輸精管結扎術后近期附睪的超聲表現(xiàn)*

孫彬桂 陶曉海** 劉瑞華 馬毅敏 黃貝媚 袁玉枝 張 娣 刁偉堅

廣州市人口和計劃生育科學研究所（廣州 510410）

輸精管結扎術后近期附睪的超聲表現(xiàn)*

孫彬桂△陶曉?！?*劉瑞華 馬毅敏 黃貝媚 袁玉枝 張 娣 刁偉堅

廣州市人口和計劃生育科學研究所（廣州 510410）

目的 探討輸精管結扎術后近期對附睪大小的影響，獲取術后近期附睪的影像學資料。方法 選擇60例自愿接受輸精管結扎術的結扎對象，應用高頻彩色多普勒超聲于術前及術后1、2、3、6、12個月檢查附睪及睪丸的大小。結果 術后60例受術者雙側附睪均出現(xiàn)增厚，術后1個月與術前比較、術后2個月與術后1個月比較、術后3個月與術后2個月比較、術后6個月與術后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后12個月與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 術后6個月內(nèi)附睪呈進行性增厚，之后附睪基本恢復分泌-吸收平衡；中輕度VC不會加重輸精管結扎后近期附睪淤積的程度。

絕育, 生殖道； 附睪； 超聲檢查, 多普勒, 彩色

輸精管結扎術后附睪淤積癥是在輸精管道阻斷的基礎上由附睪液及精子積聚導致附睪淤積腫大演變而來的附睪疾病［1］。以往針對輸精管結扎術后中遠期附睪的超聲研究［2,3］均表明術后附睪呈增厚腫大，但對術后近期附睪的超聲研究，國內(nèi)暫未見相關報道。本研究擬通過彩色多普勒超聲對輸精管結扎術前及術后1年內(nèi)的附睪進行動態(tài)觀察，了解術后近期附睪的形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流等變化，獲得術后近期附睪的影像學資料，并通過測量手術前后附睪的大小，了解術后附睪的變化規(guī)律，為進一步研究積累客觀、可靠的臨床資料。

資料與方法

一、研究對象

研究對像為2012年2月至2014年5月自愿前來要求行輸精管結扎術者60例，均已生育1～3孩，年齡26～52（35.5±5.6）歲。手術當天行術前體檢及相關檢查（包括陰囊超聲檢查），并排除泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、嚴重精索靜脈曲張、鞘膜積液等手術禁忌證。60例陰囊檢查情況：雙側睪丸體積正常，雙側附睪頭體尾部均可觸及，無附睪畸形，未及腫大及結節(jié)感，無壓痛，雙側輸精管均可觸及，無增粗及結節(jié)。將60例術前檢查中患有輕中度精索靜脈曲張（VC）的患者和無精索靜脈曲張患者分為2組進行觀察，其中31例患有輕中度VC者納入觀察組，其余29例無VC者納入對照組，觀察組對象年齡（36.1±5.4）歲，對照組對象年齡（34.9±5.8）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中嚴格按照輸精管結扎手術常規(guī)操作［4］。

二、儀器設備

采用PhilipsHD11彩色多普勒超聲診斷儀（線陣式探頭頻率為7.5～12MHz）。

三、方法

受術者取仰臥位，充分暴露外生殖器，囑其將陰莖向恥骨聯(lián)合上方提牽，探頭直接置于陰囊表面進行多切面的連續(xù)掃查，觀察雙側睪丸、附睪形態(tài)大小及其內(nèi)部有無囊性或實質性結節(jié)回聲等，輸精管結扎術前及術后1、2、3、6、12個月測量附睪頭、體、尾厚度，術前測量精索靜脈內(nèi)徑。

