高場磁共振膽管成像技術(shù)在老年膽道梗阻性疾病診斷中的應(yīng)用價值

梁盛忠 桑海燕 賈長玲 馬進(jìn)林 張偉

高場磁共振膽管成像技術(shù)在老年膽道梗阻性疾病診斷中的應(yīng)用價值

梁盛忠 桑海燕 賈長玲 馬進(jìn)林 張偉

目的 探討高場磁共振膽管成像（MRCP）技術(shù)在老年膽道梗阻性疾病診斷中的應(yīng)用價值。 方法

高場磁共振膽管成像；超聲；膽道梗阻性疾?。昏b別診斷；老年人

膽道梗阻性疾病是肝膽外科常見病之一，老年人發(fā)病率較高，及時準(zhǔn)確地做出定性與定位診斷對制定治療方案及評估預(yù)后具有重要的臨床意義［1］。以往對膽系疾病的診斷以腹部彩超作為首選，長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)彩超在定位與定性方面有一定的局限性，近年來，隨著高場磁共振（MR）的普及應(yīng)用，其膽管成像技術(shù)（MRCP）可全面地顯示膽道梗阻部位、性質(zhì)、擴(kuò)張情況，為確定臨床治療方案，尤其是對手術(shù)治療方式的選擇提供了極大的幫助［2］，現(xiàn)將我院高場MRCP技術(shù)在老年膽道梗阻性疾病診斷中的應(yīng)用價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2012年1月至2014年12月在青海省交通醫(yī)院肝膽外科手術(shù)治療并經(jīng)病理學(xué)分析證實的92例老年膽道梗阻性疾病患者，男58，女34例，年齡61～76歲，平均（68.75±4.83）歲。其中良性病變50例，惡性病變42例，臨床主要表現(xiàn)：右上腹疼痛72例、黃疸33例、高熱19例、乏力21例、消瘦22例、納差32例，惡心嘔吐17例，所有患者術(shù)前均行高場MRCP技術(shù)與常規(guī)腹部彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高場MRCP檢查：采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa 3.0 T超導(dǎo)MRI，選用8通道相振式體部線圈，同時選擇呼吸門控、脂肪抑制及并行采集技術(shù)。所有受檢患者檢查前8 h內(nèi)禁飲、禁食，檢查前去除體內(nèi)外所有磁感應(yīng)物，應(yīng)用腹帶加壓限制腹式呼吸以減少運動偽影，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

所有患者均行腹部常規(guī)MRI FSE序列T1WI與T2WI軸位掃描，必要時加掃脂肪抑制序列。常規(guī)橫斷位T2WIfs成像，TR：7500 ms，TE：74.1 ms，層厚7 mm，以肝門水平橫斷位為定位像進(jìn)行MRCP成像，TR：3200 ms，TE：750ms，層厚1.8 mm，視野（FOV）36 cm×36 cm，矩陣：320×320，采集原始數(shù)據(jù)傳至 GE ADW 4.0工作站，進(jìn)行最大信號強(qiáng)度投影重建（MIP）、多平面重建（MPR）和3D重建。

1.2.2 腹部超聲檢查：采用美國GE VolusonE8型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 3.5～5 MHz，所有患者空腹＞8 h行常規(guī)腹部超聲檢查，重點觀察膽系梗阻部位、梗阻部位回聲情況。

1.3 圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者M(jìn)RCP與超聲診斷均由經(jīng)驗豐富的2名放射科與超聲科具有副主任醫(yī)師及以上職稱診斷醫(yī)師做出，出現(xiàn)意見不一致或診斷困難時，由全科會診得出診斷結(jié)果。

本研究將膽管分為4段：肝門段、膽總管上段、中段及下段，膽管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)［3］：輕度或無擴(kuò)張：膽總管直徑＜10 mm；中度擴(kuò)張：膽總管直徑10～12 mm；重度擴(kuò)張：膽總管直徑≥13 mm。

1.4 觀察指標(biāo) （1）與手術(shù)結(jié)果對照觀察MRCP與超聲對膽道梗阻定位的準(zhǔn)確性；（2）與術(shù)后病理對照觀察MRCP與超聲對導(dǎo)致膽道梗阻病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性；（3）觀察良、惡性膽管病變在MRCP上的表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRCP與超聲對膽道梗阻定位準(zhǔn)確性比較MRCP膽道梗阻定位準(zhǔn)確率為98.91%，顯著高于超聲定位的85.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.43，P＜0.05），見表1。

表1　MRCP與超聲對膽道梗阻定位準(zhǔn)確性比較（n，%）

2.2 MRCP與超聲診斷膽道梗阻惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較MRCP診斷膽道梗阻惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 95.23%，94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，顯著高于超聲診斷的83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2　MRCP與超聲診斷膽道梗阻惡性病變比較

2.3 良性與惡性膽道梗阻性病變MRCP表現(xiàn)

