醫(yī)療損害的法律援助探討

摘 要：本文通過對醫(yī)療損害原因的分析及其相關(guān)分析，嘗試把醫(yī)療損害納入法律援助的對象，從二者結(jié)合的必要性和可行性出發(fā)，希望能夠最終達到促進維護人民健康，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的目的，從而能夠推動中國社會衛(wèi)生事業(yè)之進步。

關(guān)鍵詞：法律援助；醫(yī)療損害

中圖分類號：D922.16 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-4379-（2015）29-0030-03

作者簡介：張巖（1978-），女，漢族，碩士研究生，博士在讀，南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，講師，研究方向：衛(wèi)生法、衛(wèi)生管理。

近年來醫(yī)療損害帶來的損失呈上升趨勢，尤其是現(xiàn)階段，因醫(yī)療損害而產(chǎn)生各種糾紛也呈現(xiàn)出極端對立性、暴力化的特征。百姓不去訴諸正規(guī)途徑，選擇“醫(yī)鬧”、圍堵醫(yī)院與診室、暴打或者砍傷醫(yī)務(wù)人員、在醫(yī)院違規(guī)停尸、私設(shè)靈堂、擺放花圈等不合法、不合理方式來維護自己的權(quán)益的現(xiàn)象非常普遍[1]，甚至還有網(wǎng)民對殺醫(yī)事件拍手稱快。如何從法律制度層面采取措施，彌補漏洞，努力做到既讓患者能夠快速高效地維權(quán)，又讓醫(yī)院在面對醫(yī)鬧時能夠得到強有力的制度救濟與措施保障。[2]

本文通過對造成醫(yī)療損害原因的相關(guān)分析，嘗試把醫(yī)療損害作為法律援助的對象，深入分析法律援助對醫(yī)療損害的作用和局限，從法律援助角度提出可以改善醫(yī)患關(guān)系的意見和建議，最終能夠達到維護人民健康，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的目的。

一、醫(yī)療損害及其相關(guān)概念的界定

（一）醫(yī)療損害的概念及界定

根據(jù)2010年7月開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法的》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療損害是指由于醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員的過錯，對患者身體上或者精神上造成的損害結(jié)果。在司法實踐中，如果因為醫(yī)務(wù)人員過錯程度較大，比如說重大過失且造成患者人身或精神損害的，視情節(jié)有可能構(gòu)成“醫(yī)療事故罪”或“過失傷害罪”，如果因為醫(yī)務(wù)人員主觀故意造成患者人身、精神損害，則有可能構(gòu)成“故意殺人罪”或“故意傷害罪”，以上均由刑法調(diào)整；除此以外，由于醫(yī)務(wù)人員的一般過失造成患者的醫(yī)療損害，則屬于民事侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)損害賠償。醫(yī)療損害的構(gòu)成條件：一是醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)主觀上過錯，包括而又不限于過失，還包括故意；二是行為的違法性，這一點和普通侵權(quán)要件相同；三是強調(diào)造成患者身體上或精神上的損害。

（二）醫(yī)療事故的概念及界定

在理論和實踐中，有一些概念易與醫(yī)療損害容易混淆，其中之最典型如醫(yī)療事故?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療事故的構(gòu)成強調(diào)幾點：一是在診療過程中；二是主體為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；三是違法違規(guī)行為的發(fā)生；四是醫(yī)務(wù)人員主觀狀態(tài)必須是過失，這一點區(qū)別于醫(yī)療損害的主觀狀態(tài)；五是強調(diào)有人身損害的后果，這一點區(qū)別于醫(yī)療損害的身體和精神損害。

二者有很多點不同，總體來說，醫(yī)療損害的范圍比醫(yī)療事故更廣，醫(yī)療事故一定是醫(yī)療損害，但醫(yī)療損害并非全部是醫(yī)療事故，醫(yī)療損害與醫(yī)療事故是包含與被包含的關(guān)系。

