包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的Meta分析

曹 尹 王洪亮 李付彪

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院男科（長春 130021）

包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的Meta分析

曹 尹 王洪亮*李付彪

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院男科（長春 130021）

目的 利用Meta分析觀察包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的療效。方法 檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書館，VIP數(shù)據(jù)庫，CNKI數(shù)據(jù)庫，SinoMed系統(tǒng)，萬方期刊數(shù)據(jù)庫，納入包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的隨機對照試驗（RCT），并進行方法學(xué)質(zhì)量評價，采用RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 8篇RCT文獻納入研究，累計739例病例。Meta分析結(jié)果顯示：與空白對照組比較性生活滿意度無改善［異質(zhì)性：Tau2=0.21； Chi2=5.29, df=1（P=0.02）；I2=81%； 整體效果檢驗：Z=1.05（P=0.30）］，［RR=1.46，95%CI（0.72，2.98）, P=0.30］，與其他治療方案比較早泄改善［Heterogeneity： Tau2=0.10； Chi2=20.32,df=3（P=0.0001）； I2=85%； Test for overall effect： Z=0.44 （P=0.66）］, ［RR=1.08, 95%CI（0.77，1.51）, P=0.66］，射精潛伏期延長［Heterogeneity： Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72，2.41）, P=0.74］。結(jié)論 包皮環(huán)切術(shù)對于早泄有改善作用，但其確切的治療作用還需要進一步開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗予以證實。

包皮環(huán)切術(shù), 男性； 早泄； Meta分析

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科的常規(guī)手術(shù)，在全球被廣泛使用，主要用于治療包莖及包皮過長，預(yù)防性傳播疾病等。然而，大部分就診患者希望通過包皮環(huán)切術(shù)來治療早泄。目前，有學(xué)者研究了大多數(shù)因醫(yī)療衛(wèi)生［1］和宗教［2］原因進行包皮環(huán)切術(shù)的男性，發(fā)現(xiàn)包皮環(huán)切術(shù)與性功能的關(guān)系并不確切。而且，關(guān)于包皮過長及包皮環(huán)切術(shù)對于陰莖敏感性和總體性滿意度的影響仍沒有統(tǒng)一意見［3-5］，一部分人認為包皮環(huán)切術(shù)使性交更愉快，大部分人認為其能降低陰莖頭敏感度［6-8］。有研究［9,10］認為包皮環(huán)切術(shù)后能使性交時間延長，是治療早泄的有效方法，Senkul等［2］的研究則認為包皮環(huán)切術(shù)后射精潛伏期沒有明顯改變，而O'Hara等［11］更是提出包皮環(huán)切術(shù)后射精潛伏期縮短。本文通過Meta分析，對包皮環(huán)切術(shù)治療早泄的療效進行評價。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索英國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、Cochrane圖書館，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed），萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wangfang database），并輔助追溯和手工檢索學(xué)術(shù)會議論文集的有關(guān)臨床研究文獻。檢索時間：各數(shù)據(jù)庫自建庫至2015年4月1日。中文檢索詞：“性功能障礙”，“早泄”，“性高潮”，“陰道內(nèi)射精潛伏期”，“射精時間”，“包皮環(huán)切”，“包皮過長”，“環(huán)切”，“手術(shù)治療”。英文檢索詞：“sexual dysfunction”，“ejaculation”，“orgasm”，“Premature ejaculation”，“intravaginal ejaculation latency times”，“circumcision, male”，“circumcision”，“redundant prepuce”，“Phimosis”。檢索時根據(jù)初步檢索的結(jié)果適當(dāng)調(diào)整,去除重復(fù)發(fā)表的研究后共得到1186篇文獻。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外所有關(guān)于使用包皮環(huán)切術(shù)來治療早泄的隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）。限制語種為中文和英文。臨床診斷為早泄并伴有包皮過長的患者，排除伴有勃起功能障礙、陰莖發(fā)育畸形、尿路感染的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT試驗、重復(fù)文獻報告、個案報道和信息不全的文獻以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

三、文獻篩選與資料提取

對文獻題目、摘要、全文閱讀后進行資料提取，嚴格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，當(dāng)意見不一致時通過討論或請第三方根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入。內(nèi)容包括：（1）一般信息：作者姓名、題目、發(fā)表時間和雜志名稱；（2）文獻特征：研究對象的樣本量、干預(yù)措施及基線可比性；（3）觀察指標(biāo)：射精潛伏期、射精潛伏期改善程度、性生活滿意度、性生活滿意度改善率和早泄改善率。

四、文獻質(zhì)量評價

每篇RCT的質(zhì)量均由2名評價員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1獨立進行，包括6個方面：（1）隨機分配方法是否正確；（2）研究結(jié)果測量是否采用盲法；（3）采用意向性分析（ITT）；（4）失訪和退出；（5）分配隱蔽方案；（6）基線是否具有可比性。采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）,計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。采用Q檢驗明確有無異質(zhì)性，經(jīng)Q檢驗若無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.10，或P≤0.10且I2≤50%），選用固定效應(yīng)模型（fi xed effect model,FE）進行分析；若有統(tǒng)計學(xué)差異（P≤0.10且I2＞50%）,則選用隨機效應(yīng)模型（random effect model, RE）。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入RCT的一般情況

