肖 飛 谷現(xiàn)恩 白文俊

1.北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科（北京 100022）； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

夜間勃起功能監(jiān)測(cè)結(jié)果與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性研究

肖 飛1谷現(xiàn)恩1白文俊2*

1.北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科（北京 100022）； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

目的 探討夜間勃起功能監(jiān)測(cè)（nocturnal penile tumescence，NPT）結(jié)果與血管內(nèi)皮功能（vascular endothelial function）的相關(guān)性。方法 本前瞻性研究從2010年1月至2011年6月入組30例健康志愿者設(shè)為A組（健康對(duì)照組），入組40例NPT正常的勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）患者設(shè)為B組（NPT正常ED組），入組40例NPT異常的ED患者設(shè)為C組（NPT異常ED組）。入組時(shí)3組受試者血清總睪酮均＞9.9nmol/L，并排除代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）診斷。入組時(shí)3組受試者腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）、空腹血糖（FPG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（CHOL）、血清總睪酮（TT）及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能（flow mediated dilation，F(xiàn)MD）兩兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B、C兩組IIEF-5評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4年后隨訪，再次測(cè)定IIEF-5評(píng)分及FMD值，并比較。 結(jié)果 4年后隨訪時(shí)失訪，A組2例，B組5例，C組8例。4年后隨訪，A、B兩組除IIEF-5評(píng)分外，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、C兩組比較，MAP、FPG、HDL、IIEF-5評(píng)分及FMD值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C兩組比較， MAP 、HDL、IIEF-5評(píng)分及FMD值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 NPT結(jié)果可在一定程度上反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，可能比FMD值更為敏感，因簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，可作為早期預(yù)警血管內(nèi)皮功能障礙的參考指標(biāo)之一。

勃起功能障礙； 夜間勃起功能監(jiān)測(cè)； 血管內(nèi)皮功能； 前瞻性研究

前研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙在勃起功能障礙的病因中發(fā)揮重要作用。因?yàn)榫哂邢嗤难軆?nèi)皮功能障礙這一病理基礎(chǔ)，陰莖動(dòng)脈的管徑小，若發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，就更容易導(dǎo)致梗阻及血流循環(huán)障礙。陰莖夜間勃起是潛意識(shí)的陰莖活動(dòng)的客觀表現(xiàn)，受主觀因素影響相對(duì)小，故NPT目前被認(rèn)為是鑒別心因性ED和器質(zhì)性ED的重要手段。本研究為前瞻性研究，研究從2010年1月至2011年6月入組30例健康志愿者設(shè)為A組（健康對(duì)照組）；同時(shí)期分別入組40例NPT正常的ED患者設(shè)為B組和40例NPT異常的ED患者設(shè)為C組。入組時(shí)3組受試者均排除患代謝綜合征，入組時(shí)測(cè)量記錄各項(xiàng)血管內(nèi)皮功能參數(shù)。隨訪期4年，4年后隨訪時(shí)再次測(cè)量以上數(shù)據(jù)，并比較三組被試者IIEF-5評(píng)分及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能（FMD）值變化，期望探討NPT結(jié)果與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年1月至2011年6月北京市垂楊柳醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科及男科門診就診的ED患者，根據(jù)NPT監(jiān)測(cè)結(jié)果分為B組（NPT正常ED組）和C組（NPT異常ED組），每組各入組40例。80例ED患者年齡20～37歲（29.24±3.63）歲。本研究采用北京松上有限公司的NX-IIIA型男性功能動(dòng)態(tài)診斷儀行NPT監(jiān)測(cè)，其正常參考值范圍為：勃起頻度大于2次，最大硬度值為70%～100%，平均勃起時(shí)間大于10分鐘。所有患者均連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)晚上，取3次監(jiān)測(cè)的最佳值作為NPT監(jiān)測(cè)的最后結(jié)果。所測(cè)3項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考范圍內(nèi)，視為正常；反之，有其中1項(xiàng)異常，即視為異常［1,2］。另入組勃起功能正常志愿者30例，設(shè)為A組（健康對(duì)照組），國(guó)際勃起功能評(píng)分表（international index of erectile function 5, IIEF-5）評(píng)分均≥22分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：110例被試者在入組前均通過(guò)門診檢查排除代謝綜合征（MS）［參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）制定MS診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDF 2005）］［3］排除了患MS的可能，且血清總睪酮均大于9.9nmol/L。本研究隨訪期為4年，為方便長(zhǎng)期隨訪，要求被試者必需為北京市常住人口。