二、法律援助的現(xiàn)有范圍分析

（一）法律援助概述

《法律援助條例》中沒有明確定義法律援助的概念，根據(jù)其精神，法律援助是我國的一項法律保障制度，其與其他保障制度共同構(gòu)成我國的保障制度體系，具體指由政府設(shè)立的法律援助機構(gòu)組織律師，為經(jīng)濟困難或特殊案件的人提供必要的法律服務(wù)。在實踐中，主要是由律師群體幫助援助對象進行訴訟和非訴訟及其他形式的法律服務(wù)。我國的法律援助起步較晚，相比西方發(fā)達國家要落后一段時期。

（二）法律援助的援助范圍分析

《法律援助條例》第十條規(guī)定了法律援助范圍①，公民由于規(guī)定中的六種事項，因經(jīng)濟困難沒有委托代理人的，可以依法向法律援助機構(gòu)申請法律援助。另外，第十條第二款還規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市等地方人民政府可以對本條規(guī)定以外的法律援助對象進行補充規(guī)定。

第十一條規(guī)定了公民可以向法律援助機構(gòu)申請法律援助的有關(guān)刑事訴訟的情形。②

第十二條則明確了在有公訴人出庭公訴的案件③，被告人如因經(jīng)濟困難或者其他原因沒有委托辯護人時，人民法院如為被告人指定辯護時，法律援助機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供法律援助。

當(dāng)被 告 人是 盲、聾啞人、未 成 年 人，或 者 被 告 人 可 能 被 判 處死刑 的情況下則無須對被 告 人進行經(jīng)濟狀況的 審查。

從以上法律援助范圍的規(guī)定，我們可以看出一般情況下要以經(jīng)濟困難為必要條件，但在特殊情況下可以忽略這一條件，目的旨在通過扶貧助困從而維護社會公平，促進社會和諧。

對于第十條的具體范圍，國家層面并未把醫(yī)療損害或者醫(yī)療事故列入法律援助的范圍，但因為各省市的具體情況不一、根據(jù)其改動也有所不同。由于各省經(jīng)濟、社會發(fā)展程度不同，因此對于法律援助覆蓋的范圍也就有所差異。其中青海省，江西省，湖南省，河北省，安徽省，山東省，上海市，浙江省，江蘇省在法律援助范圍中明確寫出了醫(yī)療事故。云南省較為先進地將醫(yī)療損害事件爭議事項納入范圍。江蘇省繼2008年最高人民法院出臺施行《民事案件案由規(guī)定》中統(tǒng)一將以往的“醫(yī)療事故賠償糾紛”修改為“醫(yī)療損害賠償糾紛”后，在之后的統(tǒng)計法律援助案件實踐中并未具體區(qū)分醫(yī)療事故和醫(yī)療損害，仍以往常手續(xù)辦理[3]。筆者認(rèn)為隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，其中只出現(xiàn)了醫(yī)療損害一個稱呼，糾正了以往醫(yī)療事故及非醫(yī)療事故的一般醫(yī)療損害“名稱上的二元化”問題。[4]所以在法律援助的范圍上筆者贊同銜接《侵權(quán)責(zé)任法》，亦針對醫(yī)療損害中的經(jīng)濟困難群體進行法律援助。

三、醫(yī)療損害與法律援助的結(jié)合

筆者從法律援助角度提出可以改善醫(yī)療損害的意見和建議是符合社會大眾要求的。法律援助對于醫(yī)療損害的發(fā)展趨勢是體現(xiàn)社會進步的重要指標(biāo)，筆者相信隨著我國進一步的發(fā)展，法律援助對于醫(yī)療損害方面可以有突破性的嘗試。

