關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

李浩陳建鋒

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北武漢430061）

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

李浩陳建鋒

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北武漢430061）

目的觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法回顧性研究采用該療法診治的36例患者，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后10 d對(duì)患膝進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS），術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1 d血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白比較，隨訪12～18個(gè)月。結(jié)果36例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3 d關(guān)節(jié)疼痛即明顯減輕，術(shù)后10 d疼痛基本消除，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，術(shù)后10 d血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白水平顯著降低，術(shù)后隨訪患膝無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效肯定，手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，不易復(fù)發(fā)。

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡中藥

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤異常代謝，在滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)晶，誘發(fā)關(guān)節(jié)產(chǎn)生系列免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次85%為單個(gè)關(guān)節(jié)，以足拇趾跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)部位者占50%以上［1］，也可累及腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，癥狀反復(fù)發(fā)作。筆者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月至2013年12月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者36例。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，明確診斷為膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎16例，診斷為創(chuàng)傷性滑膜炎11例，診斷為骨性關(guān)節(jié)炎8例，診斷為膝關(guān)節(jié)感染1例。36例患者中男性31例，女性5例；年齡29～66歲，中位年齡41歲。因膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限入院，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。發(fā)病時(shí)間0.5～12 d，平均3.2 d；有明確誘因的（外傷、勞累、近期高嘌呤飲食、受涼等）22例，無(wú)明顯誘因的14例；合并有足拇趾跖趾關(guān)節(jié)疼痛的7例；患膝初次發(fā)作的24例，反復(fù)發(fā)作的12例，其中有5例在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上；既往有明確診斷“痛風(fēng)”病史的18例；化驗(yàn)檢查血尿酸高的15例（血尿酸273～695 μmol/L，平均462.3 μmol/L）。

1.2治療方法1）手術(shù)方法。連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，如術(shù)中清理需要，加用髕骨外上入路。在置鏡之前先穿刺抽取關(guān)節(jié)液，肉眼觀多為黃色黏稠液體，顏色較深，少數(shù)為乳黃色黏稠液體，無(wú)明顯白色絮狀物。關(guān)節(jié)液送細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。放置關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊，內(nèi)外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)后側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外后側(cè)間室。見關(guān)節(jié)滑膜增生充血，“白堊”樣物質(zhì)在滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶上沉積，有些呈點(diǎn)狀分布，有些呈“蛋殼”樣包繞軟骨表面。用髓核鉗摘取附著有“白堊”樣物質(zhì)的關(guān)節(jié)滑膜送病檢。用刨削刀，等離子刀清除增生的滑膜組織，尤其是沉積有“白堊”樣物質(zhì)的滑膜應(yīng)完全切除；沉積在關(guān)節(jié)軟骨、半月板表面的“白堊”樣物質(zhì)用探鉤、刮匙等小心刮除，軟骨刨削刀、等離子刀細(xì)致休整；沉積在交叉韌帶上的“白堊”樣物質(zhì)往往與韌帶纖維組織交織在一起，很難完全清除，用探鉤刮除，等離子刀修整。術(shù)中對(duì)于明顯的關(guān)節(jié)游離體、退變嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨、破裂的半月板進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)結(jié)束前用大量沖洗液沖洗關(guān)節(jié)，尤其是無(wú)法完全清除干凈的交叉韌帶處，可以在鏡下加壓沖洗。術(shù)后關(guān)節(jié)腔留置負(fù)壓引流管，彈力繃帶包扎。2）術(shù)后處理。除術(shù)前懷疑膝關(guān)節(jié)感染的1例病例給予頭孢菌素抗感染治療外（該患者關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌，局部情況正常，術(shù)后3 d停用抗生素），其余僅予常規(guī)補(bǔ)液、支持治療；除了早期疼痛較重患者予雙氯芬酸鈉栓納肛外，不予其他非甾體類藥物口服或外用?；枷ケ浞?，每日3次，每次30 min，治療3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后2～7 d下地負(fù)重活動(dòng)。交代患者注意低嘌呤飲食。3）中藥內(nèi)服。予清熱祛濕中藥，藥用蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，牛膝20 g，土茯苓20 g，萆薢20 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，赤芍20 g。水煎內(nèi)服，每日1劑，每日2次，從術(shù)后第2日開始，連服10 d。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后10 d對(duì)患膝進(jìn)行視覺模擬（VAS）疼痛評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1 d血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)中取滑膜病檢結(jié)果均為“關(guān)節(jié)滑膜組織呈痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)”；關(guān)節(jié)液涂片未見梭型細(xì)胞及惡性細(xì)胞；關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性?；颊咝g(shù)后3～5 d膝關(guān)節(jié)局部癥狀明顯緩解，傷口均一期愈合，無(wú)關(guān)節(jié)感染發(fā)生。術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院或電話復(fù)診，其后每3個(gè)月復(fù)診1次，36例患者隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月。所有患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。有7例患者隨訪期間足拇趾跖趾關(guān)節(jié)發(fā)腫痛，接受內(nèi)科保守治療。有1例患者手術(shù)對(duì)側(cè)的膝關(guān)節(jié)在術(shù)后14個(gè)月時(shí)發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，同樣予關(guān)節(jié)鏡清理、中藥內(nèi)服治療，恢復(fù)良好，但由于隨訪時(shí)間較短，該側(cè)膝關(guān)節(jié)病例未納入本次研究。

2.1膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較見表1?；颊咝g(shù)后3 d，10 d的VAS、Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯變化（均P＜0.01）。

表1　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

表1　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.01。下同。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后10 d VAS評(píng)分7.21±2.453.1±1.73*1.2±0.90*Lysholm評(píng)分42.35±6.7786.52±5.05*95.36±8.63*