ED患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：性交時(shí)陰莖不能獲得勃起或維持勃起以達(dá)到滿意性生活，病程3個(gè)月以上。診斷中排除：（1）IIEF-5評(píng)分≥22 分；（2）遺傳性疾病、先天性發(fā)育不全、畸形引起的勃起障礙；（3）明顯外傷、手術(shù)史引起勃起障礙；（4）口服精神類藥物、5α-還原酶抑制劑等藥物史；（5）上述資料評(píng)估不全者。另外，任何有冠心病、中風(fēng)、心肌梗塞或下肢間歇性跛行等其他心血管系統(tǒng)疾病史者，均不入組本研究。

本研究開(kāi)始前經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò),參與研究的所有患者與健康志愿者均簽署知情同意書。

二、研究方法

病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受試者接受門診問(wèn)卷,主要了解ED發(fā)病史、程度、誘因、抽煙史、NPT數(shù)據(jù)、IIEF-5評(píng)分等；重點(diǎn)調(diào)查高血糖、高血脂和高血壓的患病情況。實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢測(cè)FPG、CHOL、TG、HDL及TT等生化指標(biāo)。所有被試者測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓等，計(jì)算BMI指數(shù)及MAP。

FMD檢測(cè)方法 本研究采用非侵入性手段評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能：應(yīng)用黃燕平等［4］的彩色多普勒方法測(cè)定FMD。內(nèi)皮功能測(cè)定中反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑的變化以與第1次測(cè)量基礎(chǔ)值的百分比表示。FMD（%）=（D1-D0）/D0×100%，D1為反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑，D0為靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)血管內(nèi)徑。根據(jù)FMD診斷血管內(nèi)皮功能下降標(biāo)準(zhǔn)：FMD≥10%為內(nèi)皮正常，F(xiàn)MD＜10%為內(nèi)皮損害。

三、研究流程及評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)以上研究方法，隨訪期為4年，4年后常規(guī)體檢并隨訪，內(nèi)容包含以上數(shù)據(jù)并對(duì)比。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，比較入組時(shí)及4年后所有受試者腰圍、BMI指數(shù)、血壓、血糖、血脂、IIEF-5評(píng)分及FMD的變化情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、三組受試者入組時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較

本研究入組條件要求所有受試者均要排除代謝綜合征，且血總睪酮均大于9.9nmol/L。三組患者入組時(shí)，其年齡、腰圍、BMI指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、空腹血糖、血總睪酮、三酰甘油及高密度脂蛋白，兩兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

入組時(shí)，A、B兩組NPT監(jiān)測(cè)結(jié)果均正常，各項(xiàng)指標(biāo)（勃起頻度、最大硬度值、平均勃起時(shí)間）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組時(shí)B組IIEF-5評(píng)分為（11.95±4.41）分，C組為（12.53±4.15）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

受試者入組時(shí)，A、B兩組NPT監(jiān)測(cè)結(jié)果均正常，各項(xiàng)指標(biāo)（勃起頻度、最大硬度值、平均勃起時(shí)間）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組受試者入組時(shí)FMD值（%）兩兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Oneway ANOVA，F(xiàn) =0.608，P =0.546＞0.05）。

二、第4年隨訪時(shí)三組被試者各項(xiàng)指標(biāo)比較

在第4年隨訪時(shí)，健康對(duì)照組有2例失訪，28例接受隨訪；NPT正常ED組有5例失訪，35例接受隨訪；NPT異常ED組有8例失訪，32例接受隨訪。

第4年隨訪時(shí)，接受隨訪的三組受試者中，其腰圍、BMI指數(shù)、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、總膽固醇、IIEF-5評(píng)分及FMD值，兩兩組間比較情況見(jiàn)表2。

表1 三組受試者入組時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

表1 三組受試者入組時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

分組 例數(shù) 年齡 腰圍 BMI指數(shù) 平均動(dòng)脈壓 空腹血糖 三酰甘油 高密度脂蛋白 總膽固醇 總睪酮（歲） （cm） （kg/m2） （mmHg） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （nmol/L）A組 30 30.23±3.17 78.47±4.95 22.75±1.70 93.17±3.38 4.92±0.49 1.39±0.29 1.34±0.34 4.82±0.47 12.46±2.18 B組 40 28.60±4.10 79.30±5.16 22.61±1.89 93.11±2.80 4.98±0.40 1.39±0.13 1.26±0.22 4.62±0.54 13.14±2.82 C組 40 29.88±3.02 77.85±5.52 21.52±1.38 93.66±2.98 4.97±0.29 1.37±0.22 1.40±0.23 4.52±0.67 13.14±1.90

表2 第4年隨訪時(shí)三組各項(xiàng)指標(biāo)情況（s）

表2 第4年隨訪時(shí)三組各項(xiàng)指標(biāo)情況（s）

注： P1值為健康對(duì)照組與NPT正常ED組比較, P2值為健康對(duì)照組與NPT異常ED組比較, P3值為NPT正常ED組與NPT異常ED組比較； IIEF-5為國(guó)際勃起功能評(píng)分表