術后1、2、3、6、12個月門診隨訪（包括病史詢問、查體并記錄術后不良反應）。如術后發(fā)生附睪淤積癥，且臨床診斷明確，將單列為一組進行觀察。

四、判斷標準

（一）正常成年人附睪測量標準［5］

附睪頭、體、尾厚度分別小于1.5cm、0.5cm、1.0cm。

（二）VC超聲分級標準［6,7］

按照臨床及超聲診斷，分為亞臨床型VC（SVC），臨床型VCⅠ級、Ⅱ級和Ⅲ級共4級。SVC：臨床觸診陰性而超聲檢查精索靜脈內(nèi)有反流，血管內(nèi)徑（DR）1.8～2.1 mm，反流持續(xù)時間（TR）1～2 s；臨床型VCⅠ級：臨床觸診陽性且超聲檢查DR 2.2～2.7 mm, TR 2～4 s；臨床型VCⅡ級：臨床觸診陽性且超聲檢查DR 2.8～3.1 mm，TR 4～6 s；臨床型VC Ⅲ級：臨床觸診陽性且超聲檢查DR≥3.1 mm、TR≥6s。

（三）附睪血供分級標準［8］

（1）無血供：附睪內(nèi)部及邊緣均無血流分布；（2）低血供：僅在附睪邊緣見少許星點狀或短棒狀血流；（3）正常血供：在附睪內(nèi)部及周邊粗點狀短棒狀血流信號；（4）高血供：附睪內(nèi)部及周邊見豐富的多條短棒狀紅藍相間血流信號。

（四）睪丸測量方法［9］

測量睪丸上下徑、左右徑、前后徑，并使用公式校正睪丸體積 （體積=睪丸上下徑×左右徑×前后徑×0.7 1）。

（五）附睪淤積癥診斷標準

附睪淤積癥臨床診斷標準參照衛(wèi)生部和國家人口和計劃生育委員會頒發(fā)的《節(jié)育手術并發(fā)癥診斷標準》（1989）。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、術后12個月隨訪結果

術后12個月內(nèi)60例全部到訪。術后均無血腫、感染，手術部位無不適癥狀；雙側睪丸均無萎縮，雙側附睪均有腫大，但表面光滑，無壓痛；術后3個月內(nèi)行精液常規(guī)檢查，60例受術者其精液中均未發(fā)現(xiàn)精子（經(jīng)離心）。

二、超聲檢查結果

（一）術前精索靜脈檢查結果

60例受術者中VC患者31例，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級19例。

（二）附睪超聲表現(xiàn)

1. 術前附睪超聲表現(xiàn)：60例120側附睪輪廓規(guī)則，內(nèi)部回聲均呈均勻等回聲或低回聲，無實性結節(jié)或囊腫表現(xiàn)。

2. 術后附睪超聲表現(xiàn)：術后附睪均呈整體性增厚，附睪形態(tài)輪廓正常，內(nèi)部回聲呈中等亮度的細小密集光點，分布均勻，術后共有22側附睪頭部發(fā)生囊腫，見圖1。術前及術后1、2、3、6、12個月附睪頭、體、尾測量結果見表1，術后與術前比較以及術后6個月內(nèi)每次檢查與前次檢查比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后12個月與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 術后附睪超聲影像圖A： 雙側附睪頭腫大, 右側附睪頭囊腫； B、C： 附睪體尾部, 內(nèi)部回聲均勻, 附睪管腫大