（一）醫(yī)療損害與法律援助結(jié)合的必要性

第一，把醫(yī)療損害納入法律援助的范圍是緩解醫(yī)患矛盾緊張關(guān)系現(xiàn)狀的需求。醫(yī)療損害造成的醫(yī)療糾紛的主體，也是導(dǎo)致醫(yī)鬧事件的主體，嚴(yán)重危及到了醫(yī)生的人身安全和醫(yī)院的信譽，影響醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展、破壞社會的穩(wěn)定性。只有將醫(yī)療損害訴諸法律途徑，合法化，合理化，才能夠減少及杜絕醫(yī)鬧的生存空間，給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護工作者安全的工作環(huán)境，從而更有利于患者維護自身權(quán)益?，F(xiàn)存的通常的法律訴訟并未考慮到醫(yī)療損害案件的特殊性，故患者在訴訟過程所花成本（包括但不限于時間成本、人力成本、資金成本）較大，使得多數(shù)患者不把訴訟作為解決醫(yī)療損害問題的首選途徑，所以，這一點需要改善。

第二，把醫(yī)療損害納入法律援助的范圍是法治醫(yī)療的需求。醫(yī)療損害的解決之道最終需要求助于法律途徑，法律援助作為法律之助，對困難群眾和特殊群體施以援手，必將有助于醫(yī)療損害帶來的后果的理性解決，也符合《法律援助條例》中為了弱勢群體獲得相應(yīng)保障，推動和完善法律援助具體舉措開展的宗旨。

第三，把醫(yī)療損害納入法律援助范圍是構(gòu)建社會公平，實現(xiàn)和諧社會的需求。法律援助對于社會底層群眾的援助，有助于幫助他們理性的解決問題從而維護他們在醫(yī)療損害之中受損的利益，進而減少社會中的缺乏公正的現(xiàn)狀，有利于我國社會保障體系去深化改革，維護社會秩序。這是加強社會民主、健全社會主義法制社會的客觀要求，也是健全社會主義精神文明建設(shè)的重大內(nèi)容與實際步驟，是構(gòu)造社會主義和諧社會的重點法律措施[5]。

（二）醫(yī)療損害與法律援助結(jié)合的可行性

法律援助是具有重大意義的，在我國，其與醫(yī)療損害相結(jié)合的進程還處于探索階段，它的完善需要各方的努力，來自社會各個階層的幫助，才可以使社會弱勢群體的合法權(quán)益得到保障，讓法律的公平正義得到更深入的展現(xiàn)，為我國的社會法治化做出貢獻。

1.政府方面的措施

對于政府來說，國務(wù)院頒發(fā)了《法律援助條例》后，各省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)自身情況對法律援助的范圍做出相應(yīng)的調(diào)整。有些地方已經(jīng)將醫(yī)療損害納入賠償范圍，有些僅將醫(yī)療事故納入賠償范圍，都取得了良好的社會反響，緩解了社會矛盾，是符合社會群眾需要，順應(yīng)社會進步規(guī)律的重要舉措。醫(yī)療損害貼近群眾的生活，符合人民的需求，在部分地區(qū)已得到良好的效果，這也有利于達到援助困難群眾，促進社會進步的目標(biāo)[6]。

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜嚴(yán)峻，醫(yī)患雙方相互不信任的情況下，醫(yī)療損害的處理變得非常棘手，處理不當(dāng)則可給雙方都帶來不利的后果。政府在任何社會下都是維護公平正義的調(diào)解杠桿，因此在這種情形下，其有責(zé)任規(guī)范醫(yī)療損害的處理，通過納稅人繳納的稅款和自身的權(quán)利進行資源再分配，將其引向合理規(guī)范的道路。

首先，省、自治區(qū)、直轄市政府應(yīng)根據(jù)情況建議地方立法部門，相應(yīng)地擴大法律援助的范圍，將醫(yī)療損害納入本地法律援助的本職之內(nèi)。

對于法律援助的具體范圍，因為各省市的具體情況不一，隨之改動的范圍也有所不同。根據(jù)中華人民共和國司法部相關(guān)要求，各個省份社會發(fā)展程度不同，因此對于法律援助范圍延生的廣度也就有所差異。但是從百姓的需求來看，法律援助范圍的擴大需要重新設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和落實其標(biāo)準(zhǔn)的措施要求，否則改革不會有實質(zhì)性的成果，也無法給百姓帶來真正的福利。

