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    補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價(jià)值

    2015-11-04 10:38:55魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年10期
    關(guān)鍵詞:湯加波幅補(bǔ)陽(yáng)

    魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

    (河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院,河北新樂(lè)050700)

    補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味在胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷治療中的價(jià)值

    魯貴生陳杰高曉鵬李紅賓史志勇孫永劉景輝

    (河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院,河北新樂(lè)050700)

    目的觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的臨床療效。方法將84例胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者隨機(jī)分為兩組各42例,對(duì)照組采用手術(shù)和脫水藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑等治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療,比較兩組治療前后運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分、皮感誘發(fā)電位(SEP)波幅和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)波幅及治療后脊髓損傷程度(ASIA)分級(jí)進(jìn)步率。結(jié)果治療前兩組運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分、SEP波幅和MEP波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組上述指標(biāo)均升高,且治療組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),治療后治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可改善運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能,提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí),安全性好,在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要價(jià)值。

    補(bǔ)陽(yáng)還五湯胸腰椎骨折急性脊髓損傷

    胸腰椎骨折是由高能暴力導(dǎo)致的胸腰椎的壓縮或爆裂骨折,多發(fā)于社會(huì)活動(dòng)較多的青壯年人群[1],由于胸腰段特殊的解剖位置,發(fā)生于該區(qū)域骨折容易合并脊髓損傷,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,給患者生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療主要在于早期整復(fù)骨折脫位、穩(wěn)定脊柱、椎管減壓解除神經(jīng)壓迫,并及時(shí)應(yīng)用脫水藥物及類固醇激素預(yù)防脊髓的繼發(fā)損傷,能夠在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2],但容易發(fā)生感染、褥瘡、上消化道出血等并發(fā)癥,限制了臨床應(yīng)用。本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用于胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷的治療,并根據(jù)不同分期辨證加減,取得了滿意的臨床療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1病例選擇所有患者有明顯的外傷史,臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛不適,DR攝片和CT掃描顯示胸椎、腰椎爆裂骨折或壓縮骨折,患者并存在脊髓損傷平面下感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<15歲或>70歲;慢性脊髓損傷;合并其他部位嚴(yán)重骨折;合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷;全身情況差,不能耐受手術(shù);心肝腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神類疾病。

    1.2臨床資料選擇2012年1月至2015年1月新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院骨2科收治的胸腰椎骨折伴急性脊髓損傷患者84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。治療組男性29例,女性13例;年齡19~67歲,平均(36.80±9.70)歲;受傷原因?yàn)榈鴤?1例,交通事故傷17例;高處墜落傷9例,重物砸傷5例;受傷至就診時(shí)間2~26 h,平均(8.60±2.10)h;入院至手術(shù)時(shí)間為10 h至5 d,平均(2.10±0.60)d;損傷部位為胸9~腰1椎體分別為5例、7例、10例、12例、8例;脊髓損傷程度(ASIA)分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)分別為2例、9例、14例、17例。對(duì)照組男性31例,女性13例;年齡21~65歲,平均(37.60±10.10)歲;受傷原因?yàn)榈鴤?3例,交通事故傷18例;高處墜落傷8例,重物砸傷3例,受傷至就診時(shí)間3~22 h,平均(7.10±2.40)h;入院至手術(shù)時(shí)間為12 h至6 d,平均(2.30±0.80)d;損傷部位胸9~腰1椎體分別為4例、8例、9例、14例、7例;ASIA分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)分別為1例、10例、13例、18例。兩組患者年齡、性別、就診時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、損傷部位、ASIA分級(jí)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3治療方法對(duì)照組入院后給予脫水藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑等。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,盡早實(shí)行切開復(fù)位、減壓內(nèi)固定手術(shù),徹底解除脊髓壓迫,重建脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后積極預(yù)防感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,于入院后第2日給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯:黃芪60 g,當(dāng)歸尾15 g,赤芍12 g,桃仁、地龍、川芎、紅花各9 g。傷后2周內(nèi)加用澤蘭、香附、制乳香、制沒(méi)藥各12 g;傷后2~6周加用續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、伸筋草各12 g;傷后6~12周加用菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠各12 g,以益氣補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎。中藥由本院藥劑科制備口服煎劑,每劑煎取藥液200 mL,分2袋真空包裝,早晚溫服,每日1劑,共治療12周。

    1.4觀察指標(biāo)1)脊髓神經(jīng)功能。感覺評(píng)分:檢測(cè)身體兩側(cè)對(duì)稱的28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的針刺覺,感覺消失記0分,減退記1分,正常記2分,滿分112分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分:檢查身體兩側(cè)10對(duì)肌節(jié)的關(guān)鍵肌,按照肌力的大小分別記0~5分,0分表示完全癱瘓,5分表示肌力正常,滿分共100分。2)皮感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅。治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行肌電圖檢測(cè),比較治療前后兩組皮感誘發(fā)電位(SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)波幅。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行ASIA分級(jí),比較兩組ASIA分級(jí)進(jìn)步率。記錄治療期間的不良反應(yīng),治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)、心電圖和肝腎功能檢測(cè)。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示,各指標(biāo)治療前后組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例表示,組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較見表1。治療后兩組感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯增加(P<0.05或P<0.01),治療組均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

    表1 兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(分,±s)

