電針聯(lián)合運(yùn)動療法在痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用

樊留博，劉素芝，王仲苔，劉寶華，田瑛，盧戰(zhàn)，馬利中

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院，臺州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，溫州 325035）

·臨床研究·

電針聯(lián)合運(yùn)動療法在痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用

樊留博1，劉素芝1，王仲苔1，劉寶華2，田瑛1，盧戰(zhàn)1，馬利中1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院，臺州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，溫州 325035）

目的 觀察電針聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動（constraint-induced movement therapy，CIMT）對痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效。方法 選取腦卒中痙攣性偏癱患者60例，隨機(jī)分為電針組、強(qiáng)制性運(yùn)動組（運(yùn)動組）和電針聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動組（聯(lián)合組）各20例，3組均在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行相應(yīng)治療，分別于治療前與治療4星期后對3組患者改良Ashworth分級、臨床神經(jīng)功能缺損評分、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FMA）、Berg平衡量表（BBS）評定變化進(jìn)行對比分析。結(jié)果 治療4星期后3組改良Ashworth評定和神經(jīng)功能缺損評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且運(yùn)動組低于電針組（P＜0.05），聯(lián)合組更低于其他兩組（P＜0.05）；3組患者FMA及BBS的評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且運(yùn)動組高于電針組（P＜0.05），聯(lián)合組高于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論 電針聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動能夠減輕痙攣性偏癱患者患側(cè)肢體的肌張力，有效改善痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能及運(yùn)動功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

電針；強(qiáng)制性運(yùn)動療法；肌痙攣；中風(fēng)后遺癥；偏癱

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，由于其死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率高，已成為威脅人類健康的重大疾?。?］。大多數(shù)腦卒中患者遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語等。肢體痙攣是腦卒中后嚴(yán)重的后遺癥，痙攣常不能穩(wěn)定在一個有益的水平上，而容易發(fā)展成為嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，使患者出現(xiàn)疼痛，影響肢體的隨意運(yùn)動，造成關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙患者偏癱肢體功能的恢復(fù)，因此改善患者肢體痙攣，對提高患者偏癱肢體運(yùn)動功能有重要價值。傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合是建設(shè)我國特色“卒中單元”康復(fù)療法的必然趨勢，因此選擇何種針灸方法與何種康復(fù)訓(xùn)練方法相結(jié)合創(chuàng)造出最好的疊加效應(yīng)是目前研究的熱點(diǎn)［2］。我們觀察電針聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動（constraint-induced movement therapy，CIMT）對痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效，現(xiàn)將觀察的結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我們選取2013年1月至2014年12月在浙江省臺州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱患者60例?；颊甙凑杖胱”究剖业南群箜樞?，隨機(jī)分為電針組、運(yùn)動組和聯(lián)合組各20例。3組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程和肢體痙攣程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較 （n）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均為首次發(fā)?。虎诜现腥A醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［3］及1995年全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)資料證實(shí)為腦出血或腦梗死患者，神志清楚，對答切題，檢查合作，無高級腦功能障礙；④Brunnst rom腦卒中下肢功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；⑤改良Ashwor th評定癱瘓下肢肌張力0～4級；⑥病程在6個月內(nèi)；⑦簽署知情同意書或委托家人代簽知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙與失語且合并有其他影響步行能力的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②既往有運(yùn)動功能障礙；③合并有嚴(yán)重的高血壓、冠心病、心肺功能不全、腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤及精神疾病。

2 治療方法

3組均給予常規(guī)康復(fù)治療，具體內(nèi)容包括早期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度被動訓(xùn)練、坐位姿勢、坐站轉(zhuǎn)換、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、Brunnstrom法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（Proprioceptive Neuromus -cular Facil itation，PNF）、運(yùn)動再學(xué)習(xí)（Motor Relearning Program，MRP）、物理因子治療及作業(yè)治療等。

2.1 電針組

在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用張力平衡針法治療。根據(jù)偏癱患者上肢屈肌和下肢伸肌共同運(yùn)動模式的特點(diǎn)，以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)。先取第1組痙攣優(yōu)勢側(cè)穴位，即上肢屈肌側(cè)極泉、尺澤、大陵，下肢伸肌側(cè)血海、梁丘、照海。用0.30 mm×40 mm毫針，快速進(jìn)針，采取弱刺激重提插手法后接G6805電針儀，選疏波，出針輕慢。后取第2組痙攣劣勢側(cè)穴位，即上肢伸肌側(cè)肩髃、天井、陽池，下肢屈肌側(cè)髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈?？焖龠M(jìn)針，行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法后接G6805電針儀，選疏波，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度，出針較快。每次留針30 min，每日1次，治療15次為1個療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個療程。