2.2膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較見表2。術(shù)后10 d BUA、ESR、CRP均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）。

表2　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

表2　膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA、ESR、CRP比較（，±s）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后10 d BUA（μmol/L）462.3±29.7 ESR（mm/h）33.6±4.4 374.5±35.1*20.1±3.4**CRP（mg/L）32.3±6.39.1±5.2**

3　討論

隨著人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高。發(fā)病于膝關(guān)節(jié)甚至首發(fā)于膝關(guān)節(jié)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)在臨床上也逐漸增多。相對(duì)于發(fā)生于足拇趾跖趾關(guān)節(jié)部位的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)在診療上有其特點(diǎn)。1）難以明確診斷，膝關(guān)節(jié)發(fā)病較少，醫(yī)生和患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足；X線片、MRI等影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)；血尿酸檢查很多患者正常甚至偏低，本組患者中僅有15例術(shù)前血尿酸檢查偏高；本組術(shù)前僅16例患者明確診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，其余術(shù)前診斷為“骨性關(guān)節(jié)炎”、“關(guān)節(jié)感染等”。2）膝關(guān)節(jié)是主要負(fù)重關(guān)節(jié)，發(fā)病后嚴(yán)重影響患者的工作及生活，其病程也長(zhǎng)于跖趾關(guān)節(jié)。3）治療上保守治療首選非甾體抗炎藥，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素［1］。對(duì)于有消化道潰瘍病史的患者，就需慎重使用。4）易于復(fù)發(fā)，本組患者中有5例在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有其優(yōu)勢(shì)。1）明確診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在鏡下有其特殊征象（“白堊”樣物質(zhì)沉積），抽取關(guān)節(jié)液化驗(yàn)也可分析出尿酸鹽結(jié)晶，并排除腫瘤、細(xì)菌感染、結(jié)核等疾病，術(shù)中取組織病檢更可明確診斷。2）去除致炎因子：大量的鹽水沖洗可以去除游離的尿酸鹽結(jié)晶及炎癥代謝產(chǎn)物，從而消除炎性因素，阻斷炎癥反應(yīng)，術(shù)后“紅、腫、熱、痛”的癥狀可以迅速解除，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。內(nèi)科治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，首選非甾體類藥物，也是通過NSAID藥物抑制環(huán)氧化酶（COX），抑制炎癥反應(yīng)起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，消化道潰瘍或者嚴(yán)重心血管風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能差的患者需慎重。3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，教開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者易于接受。4）在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對(duì)于膝關(guān)節(jié)原有傷病，如關(guān)節(jié)游離體、半月板損傷、滑膜組織增生等可以同時(shí)治療，起到“一石多鳥”的功效。5）可以相對(duì)消除病根，預(yù)防局部再次復(fù)發(fā)。雖然痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種全身性代謝疾病所引起，但是對(duì)于膝關(guān)節(jié)局部來(lái)說(shuō)沉積在滑膜、軟骨、韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶，或者說(shuō)“痛風(fēng)石”永遠(yuǎn)是一種定時(shí)炸彈。遇到外傷、或者劇烈活動(dòng)后，原本被包繞的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)被釋放出來(lái)，再次引起局部的炎癥反應(yīng)，而且周而復(fù)始的炎癥反應(yīng)、尿酸鹽的腐蝕會(huì)破壞韌帶、關(guān)節(jié)軟骨，從而造成關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性破壞。有趣的是，Simkin［4］觀察到，臨床上，使BUA濃度顯著降低的因素反而比升高血尿酸濃度的因素更容易誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。我們能否認(rèn)為就是因?yàn)檠褐醒蛩釢舛认陆岛螅痉忾]的“痛風(fēng)石”由于濃度平衡的原因被釋放出來(lái)，從而導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生呢？而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以最大限度地清理掉關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶沉積，從而降低了急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生頻率。本組的患者隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，所有患者（包括5例術(shù)前在2年內(nèi)發(fā)作超過3次以上）手術(shù)側(cè)的患膝均未復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)學(xué)角度講屬于“痹證”范疇，認(rèn)為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注與足，“肥者令人內(nèi)熱”（《素問·奇病論》）。筆者應(yīng)用的方劑主要取自“三妙散”。金元四大家之一的朱丹溪，創(chuàng)制上中下通用痛風(fēng)方，用蒼術(shù)、黃柏（二妙散）組方，后加用牛膝組成“三妙散”。選蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，用牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨，并引蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕之力下行，從而達(dá)到清除下焦?jié)駸?，治療濕熱所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛的目的。實(shí)驗(yàn)研究顯示，三妙丸類方及川牛膝通過下調(diào)NF-κB P65蛋白表達(dá)，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）的水平，減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，以三妙丸高劑量組療效尤為顯著；三妙丸抗炎作用優(yōu)于二妙丸，機(jī)制在于引經(jīng)藥川牛膝對(duì)二妙丸的藥效協(xié)同作用［5］。土茯苓、萆薢、車前子、薏苡仁輔以祛濕，赤芍涼血活血。全方清熱祛濕消腫，活血通經(jīng)止痛，我科應(yīng)用該方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有近30年歷史，療效顯著［6-7］。

此次研究筆者回顧了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的36例病例，臨床總療效肯定，創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，在隨訪期局部無(wú)復(fù)發(fā)。下一步筆者將爭(zhēng)取做到較大樣本的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究。隨著關(guān)節(jié)鏡水平的提高，也可將該療法的適應(yīng)癥擴(kuò)大至踝、腕關(guān)節(jié)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

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R589.7

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2015-03-04）