對檢索到的文獻由2名評價員獨立選擇并通過閱讀文章和摘要，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進行選擇（見圖1），結(jié)果共8篇文獻［12-19］納入研究，納入文獻的基本信息見表1、表2。所有文獻均沒有提及分配隱蔽、盲法以及ITT；基線均具有可比性。文獻均為3分，納入的文獻均屬低質(zhì)量文獻。累計739例病例，包皮環(huán)切術(shù)組378例，空白對照組94例，其他治療方法組267例，根據(jù)文獻說明患者的基本情況無明顯差異，具有較好的可比性。

二、觀察指標(biāo)評估

（一）性生活滿意度

本研究有2篇［12,13］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與空白對照組的性生活滿意度（見圖2）。各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：2組間性生活滿意度無統(tǒng)計學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=0.21； Chi2=5.29, df=1（P=0.02）； I2=81%； Test for overall effect： Z=1.05（P=0.30）］, ［RR=1.46, 95%CI（0.72，2.98）, P=0.30］，結(jié)果提示尚不能證明包皮環(huán)切術(shù)能夠提高性生活滿意度。

（二）早泄改善率

本研究有4篇［14-16］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與其他治療方案組的早泄改善率（見圖3）。各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示，4組早泄改善率無統(tǒng)計學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=0.10； Chi2=20.32, df=3（P=0.0001）； I2=85%；Test for overall effect： Z=0.44（P=0.66）］，［RR=1.08, 95%CI（0.77，1.51）, P=0.66］，結(jié)果顯示包皮環(huán)切術(shù)能改善早泄，倒漏斗圖（見圖4）顯示不對稱，差異并不大，說明存在一定的發(fā)表偏倚及誤差。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般情況

表2 納入文獻試驗方法學(xué)質(zhì)量評估

圖2 性生活滿意度

圖3 早泄改善率

圖4 早泄改善率倒漏斗圖

（三）射精潛伏期

3篇［15,17,18］研究比較了包皮環(huán)切術(shù)組與其他治療方案組的射精潛伏期（見圖5）。各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析結(jié)果顯示，3組早泄改善率無統(tǒng)計學(xué)意義［Heterogeneity：Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72，2.41）, P=0.74］，結(jié)果顯示包皮環(huán)切術(shù)能延長射精潛伏期。

圖5 射精潛伏期

討 論

本研究結(jié)果顯示：包皮環(huán)切術(shù)對于早泄能有效延長射精潛伏期，改善早泄程度，但不能提高性生活滿意度。然而對于女性而言，和未進行包皮環(huán)切術(shù)的男性進行性交，可能增加性交的時間和快感，并增加獲得一次或多次性高潮的可能性［11］。本次研究所用的數(shù)據(jù)庫和語言對資料的全面性有一定限制，雖然所有文獻中都提到“隨機”字樣，但均未對隨機分配方法及是否盲法進行說明。由于隨機不當(dāng)及假隨機造成的選擇性偏倚，會對實驗結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，與此同時盲法分配方案的不明確也會對干預(yù)效果造成夸大。

以高質(zhì)量的隨機對照試驗為基礎(chǔ)，才能保證Meta分析結(jié)論的客觀性，而本文納入研究的文獻數(shù)量少、文獻質(zhì)量低，對分析結(jié)果的科學(xué)性會產(chǎn)生直接影響。此外，結(jié)果異質(zhì)性大，其中的臨床異質(zhì)性是不可忽視的重要因素。

綜上所述，當(dāng)前研究說明包皮環(huán)切術(shù)對于早泄有改善作用，但由于本研究納入的文獻較少、質(zhì)量不高以及各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，期待出現(xiàn)更多高質(zhì)量大樣本多中心的隨機對照試驗。關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)與早泄關(guān)系的科學(xué)證據(jù)，僅能建立在進行包皮環(huán)切術(shù)和未進行包皮環(huán)切術(shù)的大量人群的標(biāo)本基礎(chǔ)上［20］。因此，對于臨床決策仍需謹慎使用。

1 Abdallah H, Abdelnasser T, Hosny H, et al. Treatment of premature ejaculation by glans penis augmentation using hyaluronic acid gel： a pilot study. Andrologia 2012；44 Suppl 1： 650-653

2 Jannini EA, Porst H. Case studies. A practical approach to premature ejaculation. J Sex Med 2011； 8 Suppl 4： 360-367

3 Sato Y, Tanda H, Nakajima H, et al. Silodosin and its potential for treating premature ejaculation： a preliminary report. Int J Urol 2012； 19（3）： 268-272

4 de Almeida Kiguti LR, Pupo AS. Investigation of the effects of alpha1-adrenoceptor antagonism and L-type calcium channel blockade on ejaculation and vas deferens and seminal vesicle contractility in vitro. J Sex Med 2012； 9（1）： 159-168