2.2 運(yùn)動組

采用CIMT治療。于休息位用夾板限制健肢使用。每日佩戴強(qiáng)制裝置強(qiáng)化占清醒時間≥90%，同時使用吊帶限制健側(cè)肢體的活動，患側(cè)肢體接受監(jiān)督練習(xí)任務(wù)，患側(cè)上肢選擇上肢部分分離動作，肩肘腕關(guān)節(jié)各方向控制，手的抓、握、捏及手指實(shí)用性靈巧性的實(shí)用性練習(xí)；患側(cè)下肢運(yùn)動主要行運(yùn)動平板方面訓(xùn)練，每分鐘8.3～16.7 m，訓(xùn)練 20 min；康復(fù)踏車耐力、股四頭肌抗阻，訓(xùn)練 30 min；起坐訓(xùn)練，每次要保持起坐 150～200次，在這個過程中，椅子的高度從 50 cm下降到20 cm。這些訓(xùn)練每天做2套，在此基礎(chǔ)上，做單腿負(fù)重訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。每天強(qiáng)化訓(xùn)練2 h，每星期5次，連續(xù)4星期。

2.3 聯(lián)合組

在電針結(jié)束后進(jìn)行CIMT治療，方法及療程同電針組及運(yùn)動組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后由指定的1名醫(yī)生和1名治療師應(yīng)用下述指標(biāo)評定療效。

3.1.1 肌張力評定

采用改良Ashwor th法進(jìn)行評定。采用綜合痙攣量表（CSS）對痙攣情況進(jìn)行評定，使用粗大運(yùn)動功能量表88項（CMFM-88）評定運(yùn)動功能，綜合分析患者下肢功能恢復(fù)情況［5］。

3.1.2 臨床神經(jīng)功能缺損評分

從意識、水平凝視、面癱、言語、肩臂運(yùn)動、手運(yùn)動、下肢運(yùn)動、步行能力8個方面進(jìn)行評估，分值范圍0～45分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越大［5］。

3.1.3 下肢運(yùn)動功能評定

采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FMA）［3］，共17項檢查項目，各項最高分2分，共34分［5］。

3.1.4 平衡功能評定

采用 Berg平衡評分（Berg balance scale，BBS）量表，包括站起、坐下、獨(dú)立站立等 14個評分項目，每個項目最低分0分，最高分4分，總分值56分。得分高者表明平衡功能好，得分在 40分以下，提示有跌倒危險［5］。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析。兩組間評級數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)；兩組間評分資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

治療4星期后3組改良Ashwor th評定和神經(jīng)功能缺損評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且運(yùn)動組低于電針組（P＜0.05），聯(lián)合組低于其他兩組（P＜0.05）；3組患者FMA及BBS的評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且運(yùn)動組高于電針組（P＜0.05），聯(lián)合組高于其他兩組（P＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 3組治療前后改良Ashwor th分級比較 （n）

表3 3組治療前后神經(jīng)功能缺損、FMA、BBS評分比較

表3 3組治療前后神經(jīng)功能缺損、FMA、BBS評分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與電針組比較2）P＜0.05；與運(yùn)動組比較3）P＜0.05

組別 　n 　時間 　　神經(jīng)功能缺損 　FMA 　BBS電針組 20 治療前 23.62±6.33 　30.75±12.62 　32.54±8.16治療后 19.35±9.261）　34.65±11.581）　34.58±9.871）運(yùn)動組 20 治療前 23.83±6.13 　28.91±l0.06 　31.23±9.33治療后 14.42±10.681）2）41.63±11.541）2）　38.54±6.741）2）聯(lián)合組 20 治療前 24.16±3.24 　27.93±l0.23 　30.75±15.37治療后 　8.72±3.751）2）3）48.97±12.361）2）3）41.39±9.961）2）3）