其次，政府應(yīng)當(dāng)提供專項財政支持。經(jīng)濟支持是保證機制運作的基礎(chǔ)，為了適應(yīng)法律援助范圍的變化，確保全面有效地實行法律援助來處理醫(yī)療損害案件，緩解醫(yī)患關(guān)系，保護患者權(quán)利，政府應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門資金來保證該體制能夠有效運轉(zhuǎn)，否則則淪為無米之炊。法律援助的對象主要是困難群眾和特殊民眾，他們能夠得到適當(dāng)?shù)膸椭欠ㄖ紊鐣诵曰捏w現(xiàn)，同時也是政府對弱勢群體救助的責(zé)任與體現(xiàn)，所以，在此方面，政府的主導(dǎo)作用毋庸置疑。

最后加大對制度的構(gòu)建力度，保證法律援助的水平。為保障案件的質(zhì)量，可嘗試對援助公務(wù)人員采取績效評優(yōu)的方法，采取激勵措施，鼓勵公務(wù)人員積極處理法律援助事宜。對于社會專職人員，現(xiàn)階段需要采取表彰先進人物和強制律師處理法律援助案件相結(jié)合的手段，同樣采取績效評優(yōu)的方法來提高律師的辦案積極性[7]；另外，推行對案件情況的評估試點工作，以選擇高水平的律師、專家學(xué)者等組建評估小組，對法律援助案件的質(zhì)量進行評估；最后，根據(jù)辦案人員的數(shù)量、突出表現(xiàn)、工作情況、受援人的志愿等情況，高效分派承辦的機構(gòu)與相關(guān)工作者，從根本保障法律援助案件的質(zhì)量。

2.法院方面的措施

作為法律援助案件的審理單位，法院的作用不可忽視。法院對一般普通案件的審理期限、審理人員及收費都有著固有的規(guī)定，然而醫(yī)療損害案件與普通民事案件有著明顯的區(qū)別，其當(dāng)事人比一般人員更具迫切需要救助，因為除了其經(jīng)濟困難以外，還涉及到其生命健康權(quán)這一最基本最重要的權(quán)利。所以醫(yī)療損害的法律救助案件，法院主要可以從以下幾方面給予支持：

第一，審限的縮短。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，普通民事案件一審審限為六個月，而醫(yī)療損害案件的審限則可以縮短，以滿足患者及患者家屬權(quán)利的需求，對他們而言，時間的緊迫性更明顯。

第二，人員的專業(yè)性。法官基本都是法學(xué)專業(yè)人員，很少懂醫(yī)學(xué)，盡管實踐中，碰到醫(yī)學(xué)問題可以咨詢醫(yī)學(xué)專家，但對于醫(yī)療損害的援助案件，則由專門從事醫(yī)藥法律的法學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任更為合適。

第三，程序的簡易性。盡管普通民事案件針對事實清楚、權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確、爭議不大的簡單明示案件可適用簡易程序，而醫(yī)療損害案件中醫(yī)患雙方往往針對一些基本事實會產(chǎn)生較大的爭議，從而無法使用《民訴》中的簡易程序的規(guī)定，但建議，除具體審理的過程無法簡化外，其他程序都開通司法綠色通道，因為在人命關(guān)天的時候，患者及家屬都不愿意打持久戰(zhàn)，[8]只有這樣，才能真正起到援助的作用。

3.律師方面的措施

對于法律援助機構(gòu)來說，有了相關(guān)政策的支持和政府的補貼與推動，法律援助的人員可以投入法律援助的事業(yè)，從而保證法律援助工作的順利開展。

由于律師是法律援助實施的主要工作者，所以法律援助工作的有效開展離不開律師的支持和幫助，同時，由于律師并非公務(wù)人員，其收入并非出自納稅人，所以不太適合把法律援助作為其義務(wù)強行要求其履行，故針對其特殊地位，應(yīng)采取以下措施：