表1 輸精管結扎術前后附睪頭體尾厚度比較（s, cm）

表1 輸精管結扎術前后附睪頭體尾厚度比較（s, cm）

*與術前比較, P＜0.01； △與術后1個月比較, P＜0.01； ▲與術后2個月比較, P＜0.01； #與術后3個月比較, P＜0.01

附睪頭體尾厚度隨訪時間 例數(shù) 左側 右側頭部 體部 尾部 頭部 體部 尾部術前 60 0.87±0.16 0.34±0.06 0.48±0.08 0.83±0.14 0.35±0.05 0.50±0.09術后1個月 60 0.94±0.16* 0.38±0.06* 0.54±0.09* 0.90±0.15* 0.39±0.06* 0.57±0.10* 2個月 60 0.98±0.18*△ 0.40±0.06*△ 0.57±0.08*△ 0.94±0.15*△ 0.41±0.07*△ 0.60±0.10*△3個月 60 1.01±0.16*▲ 0.42±0.07*▲ 0.60±0.08*▲ 0.98±0.15*▲ 0.44±0.08*▲ 0.62±0.10*▲6個月 60 1.04±0.16*# 0.45±0.07*# 0.64±0.10*# 1.01±0.14*# 0.46±0.08*# 0.66±0.10*# 12個月 60 1.04±0.15* 0.48±0.09* 0.66±0.10* 1.03±0.14* 0.46±0.08* 0.66±0.09*

（三）術后附睪大小隨時間變化情況

分別對雙側附睪頭、體、尾進行比較分析，結果顯示：術后1個月與術前比較、術后2個月與術后1個月比較、術后3個月與術后2個月比較，術后6個月與術后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后12個月與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月內(nèi)附睪大小增幅明顯；術后3～6個月增幅降低；術后6～12個月附睪大小趨于穩(wěn)定，無明顯增大。

（四）VC組與無VC組附睪超聲測量結果比較

兩組術后分別與其術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

（五）術后附睪血供情況

正常血供41例，無血供和低血供病例為19例，高血供0例。

表2 VC組（觀察組）與無VC組（對照組）附睪超聲測量結果比較（s, cm）

表2 VC組（觀察組）與無VC組（對照組）附睪超聲測量結果比較（s, cm）

觀察組術后與術前比較, *P＜0.01； 對照組術后與術前比較, **P＜0.01

隨訪 附睪大小時間 組別 例數(shù) 左側附睪厚度 右側附睪厚度頭部 體部 尾部 頭部 體部 尾部術前 觀察組 31 0.91±0.18 0.35±0.05 0.50±0.08 0.86±0.13 0.36±0.06 0.51±0.08對照組 29 0.81±0.13 0.34±0.06 0.47±0.08 0.80±0.15 0.35±0.05 0.49±0.09術后1個月 觀察組 31 0.98±0.16* 0.38±0.05* 0.55±0.08* 0.93±0.13* 0.38±0.06* 0.58±0.09*對照組 29 0.89±0.14** 0.38±0.06** 0.52±0.10** 0.87±0.17** 0.39±0.06** 0.55±0.11** 2個月 觀察組 31 1.01±0.16 * 0.40±0.06* 0.58±0.08* 0.96±0.12* 0.40±0.07* 0.60±0.09*對照組 29 0.95±0.19** 0.40±0.06** 0.56±0.09** 0.91±0.17** 0.41±0.07** 0.58±0.10** 3個月 觀察組 31 1.04±0.15* 0.42±0.07* 0.61±0.07* 0.99±0.11* 0.43±0.08* 0.63±0.09*對照組 29 0.98±0.17** 0.42±0.07** 0.58±0.09** 0.97±0.18** 0.44±0.08** 0.62±0.12** 6個月 觀察組 31 1.07±0.15* 0.44±0.07* 0.65±0.09* 1.13±0.06* 0.45±0.08* 0.67±0.10*對照組 29 1.01±0.18** 0.45±0.08** 0.63±0.10** 1.00±0.16** 0.47±0.09** 0.66±0.11** 12個月 觀察組 31 1.06±0.13* 0.45±0.08* 0.65±0.10* 1.03±0.13* 0.44±0.07* 0.65±0.09*對照組 29 1.02±0.16** 0.50±0.10** 0.67±0.10** 1.02±0.15** 0.48±0.09** 0.67±0.09**

討 論

一、術后近期附睪改變的超聲表現(xiàn)