4 討論

腦卒中后肌痙攣是上運(yùn)動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致高級中樞失去對脊髓牽張反射的抑制，脊髓反射性增高引起牽張反射增強(qiáng)為特征的肌肉張力異常，肌痙攣可導(dǎo)致痙攣?zhàn)藙莺彤惓＿\(yùn)動模式的形成，阻礙分離運(yùn)動的出現(xiàn)，延長運(yùn)動功能恢復(fù)時間，嚴(yán)重可致關(guān)節(jié)攣縮變形，甚至終生殘疾。因此，盡早打破患側(cè)肢體痙攣模式對于腦卒中的康復(fù)至關(guān)重要［6］。痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”等范疇，其病機(jī)多為氣血失和、陰陽失調(diào)所致，針刺可以調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽，對于緩解肌痙攣具有獨(dú)特優(yōu)勢［7-11］。CIMT是目前臨床上常用的新型康復(fù)治療技術(shù)之一，其機(jī)制主要是建立在大腦功能重塑的基礎(chǔ)上。CIMT通過限制健側(cè)肢體的運(yùn)動，同時集中對患側(cè)進(jìn)行大量、重復(fù)的練習(xí)和日常生活相關(guān)的活動訓(xùn)練，并逐漸增加難度以達(dá)到恢復(fù)功能的目標(biāo)。這種持續(xù)的反復(fù)的訓(xùn)練患側(cè)上肢能不斷刺激大腦雙側(cè)皮質(zhì)區(qū)域組織重建，激活未損傷區(qū)域細(xì)胞生長，導(dǎo)致運(yùn)動功能的改善與腦皮質(zhì)重組呈正相關(guān)，這是肢體功能持續(xù)改善在神經(jīng)生理、病理、生化等方面的基礎(chǔ)［12-13］。通過不斷強(qiáng)化訓(xùn)練，增長患者主動運(yùn)動的意識，加強(qiáng)大腦皮層對此動作的記憶，刺激大腦細(xì)胞的運(yùn)動輸出，大量激活腦皮質(zhì)與肢體運(yùn)動功能相關(guān)區(qū)域的皮質(zhì)活動，加強(qiáng)腦功能的重組，能最大程度地改善偏癱肢體運(yùn)動功能［14-19］。本研究采用張力平衡針法，并依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)原理創(chuàng)新性地應(yīng)用張力平衡針法選穴針刺，根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)肌肉生理，取痙攣優(yōu)勢側(cè)穴位行重刺激手法，又取劣勢側(cè)穴位行輕刺激手法，意在平衡主動肌與拮抗肌的肌張力，拮抗亢進(jìn)肌群，促進(jìn)遲緩肌群的運(yùn)動，促進(jìn)共同運(yùn)動向分離運(yùn)動轉(zhuǎn)化，抑制及控制痙攣模式，建立正常運(yùn)動模式。同時配合CIMT療法，強(qiáng)制性鍛煉患側(cè)肢體，在治療周期內(nèi)不斷地、反復(fù)地集中強(qiáng)化，同時加入與日常相關(guān)的動作，提高腦神經(jīng)損傷后患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力，從而達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果顯示電針聯(lián)合 CIMT能夠減輕痙攣性偏癱患者患側(cè)肢體的肌張力，有效改善痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能及運(yùn)動功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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Application of Electroacupuncture plus Movement Therapy in Recovering Neurologic Function of Patients with Spastic Hemiplegia

FAN Liu-bo1, LIU Su-zhi1, WANG Zhong-tai1, LIU Bao-hua2, TIAN Ying1, LU Zhan1, MA Li-zhong1.

1.Wenzhou Medical University, Taizhou Hospital,Taizhou 317000,China; 2.Wenzhou Medical University,Wenzhou 325035,China

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus constraint-induced movement therapy (CIMT) in recovering neurologic function of patients with spastic hemiplegia. Method Sixty patients with post-stroke spastic hemiplegia were randomized into an electroacupuncture group, a CIMT group, and an electroacupuncture + CIMT (integrated) group to receive corresponding intervention in addition to the ordinary rehabilitation treatment, 20 cases in each group. Before treatment and after 4-week treatment, the modified Ashworth Scale, Clinical Neurologic Deficit Scale, Short-form Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA), and Berg Balance Scale (BBS) were adopted for evaluation and comparison. Result After 4-week treatment, the Ashworth score and neurologic deficit score were significantly reduced in the three groups (P＜0.01), and the scores in CIMT group were significantly lower than that in the electroacupuncture group (P＜0.05), and the scores in the integrated group were markedly lower than that in the other two groups (P＜0.05); the FMA and BBS scores were significantly increased after intervention in the three groups (P＜0.01), and the scores in CIMT group were higher than that in the elctroacupuncture group (P＜0.05), and the scores in the integrated group were higher than that in the other two groups (P＜0.05). Conclusion Electroacupuncture plus CIMT can reduce the muscular tension of the affected limb in patients with spastic hemiplegia, and improve the neurologic function, motor function, and the quality of life of the patients.

Electroacupuncture; Constraint-induced movement therapy; Spasm; Post-stroke sequelae

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1178

1005-0957（2015）12-1178-03

2015-05-20

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2014KYA224，2012KYB238）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2011ZB158）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2010KYB124）

樊留博（1975 - ），男，副主任醫(yī)師，碩士，Email：flb0072002@ 163.com