補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價(jià)值

魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

（河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院，河北新樂(lè)050700）

補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價(jià)值

魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

（河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院，河北新樂(lè)050700）

目的觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的臨床療效。方法將84例胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者隨機(jī)分為兩組各42例，對(duì)照組采用手術(shù)和脫水藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑等治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療，比較兩組治療前后運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分、皮感誘發(fā)電位（SEP）波幅和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅及治療后脊髓損傷程度（ASIA）分級(jí)進(jìn)步率。結(jié)果治療前兩組運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分、SEP波幅和MEP波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標(biāo)均升高，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），治療后治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可改善運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能，提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)，安全性好，在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要價(jià)值。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯胸腰椎骨折急性脊髓損傷

胸腰椎骨折是由高能暴力導(dǎo)致的胸腰椎的壓縮或爆裂骨折，多發(fā)于社會(huì)活動(dòng)較多的青壯年人群［1］，由于胸腰段特殊的解剖位置，發(fā)生于該區(qū)域骨折容易合并脊髓損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，給患者生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療主要在于早期整復(fù)骨折脫位、穩(wěn)定脊柱、椎管減壓解除神經(jīng)壓迫，并及時(shí)應(yīng)用脫水藥物及類固醇激素預(yù)防脊髓的繼發(fā)損傷，能夠在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［2］，但容易發(fā)生感染、褥瘡、上消化道出血等并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用。本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療，并根據(jù)不同分期辨證加減，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者有明顯的外傷史，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛不適，DR攝片和CT掃描顯示胸椎、腰椎爆裂骨折或壓縮骨折，患者并存在脊髓損傷平面下感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜15歲或＞70歲；慢性脊髓損傷；合并其他部位嚴(yán)重骨折；合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷；全身情況差，不能耐受手術(shù)；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神類疾病。

1.2臨床資料選擇2012年1月至2015年1月新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院骨2科收治的胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。治療組男性29例，女性13例；年齡19～67歲，平均（36.80±9.70）歲；受傷原因?yàn)榈鴤?1例，交通事故傷17例；高處墜落傷9例，重物砸傷5例；受傷至就診時(shí)間2～26 h，平均（8.60±2.10）h；入院至手術(shù)時(shí)間為10 h至5 d，平均（2.10±0.60）d；損傷部位為胸9～腰1椎體分別為5例、7例、10例、12例、8例；脊髓損傷程度（ASIA）分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)分別為2例、9例、14例、17例。對(duì)照組男性31例，女性13例；年齡21～65歲，平均（37.60±10.10）歲；受傷原因?yàn)榈鴤?3例，交通事故傷18例；高處墜落傷8例，重物砸傷3例，受傷至就診時(shí)間3～22 h，平均（7.10±2.40）h；入院至手術(shù)時(shí)間為12 h至6 d，平均（2.30±0.80）d；損傷部位胸9～腰1椎體分別為4例、8例、9例、14例、7例；ASIA分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)分別為1例、10例、13例、18例。兩組患者年齡、性別、就診時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、損傷部位、ASIA分級(jí)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組入院后給予脫水藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑等。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，盡早實(shí)行切開復(fù)位、減壓內(nèi)固定手術(shù)，徹底解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后積極預(yù)防感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于入院后第2日給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯：黃芪60 g，當(dāng)歸尾15 g，赤芍12 g，桃仁、地龍、川芎、紅花各9 g。傷后2周內(nèi)加用澤蘭、香附、制乳香、制沒(méi)藥各12 g；傷后2～6周加用續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、伸筋草各12 g；傷后6～12周加用菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠各12 g，以益氣補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎。中藥由本院藥劑科制備口服煎劑，每劑煎取藥液200 mL，分2袋真空包裝，早晚溫服，每日1劑，共治療12周。

1.4觀察指標(biāo)1）脊髓神經(jīng)功能。感覺評(píng)分：檢測(cè)身體兩側(cè)對(duì)稱的28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的針刺覺，感覺消失記0分，減退記1分，正常記2分，滿分112分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分：檢查身體兩側(cè)10對(duì)肌節(jié)的關(guān)鍵肌，按照肌力的大小分別記0～5分，0分表示完全癱瘓，5分表示肌力正常，滿分共100分。2）皮感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅。治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，比較治療前后兩組皮感誘發(fā)電位（SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行ASIA分級(jí)，比較兩組ASIA分級(jí)進(jìn)步率。記錄治療期間的不良反應(yīng)，治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)、心電圖和肝腎功能檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，各指標(biāo)治療前后組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較見表1。治療后兩組感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯增加（P＜0.05或P＜0.01），治療組均高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1　兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

表1　兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時(shí)間感覺評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療組治療前86.7±9.471.2±10.8（n＝42）治療后100.8±10.5**△△87.5±9.4**△△對(duì)照組治療前87.9±9.572.4±10.6（n＝42）治療后92.9±10.8*81.7±10.3**