    表1 兩組治療前后感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05,△△P<0.01。下同。

    組別時(shí)間感覺評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療組治療前86.7±9.471.2±10.8(n=42)治療后100.8±10.5**△△87.5±9.4**△△對(duì)照組治療前87.9±9.572.4±10.6(n=42)治療后92.9±10.8*81.7±10.3**

    2.2兩組治療前后SEP和MEP波幅比較見表2。治療后兩組SEP和MEP波幅指標(biāo)明顯增加(P<0.05或P<0.01),治療組均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

    表2 兩組治療前后SEP和MEP波幅比較(μV,±s)

    表2 兩組治療前后SEP和MEP波幅比較(μV,±s)

    組別時(shí)間SEPMEP治療組治療前1.0±0.30.8±0.3(n=42)治療后2.1±0.6**△1.4±0.5**△△對(duì)照組治療前1.1±0.40.9±0.3(n=42)治療后1.8±0.5**1.1±0.4*△△

    2.3兩組治療后ASIA分級(jí)情況治療后治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步1級(jí)28例,進(jìn)步2級(jí)2例,合計(jì)分級(jí)進(jìn)步率為71.43%(30/42),對(duì)照組進(jìn)步1級(jí)19例,進(jìn)步2級(jí)1例,合計(jì)分級(jí)進(jìn)步率為47.62%(20/42),治療組ASIA分級(jí)進(jìn)步進(jìn)步率高于對(duì)照組(P<0.05)。

    2.4安全性指標(biāo)治療期間治療組2例患者出現(xiàn)上腹部不適、輕度惡心癥狀,自行緩解,治療前后兩組血常規(guī)、心電圖及肝腎功能均未出現(xiàn)異常。

    3 討論

    胸腰椎骨折導(dǎo)致的脊髓損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩個(gè)階段,原發(fā)性損傷是骨折移位或骨折塊對(duì)脊髓造成的機(jī)械性損傷,難以逆轉(zhuǎn),原發(fā)性損傷區(qū)域組織缺血、能量代謝紊亂、組織水腫等生化改變導(dǎo)致脊髓的進(jìn)一步損傷稱為繼發(fā)性損傷,繼發(fā)性損傷是可逆的,其防治的效果也是決定脊髓損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。在早期手術(shù)解除脊髓壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上給予脫水、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物結(jié)合中藥治療對(duì)于脊髓功能的恢復(fù)具有至關(guān)重要的意義。

    脊髓位于人體背部正中線的椎管內(nèi),其解剖位置與中醫(yī)學(xué)的督脈重疊,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腰椎合并脊髓損傷機(jī)制為外傷督脈受損,進(jìn)一步導(dǎo)致氣血逆亂,瘀阻經(jīng)絡(luò),手術(shù)治療難免失血,血為氣之母,失血造成氣虛,氣為血之帥,氣虛則加重血瘀,日久筋脈失養(yǎng),氣血不能濡養(yǎng)四肢而產(chǎn)生本?。?]。故胸腰椎合并脊髓損傷主要病機(jī)為督脈受損、氣血血瘀。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)的補(bǔ)氣活血通絡(luò)方,最早出現(xiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷·癱萎論》中,其曰“此方可半身不遂……大小便失禁,肢體癱萎不用等癥”。本方重用黃芪,旨在大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔灾?,配伍?dāng)歸尾、赤芍、桃仁、川芎、紅花旨在活血祛瘀,而地龍具有活血通絡(luò)的功效。實(shí)驗(yàn)研究表明,補(bǔ)陽(yáng)還五湯可調(diào)節(jié)脊髓損傷大鼠Bcl-2和Bax表達(dá),抑制脊髓神經(jīng)細(xì)胞的凋亡,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[6],并可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)脊神經(jīng)纖維的修復(fù)[7]。本研究還根據(jù)患者不同時(shí)期的病理特點(diǎn)合理加味,初期為新發(fā)骨折和手術(shù)創(chuàng)傷后,筋骨經(jīng)絡(luò)均受到損傷,局部腫脹疼痛明顯,加味澤蘭、香附、制乳香、制沒(méi)藥具有行氣活血、消腫止痛的效果。中期腫脹減輕,但瘀血未散,脈絡(luò)未通,胃腸道癥狀較明顯[8],加味當(dāng)歸、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、伸筋草可調(diào)和氣血、溫腎健脾、通經(jīng)活絡(luò);后期患者損傷日久,肝腎氣血不足,督脈經(jīng)絡(luò)的氣血難以到達(dá)肝腎,筋肉骨骼痿弱無(wú)力,加味菟絲子、枸杞子、懷牛膝、杜仲、阿膠可滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、強(qiáng)壯筋骨[9]。通過(guò)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味,可更好地改善脊髓患者不同病理時(shí)期的癥狀,提高療效。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)分及SEP和MEP波幅差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后兩組上述指標(biāo)均顯著改善,治療組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,而治療后治療組ASIA評(píng)級(jí)進(jìn)步率也高于對(duì)照組,表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯分期加味,有利于改善脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能,提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí),治療組不良反應(yīng)輕微,治療前后心電圖、血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)異常,表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味應(yīng)用本病的治療是安全的。

    綜上所述,補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可有利于改善運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的功能,提高脊髓神經(jīng)損傷分級(jí),安全性好,在胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療中具有重要作用,但對(duì)神經(jīng)功能的長(zhǎng)期影響,有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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    R683

    B

    1004-745X(2015)10-1822-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.046

    2015-03-13)

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