5 Jannini EA, Porst H. A practical approach to premature ejaculation. Introduction： the asynchronous couple. J Sex Med 2011； 8 Suppl 4： 301-303

6 Uckert S, Waldkirch ES, Sonnenberg JE, et al. Expression and distribution of phosphodiesterase isoenzymes in the human seminal vesicles. J Sex Med 2011； 8（11）： 3058-3065

7 Koyuncu H, Serefoglu EC, Yencilek E, et al. Escitalopramtreatment for premature ejaculation has a negative effect on semen parameters. Int J Impot Res 2011； 23（6）： 257-261

8 Burton TD, Liday C. The comparison of combination SSRI and PDE-5 inhibitor therapy to SSRI monotherapy in men with premature ejaculation. Ann Pharmacother 2011； 45（7-8）： 1000-1004

9 熊國根, 吳飛華, 陳勝輝, 等. 鹽酸曲馬多聯(lián)合行為療法治療早泄的安全性、有效性臨床觀察. 中華男科學(xué)雜志 2011； 17（6）： 538-541

10 Waldinger MD. Toward evidence-based genetic research on lifelong premature ejaculation： a critical evaluation of methodology. Korean J Urol 2011； 52（1）： 1-8

11 Moncada I. The importance of follow-up in patients with premature ejaculation. J Sex Med 2011； 8 Suppl 4： 353-359

12 吳科榮, 程躍, 蘇新軍, 等. 2012浙江省醫(yī)學(xué)會男科學(xué)、泌尿外科學(xué)術(shù)年會論文匯編

13 孫中義, 李彥鋒, 王洛夫, 等. 單純包皮環(huán)切與原發(fā)性早泄治療的關(guān)系研究. 重慶醫(yī)學(xué) 2009； 38（20）： 2569-2570

14 劉東山, 熊少兵, 陳友華, 等. 包皮內(nèi)板環(huán)切治療早泄療效觀察. 中國誤診學(xué)雜志 2011； 11（18）： 4395

15 張世杰, 趙永明, 鄭三國, 等. 包皮過長與早泄相關(guān)性初步探討. 中華男科學(xué)雜志 2006； 12（3）： 225-227

16 楊術(shù)明. 包皮內(nèi)板環(huán)切治療早泄療效分析. 西南軍醫(yī)2007； 9（3）： 34-35

17 葛雷, 單中杰, 韓前河, 等. 包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰莖系帶皮下羊腸線植入術(shù)治療包皮過長合并早泄的臨床療效分析. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè) 2013； 15（9）： 175-176

18 Zhang GX, Yu LP, Bai WJ, et al. Selective resection of dorsal nerves of penis for premature ejaculation. Int J Androl 2012； 35（6）： 873-879

19 汪衛(wèi)平. 包皮環(huán)切加藥物治療早泄108例. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2004； 14（8）： 510

20 Abdel-Hamid IA, Andersson KE, Salonia A. Exploration of therapeutic targets for sexual dysfunctions： lessons learned from the failed stories. Expert Opin Ther Targets 2011； 15（3）： 325-340

（2015-05-28收稿）

Circumcision for premature ejaculation： a systematic review and meta-analysis

Cao Yin, Wang Hongliang*, Li Fubiao
The First Hospital of Jilin University, Bethune, Changchun 130021, China
Corresponding author： Wang Hongliang, E-mail： cy19860322@163.com； Tel：18243052042

Objective To evaluate the effi cacy of circumcision for premature ejaculation. Methods The randomized controlled trials （RCTs） were collected from database, such as Pubmed, Embase, the Cochrane library, VIP, CNKI, SinoMed, Wanfang. After the necessary methodological quality evaluation of the selected studies, the statistics analysis was conducted by the software RevMan 5.2. Results Eight studies involving 739 patients were included. In comparision with the blank control group, the results showed an increase in sexual satisfaction ［Heterogeneity：Tau2=0.21；Chi2=5.29, df=1（P=0.02）；I2=81%； Test for overall effect： Z=1.05（P=0.30）］, ［RR=1.46, 95%CI（0.72, 2.98）, P=0.30］. In comparision with the other treatment groups, the results showed a significant decrease in that premature ejaculation［Heterogeneity： Tau2=0.10；Chi2=20.32, df=3（P=0.0001）； I2=85%； Test for overall effect：Z=0.44（P=0.66）］, ［RR=1.08, 95%CI（0.77, 1.51）, P=0.66］, prolonging in the intravaginal ejaculation latency times ［Heterogeneity： Tau2=3.27； Chi2=105.08, df=2（P＜0.00001）； I2=98%；Test for overall effect： Z=0.33（P=0.74）］, ［SMD=0.35, 95%CI（-1.72, 2.41）, P=0.74］. Conclusion Circumcision may be an effective treatment for premature ejaculation, but due to the limitations of included RCTs, high quality and large sample size clinical RCTs are suggested in future.

circumcision, male； premature ejaculation； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.012

R 698.1

*通訊作者, E-mail： cy19860322@163.com； Tel：18243052042