2.2兩組治療前后SEP和MEP波幅比較見表2。治療后兩組SEP和MEP波幅指標(biāo)明顯增加（P＜0.05或P＜0.01），治療組均高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2　兩組治療前后SEP和MEP波幅比較（μV，±s）

表2　兩組治療前后SEP和MEP波幅比較（μV，±s）

組別時(shí)間SEPMEP治療組治療前1.0±0.30.8±0.3（n＝42）治療后2.1±0.6**△1.4±0.5**△△對(duì)照組治療前1.1±0.40.9±0.3（n＝42）治療后1.8±0.5**1.1±0.4*△△

2.3兩組治療后ASIA分級(jí)情況治療后治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步1級(jí)28例，進(jìn)步2級(jí)2例，合計(jì)分級(jí)進(jìn)步率為71.43%（30/42），對(duì)照組進(jìn)步1級(jí)19例，進(jìn)步2級(jí)1例，合計(jì)分級(jí)進(jìn)步率為47.62%（20/42），治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步進(jìn)步率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4安全性指標(biāo)治療期間治療組2例患者出現(xiàn)上腹部不適、輕度惡心癥狀，自行緩解，治療前后兩組血常規(guī)、心電圖及肝腎功能均未出現(xiàn)異常。

3　討論

胸腰椎骨折導(dǎo)致的脊髓損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩個(gè)階段，原發(fā)性損傷是骨折移位或骨折塊對(duì)脊髓造成的機(jī)械性損傷，難以逆轉(zhuǎn)，原發(fā)性損傷區(qū)域組織缺血、能量代謝紊亂、組織水腫等生化改變導(dǎo)致脊髓的進(jìn)一步損傷稱為繼發(fā)性損傷，繼發(fā)性損傷是可逆的，其防治的效果也是決定脊髓損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵［4］。在早期手術(shù)解除脊髓壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上給予脫水、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物結(jié)合中藥治療對(duì)于脊髓功能的恢復(fù)具有至關(guān)重要的意義。

脊髓位于人體背部正中線的椎管內(nèi)，其解剖位置與中醫(yī)學(xué)的督脈重疊，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腰椎合并脊髓損傷機(jī)制為外傷督脈受損，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，手術(shù)治療難免失血，血為氣之母，失血造成氣虛，氣為血之帥，氣虛則加重血瘀，日久筋脈失養(yǎng)，氣血不能濡養(yǎng)四肢而產(chǎn)生本?。?］。故胸腰椎合并脊髓損傷主要病機(jī)為督脈受損、氣血血瘀。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)的補(bǔ)氣活血通絡(luò)方，最早出現(xiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷·癱萎論》中，其曰“此方可半身不遂……大小便失禁，肢體癱萎不用等癥”。本方重用黃芪，旨在大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔灾?，配伍?dāng)歸尾、赤芍、桃仁、川芎、紅花旨在活血祛瘀，而地龍具有活血通絡(luò)的功效。實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可調(diào)節(jié)脊髓損傷大鼠Bcl-2和Bax表達(dá)，抑制脊髓神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞［6］，并可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)脊神經(jīng)纖維的修復(fù)［7］。本研究還根據(jù)患者不同時(shí)期的病理特點(diǎn)合理加味，初期為新發(fā)骨折和手術(shù)創(chuàng)傷后，筋骨經(jīng)絡(luò)均受到損傷，局部腫脹疼痛明顯，加味澤蘭、香附、制乳香、制沒(méi)藥具有行氣活血、消腫止痛的效果。中期腫脹減輕，但瘀血未散，脈絡(luò)未通，胃腸道癥狀較明顯［8］，加味當(dāng)歸、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、伸筋草可調(diào)和氣血、溫腎健脾、通經(jīng)活絡(luò)；后期患者損傷日久，肝腎氣血不足，督脈經(jīng)絡(luò)的氣血難以到達(dá)肝腎，筋肉骨骼痿弱無(wú)力，加味菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠可滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、強(qiáng)壯筋骨［9］。通過(guò)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，可更好地改善脊髓患者不同病理時(shí)期的癥狀，提高療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)分及SEP和MEP波幅差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組上述指標(biāo)均顯著改善，治療組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，而治療后治療組ASIA評(píng)級(jí)進(jìn)步率也高于對(duì)照組，表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯分期加味，有利于改善脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能，提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)，治療組不良反應(yīng)輕微，治療前后心電圖、血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)異常，表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味應(yīng)用本病的治療是安全的。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可有利于改善運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能，提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)，安全性好，在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要作用，但對(duì)神經(jīng)功能的長(zhǎng)期影響，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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1004-745X（2015）10-1822-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.046

2015-03-13）