分組 例數(shù) 腰圍 BMI指數(shù) 平均動(dòng)脈壓 空腹血糖 三酰甘油 高密度脂蛋白 總膽固醇 FMD（cm） （kg/m2） （mmHg） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） IIEF-5評(píng)分 （%）A組 28 78.71±5.97 23.07±2.14 93.42±3.50 5.01±0.54 1.40±0.32 1.39±0.40 4.84±0.48 21.43±2.36 11.20±1.11 B組 35 81.17±8.05 23.59±2.90 94.25±5.95 5.18±0.80 1.47±0.41 1.38±0.35 4.82±0.78 16.89±2.37 11.07±1.75 C組 32 82.00±9.89 22.77±3.61 98.02±4.30 5.46±0.86 1.48±0.78 1.14±0.33 5.09±1.18 13.34±4.31 9.73±1.33 P1值 0.183 0.429 0.515 0.345 0.509 0.925 0.913 ＜0.01 0.734 P2值 0.120 0.694 ＜0.01 0.020 0.609 0.010 0.297 ＜0.01 ＜0.01 P3值 0.710 0.311 0.004 0.168 0.924 0.005 0.280 ＜0.01 0.001

從表2中可看出：第4年隨訪時(shí)，A、B兩組間比較，IIEF-5評(píng)分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），血糖、血脂、血壓等代謝綜合征指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)MD值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、C兩組間比較，MAP、IIEF-5評(píng)分及FMD值有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），F(xiàn)PG、HDL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B、C兩組間比較，MAP、HDL、IIEF-5評(píng)分及FMD值有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

陰莖勃起是陰莖供血?jiǎng)用}、陰莖海綿體平滑肌舒張及陰莖靜脈阻斷系統(tǒng)多方面綜合協(xié)同作用后的結(jié)果。由于勃起過(guò)程實(shí)際上是陰莖海綿體充血和靜脈阻斷的過(guò)程,因此理論上任何可能導(dǎo)致陰莖血流動(dòng)力學(xué)異常的因素都可能引起ED發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道由于血流動(dòng)力學(xué)異常所致ED超過(guò)50%～70%［5,6］。ED的發(fā)生與心血管疾病有著密切的關(guān)系，已被公認(rèn)為心血管疾病的預(yù)警信號(hào)［7,8］。

NPT檢查能連續(xù)地記錄陰莖勃起情況，是目前國(guó)際上公認(rèn)的既能客觀測(cè)定陰莖膨脹度又能客觀反映陰莖硬度的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法, 同時(shí)也是公認(rèn)的用于鑒別功能性ED和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法［1］。NPT監(jiān)測(cè)也受到很多因素影響，如年齡、睡眠、環(huán)境、是否有性生活、心理性因素等［9］，為了盡可能減小監(jiān)測(cè)誤差，本研究中采用連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)晚上取其最佳值的方法來(lái)確定NPT結(jié)果。

目前已有大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，ED的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能障礙的關(guān)系極為密切［10,11］。內(nèi)皮細(xì)胞是覆于人體血管壁的單層細(xì)胞，Burnett等［12］研究表明位于海綿竇內(nèi)皮上的eNOS在勃起過(guò)程中起重要作用，內(nèi)皮功能損害是勃起功能障礙的機(jī)制之一。Unal等［13］研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度與MS患者ED的嚴(yán)重程度呈明顯相關(guān)性，并得出結(jié)論器質(zhì)性ED，尤其是血管性ED很可能與MS患者血管內(nèi)皮功能障礙的亞臨床病變密切相關(guān)。Lojanapiwat等［14］認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷是ED與心血管疾?。–VD）的一個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制，即血管內(nèi)皮功能障礙，ED可能是潛在心血管疾病的早期征兆。從解剖學(xué)基礎(chǔ)上，陰莖動(dòng)脈的管徑（直徑1～2mm）較小，而心臟冠狀動(dòng)脈（直徑3～4mm），頸動(dòng)脈（直徑5～7mm），髂血管（6～8mm）較大。正是因?yàn)殛幥o動(dòng)脈的管徑小，若發(fā)生血管內(nèi)皮慢性損傷甚至出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，就更容易導(dǎo)致梗阻及血流循環(huán)障礙。

測(cè)量評(píng)估內(nèi)皮功能的方法有許多種，最常用的方法是測(cè)定FMD［15］，它是一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性的檢查，也是目前可信度較高的評(píng)估內(nèi)皮功能的手段之一。Kaiser等［16］研究發(fā)現(xiàn)無(wú)CVD臨床癥狀的ED患者在其他全身血管疾病的明顯癥狀出現(xiàn)之前，可能已經(jīng)有外周血管功能缺陷，提示FMD可作為心血管疾病一個(gè)較敏感的早期指標(biāo)。而NPT能夠通過(guò)測(cè)量海綿體擴(kuò)張和充血，在一定程度上反映陰莖海綿體血管內(nèi)皮功能狀況，進(jìn)而反映全身血管內(nèi)皮功能障礙的程度，這就為通過(guò)NPT更早期預(yù)警血管內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生提供了理論可能。因目前國(guó)內(nèi)外尚少見(jiàn)有關(guān)NPT結(jié)果與FMD關(guān)系的研究報(bào)道，故尚不明確NPT在反映血管內(nèi)皮功能狀況方面是否比現(xiàn)有的FMD檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，敏感度更高。