2.3.1 良性病變：膽系結(jié)石45例，膽管炎性狹窄5例；其中膽總管無擴(kuò)張5例，輕度擴(kuò)張7例，中度擴(kuò)張14例，重度擴(kuò)張24例；其中22例膽管內(nèi)較大結(jié)石，表現(xiàn)為梗阻端呈“杯口樣”改變，梗阻近端呈重度擴(kuò)張；23例膽管內(nèi)較小結(jié)石，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)低信號充盈缺損，并周圍膽汁高信號包繞，梗阻近端膽管輕、中、重度不等擴(kuò)張；4例患者示膽管內(nèi)小結(jié)石低信號，無膽管擴(kuò)張；1例患者結(jié)石微小，被周圍膽汁高信號掩蓋。5例膽管炎性狹窄患者，3例表現(xiàn)為膽管節(jié)段性環(huán)形狹窄，膽管信號粗細(xì)不均，呈“串珠樣”改變，2例患者表現(xiàn)為膽總管末端“鼠尾狀”狹窄。

2.3.2 惡性病變：包括膽管癌22例，壺腹癌7例，胰頭癌13例；其中膽總管中度擴(kuò)張18例，重度擴(kuò)張24例；23例患者胰管無擴(kuò)張，19例患者胰管明顯擴(kuò)張。膽管癌表現(xiàn)為：膽管局限性充盈缺損8例，偏心性狹窄6例，“鳥嘴樣”狹窄3例，突然截斷5例，均示梗阻近端膽管中、重度擴(kuò)張，均未見胰管擴(kuò)張；7例壺腹癌患者均表現(xiàn)為膽總管末端突然截斷，肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，6例患者胰管擴(kuò)張，未見胰、膽管分離；1例胰管未見擴(kuò)張；13例胰頭癌患者均表現(xiàn)為膽總管下段（或末端）突然截斷，胰管顯著擴(kuò)張，胰、膽管分離。

3 討論

膽道梗阻性疾病是老年肝膽外科常見疾病之一，臨床表現(xiàn)主要以進(jìn)行性黃疸、上腹部疼痛為主，部分老年患者由于機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的敏感度下降，腹痛癥狀可不明顯，尤其是惡性腫瘤患者，發(fā)病早期臨床癥狀相對隱匿，對早期診斷有一定影響。準(zhǔn)確的定位與定性對制定合理的治療方案尤為重要，尤其是需手術(shù)治療的患者。診斷該疾病的主要檢查方法包括超聲、多排螺旋CT（MSCT）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）與MRCP［4］，由于超聲受分辨率、腸道氣體及二維顯示范圍相對有限等因素影響，對膽道梗阻性疾病的定位、定性診斷有一定的局限性［5］，多排螺旋CT具有一定輻射危害，ERCP檢查具有創(chuàng)傷性，其應(yīng)用均受到一定限制。近年來，隨著高場MR的問世與廣泛應(yīng)用，MRCP作為一種新型的膽系疾病診斷方法開始應(yīng)用于膽道梗阻性疾病的診斷［6］。

MRCP是利用重T2加權(quán)序列掃描顯示具有超長T2弛豫時間組織結(jié)構(gòu)的一種新型MR技術(shù)，膽管與胰管內(nèi)的液體處于相對靜止的狀態(tài)，T2弛豫時間顯著長于肝臟、脾臟和胰腺等組織，采用重T2WI序列掃描，膽汁呈長T2高信號，而實質(zhì)性器官與流速較快的血液，T2WI序列呈低信號或無信號［7］，運用MIP、MPR 和3D重建，可多角度、多層面觀察肝內(nèi)、外膽管及胰管走行、擴(kuò)張及充盈情況，它可顯示整個膽系的整體觀與連續(xù)性，從而可準(zhǔn)確顯示梗阻病變部位、范圍、形態(tài)，又能夠同時顯示近端膽管的擴(kuò)張程度與遠(yuǎn)端非擴(kuò)張膽管的形態(tài)與充盈情況，其所提供的影像學(xué)信息達(dá)到了ERCP與 MSCT信息的總和，是超聲檢查無法比擬的［8］。國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道 MRCP定位準(zhǔn)確率為91%～100%，定性準(zhǔn)確率為64%～85%，與常規(guī)MRI結(jié)合的檢查，定性診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到94%［9-10］。本研究證實MRCP膽道梗阻定位準(zhǔn)確率為98.91%，顯著高于超聲定位的85.87%，其鑒別診斷膽道梗阻良、惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分 別 為95.23%、94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，顯著高于超聲診斷的 83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%，與文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)基本一致。充分證實MRCP在膽道梗阻性病變檢查中具有較高的應(yīng)用價值。