（一）術后近期附睪的超聲特點

術后均有不同程度附睪增厚的超聲表現(xiàn)，且呈整體性增厚，增厚尤以頭、尾部明顯，附睪形態(tài)輪廓正常，內(nèi)部回聲呈中等亮度的細小密集光點，分布均勻。術后近期附睪增厚的超聲表現(xiàn)與以往中遠期超聲觀察的結果［2,3］一致，表明手術阻斷輸精管打破了附睪的分泌-吸收平衡，不論術后近期還是中遠期，附睪腫脹增厚是不可避免的［9,10］。但附睪腫脹增厚并不意味著附睪淤積癥發(fā)生，研究顯示術后共有83側附睪頭厚度＞1.5cm、42側附睪體厚度＞0.5cm，但所有病例均未發(fā)生附睪淤積癥狀，說明超聲意義上的附睪腫大并不意味著臨床上會出現(xiàn)淤積癥狀，所以淤積癥的診斷仍須依據(jù)臨床表現(xiàn)。由此筆者認為通過超聲測量術后附睪大小或許今后可以作為附睪淤積癥發(fā)生的風險預測方法，但有待進一步探討。研究顯示60例對象術后附睪均未出現(xiàn)顯著性增厚的超聲表現(xiàn)，且均未發(fā)生附睪淤積癥狀，這與張庭澍等觀察到男扎術后沒有出現(xiàn)顯著的附睪腫脹的結果一致，這可能與術后附睪仍具有一定的吸收能力并保持一定的平衡有關，由此說明輸精管結扎術是一種安全的手術［11,12］。

本組對象中術后有22側出現(xiàn)附睪囊腫，且均發(fā)生在附睪頭部，發(fā)生時間多見術后3個月內(nèi)，這可能與術后輸出小管淤積堵塞相關［13］。60例術后均未發(fā)現(xiàn)附睪肉芽腫發(fā)生，這可能與手術操作規(guī)范，附睪有足夠的緩沖空間，附睪管未發(fā)生破裂，或者術后時間較短，肉芽腫暫未形成，或者附睪肉芽腫雖已形成但因體積過小、超聲檢查無法發(fā)現(xiàn)等相關。

本研究結果顯示的術后近期附睪不同部位增厚幅度與曹禮庭等［2］所觀察的結果不同，可能與附睪不同部位的組織結構及其運動性有關。附睪頭部由8～15條輸出小管盤曲構成，體、尾部則由單條附睪管迂回盤曲而成，頭、體部平滑肌細胞具有自發(fā)性的節(jié)律性蠕動，而尾部平滑肌則受腎上腺素能交感神經(jīng)支配，其節(jié)律性蠕動很微弱［14］。據(jù)此，筆者推測附睪頭由于管腔小易發(fā)生淤積堵塞［13］，附睪尾處于遠端且相對保持靜態(tài)也易于發(fā)生淤積現(xiàn)象，而處于中段的附睪體部由于節(jié)律性蠕動的特點，不易發(fā)生淤積現(xiàn)象，這可能是術后近期附睪頭、尾部增厚明顯的原因，隨著附睪功能的進一步恢復［14］，輸出小管吸收功能增強，而附睪管的分泌功能也相應增強，附睪頭可能會因吸收加強淤積減少而厚徑變小，附睪尾也可能因性交次數(shù)的增加等原因導致附睪管破裂［15］而厚徑變小，而體部附睪管則可能因淤積堵塞且分泌增強反而出現(xiàn)附睪體部增厚明顯的超聲表現(xiàn)，這可能是曹禮庭等［2］所觀察到的附睪長期改變的原因。

（二）附睪血供對術后附睪的影響

本研究超聲雖然顯示附睪無血供和低血供病例為19例，41例正常血供，無一例高血供。雖然術后無或低血供比例高達31.7%（19/60），但此類病例在臨床上均未發(fā)生附睪淤積癥。筆者認為超聲檢查為無血供或低血供并不意味著附睪缺血，這主要由于附睪的血供并不是單渠道供給的，而是由輸精管動脈和睪丸動脈共同供給，且兩者之間有分支吻合［14］，應該說手術損傷導致附睪缺血的可能性極微。所以，通過超聲檢測附睪血供探討附睪淤積癥發(fā)生機制可能仍缺乏科學依據(jù)，超聲評估附睪血供仍需進一步探討［2,8,16］。