第一，國家需要給律師相應(yīng)的補貼。在市場經(jīng)濟的情況下，律師可以有很多機會選擇利潤高，效益高的案件，而政府如果不給律師一定的補貼而強制他們辦案就不符合市場經(jīng)濟的規(guī)律。由于律師是法律援助案件實施的主要工作者，要提高法律援助的質(zhì)量，國家至少需要補貼給律師成本價，再酌情給予獎勵來提高律師的積極性。與此同時，援助的質(zhì)量和過程同樣需要律師本人有較高的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)。律師在追求自身價值實現(xiàn)的同時應(yīng)該意識到，法律援助帶來的社會價值和其平常處理的案件帶來的商業(yè)價值是具有不同意義的。

第二，對律師進行相關(guān)的工作培訓(xùn)。為了加強律師的職業(yè)技能，保障援助案件的質(zhì)量，對律師進行相關(guān)工作培訓(xùn)是必不可少的，而且也是相當(dāng)重要的。組織法律援助律師和業(yè)務(wù)骨干的學(xué)習(xí)班，邀請專家學(xué)者和有一定成就的律師仔細(xì)講解重要的法律法規(guī)和如何與群眾溝通，努力提升法律援助業(yè)務(wù)人員的法律基本素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平[9]。

綜上所述，醫(yī)療損害與法律援助相結(jié)合是適應(yīng)社會需求的，也是有良好開展的先例可循，只要由需要以政府為主導(dǎo)，法院、律師為主體、并積極配合，加上社會各界的支持，那么采用法律援助的手段解決或緩解醫(yī)療損害帶來的部分問題必然可以取得良好的成效，產(chǎn)生積極的社會影響。

[ 注 釋 ]

①公民對下列需要代理的事項，因經(jīng)濟困難沒有委托代理人的，可以向法律援助機構(gòu)申請法律援助：

（一）依 法 請 求 國 家 賠 償 的；

（二）請求 給 予 社 會 保 險 待 遇 或 者 最 低 生 活 保 障 待 遇 的；

（三）請求 發(fā) 給 撫 恤 金 、救 濟 金 的；

（四）請求 給 付 贍 養(yǎng) 費 、撫 養(yǎng) 費、扶 養(yǎng) 費 的；

（五）請求 支 付 勞 動報 酬 的；

（六）主 張 因 見 義 勇 為 行 為 產(chǎn) 生 的 民 事 權(quán) 益 的 .

省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以對前款規(guī)定以外的法律援助事項作出補充規(guī)定.

公民可以就本條第一款、第二款規(guī)定的事項向法律援助機構(gòu)申請法律咨詢.

②第十一條 刑事訴訟中有下列情形之一的，公民可以向法律援助機構(gòu)申請法律援助：

（一）犯罪嫌疑人在被偵查機關(guān)第一次訊問后或者采取強制措施之日起，因經(jīng)濟困難沒有聘請律師的；

（二）公訴案件中的被害人及其法定代理人或者近親屬，自案件移送審查起訴之日起，因經(jīng)濟困難沒有委托訴訟代理人的；

（三）自訴案件的自訴人及其法定代理人，自案件被人民法院受理之日起，因經(jīng)濟困難沒有委托訴訟代理人的.

③第十二條 公訴人出庭公訴的案件，被告人因經(jīng)濟困難或者其他原因沒有委托辯護人，人民法院為被告人指定辯護時，法律援助機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供法律援助.

被告人是盲、聾、啞人或者未成年人而沒有委托辯護人的，或者被告人可能被判處死刑而沒有委托辯護人的，人民法院為被告人指定辯護時，法律援助機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供法律援助，無須對被告人進行經(jīng)濟狀況的審查.

[ 參 考 文 獻 ]

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[2]張巖.緩解“醫(yī)鬧”—以完善醫(yī)療事故司法救助制度為視角[J].法制博覽，2014.05：143.

[3]李立家.對我國法律援助發(fā)展趨勢的思考[J].中國司法，2013（08）：46-51.

[4]張巖.有關(guān)醫(yī)療事故中的司法救助問題.衛(wèi)生軟科學(xué)[J].2013.5：280

[5]馮祥武.論法律援助對象之學(xué)理分類[J].法治研究，2010，10：15-21.

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[9]李立家.我國法律援助若干理念辨析[J].中國司法，2014，8：63-66.