我們基于以上理論基礎(chǔ)和研究結(jié)論設(shè)計(jì)了本前瞻性研究。本研究入組時(shí)三組患者均排除MS診斷，且代謝綜合征各項(xiàng)指標(biāo)兩兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05，見(jiàn)表1）。4年后A、B兩組間比較，代謝綜合征各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＞0.05），說(shuō)明以功能性ED為多見(jiàn)的NPT正常ED組患者，其血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)較健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

B、C兩組患者入組時(shí)IIEF-5評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但經(jīng)過(guò)4年后隨訪發(fā)現(xiàn)：C組IIEF-5評(píng)分較B組明顯下降（P＜0.01），且C組代謝綜合征部分指標(biāo)（MAP、FPG、HDL）較A、B兩組均有惡化表現(xiàn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。研究結(jié)果提示：以器質(zhì)性ED為多見(jiàn)的NPT異常ED組患者，4年后勃起功能及血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，均較以功能性ED為多見(jiàn)的NPT正常ED組和健康對(duì)照組明顯下降。

從表2中可看到，三組被試者4年前入組時(shí)，F(xiàn)MD值兩兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 值均＞0.05）。4年后比較發(fā)現(xiàn)，A、B兩組FMD值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但A、C組間比較，以及B、C組間比較，其FMD值均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 值均＜0.01）。本研究結(jié)果說(shuō)明：NPT早在FMD值出現(xiàn)組間差異前，就已表現(xiàn)出顯著差異。可見(jiàn)NPT在早期反映血管內(nèi)皮功能損害方面可能比FMD更敏感，至少在時(shí)間窗上可能比FMD值更具優(yōu)勢(shì)。

因研究條件有限, 本研究樣本量較?。s100例），且因隨訪時(shí)間較長(zhǎng)（4年）失訪病例數(shù)較多（15/110），故研究結(jié)論不可避免地存在不同程度的偏倚和不足。希望能在今后的臨床和科研工作中繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)方面的深入研究, 以期發(fā)現(xiàn)NPT結(jié)果與血管內(nèi)皮功能之間更為明確而全面的相關(guān)性, 并希望NPT結(jié)果今后能成為早期預(yù)測(cè)血管內(nèi)皮功能障礙的一項(xiàng)較為敏感指標(biāo)。

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（2015-07-13收稿）

Correlation between nocturnal penile tumescence and vascular endothelial function

Xiao Fei1, Gu Xianen1, Bai Wenjun2*
1. Department of Urology,Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China；
2. Department of Urology, Peking University People's Hospital
Corresponding author： Bai Wenjun, Email： bai-wj@163.com

Objective To investigate the correlation between nocturnal penile tumescence （NPT） and vascular endothelial function. Methods Thirty healthy volunteers were recruited in group A （healthy control group）, while 40 erectile dysfunction （ED） patients with normal NPT results in group B, and 40 ED patients with abnormal NPT results in group C. At the time of recruitment, levels of serum total testosterone in the study participants were over 9.9 nmol/L, and they were free of metabolic syndrome. At baseline, there were no significant differences in waistline, body mass index, fasting blood-glucose, mean arterial pressure, triglyceride, high density lipoprotein, serum total testosterone, and flow mediated dilation （FMD） among the three groups （P＞0.05）, meanwhile no signifi cant difference in IIEF-5 score between group B and group C. A follow-up survey was conducted three years after baseline to compare the IIEF score and FMD among groups. Results During follow-up survey, 2 participants in group A, 5 participants in group B and 8 participants in group C were lost. Between groups A and B, there were no statistically signifi cant differences in most indicators except for IIEF score, whereas between groups A and C, there were significant differences in MAP,FPG,HDL,IIEF-5 score and FMD（P＜0.05）, and between groups B and C, there were signifi cant differences in MAP,HDL,IIEF-5 score and FMD （P＜0.05）. Conclusion NPT can better refi ect the vascular endothelial dysfunction in the early stage superior to FMD, thereby, NPT may be as an early indicator of vascular endothelial dysfunction due to simple measurement and noninvasive, which merits to be recommended.

erectile dysfunction； nocturnal penile tumescence； vascular endothelial function； prospective studies

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.005

R 698.1

*通訊作者, Email： bai-wj@163.com