮瓣相比，額鼻皮瓣的直線形切口較長，穿越了多個鼻美學亞單位，不利于最終切口線瘢痕的隱藏，三葉皮瓣的切口線曲折，美容效果優(yōu)于長的直線切口，還可將部分切口置于鼻美學亞單位的交界線上，便于瘢痕線的隱藏。與鼻唇溝皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復鼻尖相比，兩者均可獲得完美的修復效果，后者的缺點是需要二次手術(shù)斷蒂。鼻唇溝皮下蒂皮瓣、顳部眼輪匝肌蒂皮瓣等方法，也是鼻尖創(chuàng)面一期修復的備選方案，同樣能獲得滿意的修復效果，但皮下蒂的設(shè)計使皮瓣發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能性增加，保留較粗的皮下蒂能使皮瓣的血供更有保障，但皮下蒂途徑處的局部隆起，往往需要二期修整。應當看到，三葉皮瓣也有其不足之處，首先皮瓣的結(jié)構(gòu)復雜，使手術(shù)的時間延長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機會也增多；其次，較長的附加切口增加術(shù)后瘢痕，年輕患者由于皮膚皺紋少，更難隱藏切口瘢痕，將留下較多遺憾。因此我們僅推薦三葉皮瓣用于鼻尖這一特殊部位較大創(chuàng)面的修復，對于其他部位的創(chuàng)面，應當優(yōu)先選用更為簡單可靠的修復方法。

就目前經(jīng)驗來看，我們用三葉皮瓣修復鼻尖部的創(chuàng)面，最大為2.5 cm×2.5 cm，但在修復過程中，感覺皮瓣仍有余量，能否修復更大面積的缺損，有待將來更多的病例總結(jié)。由于三葉皮瓣能修復較大的創(chuàng)面，當鼻尖皮膚缺損超過50%亞單位時，可切除整個鼻尖亞單位，將切口線設(shè)計在鼻尖亞單位的交界線上，有助于隱藏瘢痕，獲得更好的美容效果。

總之，三葉皮瓣借用鼻背或眉間處松動性大的皮膚來修復鼻尖處皮膚缺損，將主要張力的方向轉(zhuǎn)為與鼻縱軸垂直，避免了鼻翼、鼻孔、鼻小柱等結(jié)構(gòu)的畸形，較小的旋轉(zhuǎn)角度減輕了旋轉(zhuǎn)點處貓耳畸形的產(chǎn)生，較寬的蒂部保證了皮瓣的血液循環(huán)，是一種修復鼻尖部較大創(chuàng)面的優(yōu)選方案。

［1］Weerda H.A trilobed rotation cheek flap for closure of facial defects（author′s transl）［J］.HNO,1979,27（10）:358-359.

［2］Iida N,Ohsumi N,Sakai M.A trilobed flap for reconstruction of nasal skin defects［J］.Plast Reconstr Surg,1997,100（4）:991-995.

［3］Albertini JG,Hansen JP.Trilobed flap reconstruction for distal nasal skin defects［J］.Dermatol Surg,2010,36（11）:1726-1735.

［4］Cook JL.Reconstructive utility of the bilobed flap:lessons from flap successes and failures［J］.Dermatol Surg,2005,31（8 Pt 2）:1024-1033.

［5］Zitelli JA.Comments on a modified bilobed flap.Arch Facial Plast Surg,2006,8:410.

［6］邢新,薛春雨,李軍輝,等.局部或鄰位皮瓣在鼻尖缺損修復中的功能和美學評價［J］.中華整形外科雜志,2007,23（5）:378-380.

Trilobed flaps for reconstruction of nasal tip defects

Yang Zhiyong,Qiao Li,Fang Fan,Kuai Fei.Department of Dermatology,Air Force General Hospital of PLA,Beijing 100142,China

ObjectiveTo evaluate the performance of trilobed flaps for reconstruction of nasal tip defects.MethodsTotally,23 patients with nasal tip defects after tumor resection were enrolled into this study.Skin defects varied from 1.5 cm×1.5 cm to 2.5 cm×2.5 cm in size.According to the location and size of skin defects,trilobed flaps were designed,and the angle between two lobes ranged from 45°to 50°.The size of the first lobe was approximately equal to that of the skin defect,while the size of the second and third lobes decreased successively.During flap design,the integrity of nasal subunits was sufficiently considered,and the incision lines were placed along the boundary lines of the nasal subunit as far as possible,so as to conceal the incision scar with natural skin folds.ResultsAfter the operation,skin flaps survived with primary healing of incisions in all the patients.After 6-24 months of follow up,the color,texture and thickness of flaps were similar to those of their surrounding skin,and incision scars were inconspicuous.No malformation occurred in the nasal ala,nostril,nasal columella or surrounding organs,and satisfactory nasal appearance and function were achieved.ConclusionTrilobed flaps can be used to effectively repair relatively large skin defects of the nasal tip with satisfactory nasal appearance and function.

Carcinoma,basal cell;Surgical flaps;Nasal surgical procedures

Yang Zhiyong,Email:yzywxl@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.12.012

楊志勇，Email：yzywxl@163.com

2015-04-13）

（本文編輯：顏艷）