本研究對老年膽道梗阻良惡性病變MRCP表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，良性與惡性病變MRCP存在一些典型的征象差異，良性病變以膽囊結(jié)石、膽管炎為主，膽囊結(jié)石通?？梢妶A形、類圓形低信號充盈缺損，可作為典型鑒別診斷依據(jù)，較小結(jié)石周圍有膽汁高信號包繞，同時良性病變除較大結(jié)石完全嵌頓于膽管內(nèi)外，多為不完全性梗阻，近端膽管以“杯口樣”擴(kuò)張多見，且肝外膽管擴(kuò)張較肝內(nèi)膽管多且顯著［11］。但是泥沙樣結(jié)石及＜3 mm的微小結(jié)石易被周圍膽汁高信號掩蓋，而導(dǎo)致MRCP顯像不能，本研究漏診1例，術(shù)后證實為泥沙樣結(jié)石。同時膽管較大結(jié)石合并膽管炎時，尤其是結(jié)石嵌頓于壺腹部，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張時，難以與腫瘤鑒別［12］。膽管炎性狹窄MRCP成像以節(jié)段性狹窄與“串珠樣”改變?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)，通常以輕中度膽管梗阻為主，但缺乏一定特異性，屬于與惡性病變鑒別的重點，本研究有2例膽管源性狹窄誤診為惡性病變。膽管惡性病變導(dǎo)致的梗阻多以完全梗阻為主，梗阻近端膽管呈中、重度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管均顯著擴(kuò)張，一般情況下，膽總管癌多表現(xiàn)膽管突然性截斷、偏心性充盈缺損或狹窄，而胰管擴(kuò)張罕見［13-14］；壺腹癌多表現(xiàn)為膽管、胰管擴(kuò)張，呈“雙管征”，且呈聚攏趨勢；胰頭癌亦可引起“雙管征”，但雙管間距加大、呈分離趨勢，膽總管呈錐形狹窄/截斷，伴胰管全程擴(kuò)張或末端截斷［15］。本組中2例早期膽管癌患者誤診為膽管炎性狹窄，說明膽管癌早期MRCP表現(xiàn)與膽管炎性狹窄缺乏特異性。

綜上所述，MRCP在老年膽道梗阻性疾病定位、定性診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，可作為制定治療方案的可靠依據(jù)，但需注意MRCP對早期膽管癌與膽管炎性狹窄鑒別無特異性，還需結(jié)合其他檢查方式輔助診斷。

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Value of high field magnetic resonance cholangiopancreatography technique in the diagnosis of biliary obstruction diseases in the elderly

LIANG Sheng-zhong，SANG Hai-yan，JIAChang-ling，MA Jin-lin，ZHANGWei.Department of Radiology，Qinghai Traffic Hospital，Xining 810005，China

Objective To discuss the value of high field magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）technique in the diagnosis of biliary obstruction diseases in the elderly. M ethods The clinical data of 92 elderly patients with biliary obstruction confirmed by postoperative pathology from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed.The patients received the detection of ultrasound and MRCP.The positioning accuracy，sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of MRCP and ultrasound for biliary obstructive diseases were compared. Results （1）The positioning accuracy rate ofMRCP for biliary obstruction was 98.91%，compared with 85.87%of ultrasound，with statistical significance（χ2=16.43，P＜0.05）.（2）The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of MRCP for biliary obstruction malignant lesions were 95.23%，94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，compared with 83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%of ultrasound，with statistical significance（P＜0.05）.（3）Benign lesions of bile duct mainly showed mild-to-moderate expansion and incomplete obstruction；butmalignant lesions showed severe expansion and complete obstruction. Conclusions High field MRCP technology shows higher accuracy than ultrasound for biliary obstruction diseases in the elderly，and has higher differential diagnosis value for the benign and malignant biliary diseases.

MRCP technology；ultrasound；biliary obstructive diseases；differential diagnosis；aged

R 445.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.019

2015-05-09）

810005青海省西寧市，青海省交通醫(yī)院放射科

回顧性分析2012年1月至2014年12月經(jīng)術(shù)后病理證實的92例老年膽道梗阻性疾病患者超聲與高場MRCP影像學(xué)資料，其中良性病變50例，惡性病變42例，比較高場MRCP與超聲梗阻定位的準(zhǔn)確性，及2種檢查方法鑒別診斷老年膽道梗阻性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。 結(jié)果 （1）高場MRCP膽道梗阻定位準(zhǔn)確率為98.91%，顯著高于超聲定位的85.87%（χ2=16.43，P＜0.05）；（2）MRCP診斷膽道梗阻惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.23%、94.00%、94.57%、93.02%、95.92%，顯著高于超聲診斷的83.33%、84.00%、83.69%、81.40%、85.71%（P均＜0.05）；（3）良性病變膽管以輕中度擴(kuò)張、不完全阻塞多見，惡性病變膽管以重度擴(kuò)張、完全阻塞多見。 結(jié)論 高場MRCP技術(shù)在老年膽道梗阻性疾病定位診斷中具有較高準(zhǔn)確性，且對膽系良惡性疾病具有較高的鑒別診斷價值。