二、術后附睪大小動態(tài)變化

研究結果顯示：術后1個月與術前比較、術后6個月內(nèi)每次檢查與前次檢查比較，附睪大小均有顯著差異（P＜0.01），表明在術后6個月內(nèi)附睪呈進行性增厚，這說明術后6個月內(nèi)附睪的吸收功能仍未完善，其分泌-吸收仍處于失衡狀態(tài)。而術后12個月與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能提示術后第6個月附睪基本達到分泌-吸收平衡［17］，國內(nèi)1項大規(guī)模的隨訪調(diào)查［18］所報告的淤積癥好發(fā)時間也從側面驗證了這一結論。

三、中輕度精索靜脈曲張對術后附睪的影響

從本研究VC組與無VC組兩組數(shù)據(jù)比較顯示：無VC者與中輕度VC者輸精管結扎術后近期附睪增厚程度無統(tǒng)計學差異。說明中輕度VC并不會加重輸精管結扎后近期附睪淤積的程度［19］。當然，由于VC患者易患生殖道感染［20］，VC可能會增加附睪淤積癥發(fā)生的風險，但有待進一步研究證實。

四、睪丸大小變化

本研究顯示睪丸體積大小在術前與術后1、2、3、6、12個月相比，差異并無統(tǒng)計學意義，因此認為結扎術對術后近期睪丸大小無明顯影響，這與張庭澍等［11］對術后睪丸的遠期觀察結果大致相同。對于這一結果，作者推測其可能是：輸精管結扎術后雖然由于通道阻斷造成附睪靜水壓增高，進而影響睪丸內(nèi)網(wǎng)及其相關組織，但靜水壓增高同樣抑制了精子的產(chǎn)生，從而使睪丸內(nèi)仍維持著一種平衡，因此，輸精管結扎術對術后近期睪丸的大小并無明顯影響。

本研究提供了輸精管結扎術后近期附睪的動態(tài)變化及其聲像學資料，對進一步探討附睪淤積癥的發(fā)病機理及其防治工作都具有重要價值。當然，本研究仍存在不足之處：樣本量仍較少，設計最后兩次隨訪時間的跨度過大，未將術后9個月作為隨訪時間，可能對研究結果有一定影響，這是考慮欠妥之處，有待進一步研究時加以完善。

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（2015-05-28收稿）

Ultrasonographic changes in the epididym is after short-term vasectomy*

Sun Bingui△, Tao Xiaohai△**, Liu Ruihua, Ma Yimin, Huang Beimei, Yuan Yuzhi, Zhang Di, Diao Weijian
Research Institute of Population and Family Planning Research, Guangzhou 510410, Guangdong, China
Corresponding author： Tao Xiaohai, E-mail：gztxh@21cn.com

Objective To study the effect of vasectomy on the size of epididymis, and obtain the postoperative imaging data of epididymis. Methods Sixty volunteers who underwent vasectomy were enrolled in the study. The size of their epididymis and testis were measured by the high frequency color Doppler before vasoligation and 1, 2, 3, 6 ,12 months after vasoligation,respectively. Results After the operation, bilateral epididymis of 60 volunteers were all thickened, there were signifi cant differences between 1 month after surgery and preoperative, between 2 months after surgery and 1 month after surgery, between 3 months after surgery and 2 months after surgery, between 6 months after surgery and 3 months after surgery,.But there was no statistically signifi cant difference （P＞0.05） between 12 months after surgery and 6 months after surgery. Conclusion The epididymis was thickening during 6 months after vasectomy,and 6 month later, the secretionabsorption balance of epididymis recovered. Mild VC did not increase the extent of the accumulation of epididymis after vasectomy.

sterilization, reproductive； epididymis； ultrasonography, doppler, color

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.008

R 699.8

△為并列第一作者

資助： 廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研資助項目（編號：2012253）

**通訊作者, E-mail：gztxh@21cn.com