葛惠男運(yùn)用益氣活血方治療難治性消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)采擷*

滿光亮指導(dǎo)葛惠男

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

葛惠男運(yùn)用益氣活血方治療難治性消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)采擷*

滿光亮1指導(dǎo)葛惠男2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

難治性消化性潰瘍益氣活血方名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)葛惠男

難治性消化性潰瘍是消化性潰瘍的一種特殊類型，通常是指經(jīng)正規(guī)治療［十二指腸潰瘍（DU）8周，胃潰瘍（GU）12周］后尚未愈合或愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍［1］。近來，隨著質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的應(yīng)用及HP根除治療的普及，本病發(fā)病率有下降的趨勢(shì)。由于消化性潰瘍常遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，尋求提高潰瘍愈合質(zhì)量的治療方法顯得刻不容緩。葛惠男教授師從吳中名醫(yī)黃一峰，從醫(yī)數(shù)十載，潛心致力于脾胃病的臨床和科研，對(duì)消化性潰瘍的論治有獨(dú)到的見解。益氣活血方是黃老經(jīng)驗(yàn)方，后經(jīng)葛師在多年臨證中逐步完善，驗(yàn)之臨床甚效，不僅快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合，還通過對(duì)多種胃黏膜保護(hù)途徑的影響，提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少愈合復(fù)發(fā)［2］。筆者有幸待診其左右，受益匪淺?，F(xiàn)將葛師運(yùn)用益氣活血方治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1　對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，應(yīng)納入中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“吞酸”“痞滿”等范疇。葛師認(rèn)為消化性潰瘍的成因不外乎飲食失調(diào)、勞倦過度、情志不暢、先天稟賦不足等因素。脾胃虛弱是起病之源，胃絡(luò)瘀阻是病機(jī)關(guān)鍵，臨床上多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜證?！督饏T要略》曰“四季脾旺不受邪”。李東垣云“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻钠⑽杆?，養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)狻?。由此可見，脾胃具有維持臟腑正常機(jī)能及激發(fā)元?dú)獾钟⌒暗哪芰?。脾胃位居中土，乃沖繁之要道，易受邪氣，無論外感六淫、飲食勞倦、情志過極、還是罹患痼疾，均可損傷脾胃，使中虛納化失職。難治性消化性潰瘍多有病程長、難以愈合或愈而復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，久病不已，脾胃虛弱亦是其必然的轉(zhuǎn)歸。在臨床上，難治性消化性潰瘍患者常見胃脘隱痛綿綿，喜溫喜按，得食緩解，食后腹脹，便溏，舌淡或有齒痕等脾虛見癥，且在胃鏡下可見潰瘍周圍黏膜蒼白、糜爛及出血。鑒于此，葛師認(rèn)為“脾胃先虛”是潰瘍病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，可以認(rèn)為脾胃虛弱與胃黏膜屏障減弱具有相關(guān)性，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)益氣活血方可以提高前列腺素E2、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、熱休克蛋白70（HSP-70）等黏膜保護(hù)因子的表達(dá)［3-5］，改善黏膜血流，促進(jìn)潰瘍愈合。

胃痛之始，雖系氣分受病，然氣分日久，未有不傷及血分者，其中胃絡(luò)瘀阻是其關(guān)鍵。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也”。對(duì)于難治性消化性潰瘍，病程長，反復(fù)發(fā)作，符合“久病必瘀”“久痛入絡(luò)”“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝聚瘀”等理論。另外氣與血關(guān)系密切，脾胃先虛，氣血生化乏源，氣虛日重，推動(dòng)無力，勢(shì)必影響血行，胃為多氣多血之腑，病程日久，胃絡(luò)瘀滯，則引起瘀血胃痛。潰瘍反復(fù)發(fā)作者常見胃脘部刺痛，痛處固定，以夜間為甚，且多在出血之后疼痛即緩解，舌質(zhì)紫暗等均為瘀血之佐證。潰瘍形成后，血溢脈外，重新成為瘀血，并進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行，更加重了胃絡(luò)瘀滯。因此，葛惠男教授強(qiáng)調(diào)胃絡(luò)瘀滯是難治性消化性潰瘍的病機(jī)關(guān)鍵，瘀血在本病的演變中至關(guān)重要，是導(dǎo)致病情反復(fù)的重要病理因素之一。

2　益氣活血方的藥物組成、配伍及加減法

2.1基本方益氣活血方由黃芪建中湯合失笑散加減而成，基本方藥組成如下：炙黃芪、鐵樹葉各30 g，炒白芍20 g，川桂枝、生蒲黃、五靈脂各10 g，制乳香3 g，炙甘草6 g。全方以黃芪為君，甘溫益氣升陽以治療中虛，且大劑量應(yīng)用能振奮中氣、鼓舞氣血以托毒排膿，而無剛燥傷陰之弊。桂枝辛甘溫?zé)?、溫中助陽；白芍養(yǎng)營陰、和里緩急，合桂枝和營衛(wèi)而調(diào)陰陽；五靈脂、生蒲黃活血散瘀、通絡(luò)止痛，二藥相合，活血兼以調(diào)氣，氣血兼顧。四味共為臣藥，合君藥奏健中焦，暢氣血之功。制乳香、鐵樹葉為佐，加強(qiáng)活血定痛之功，并能消腫生肌。炙甘草為使，合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，又可補(bǔ)益脾氣、和中緩急，調(diào)和諸藥。全方有健脾益氣、活血通絡(luò)的功效。

2.2隨癥加減偏于氣虛者加黨參、白術(shù)；中焦虛寒甚者加干姜、吳茱萸、肉桂；氣滯重者加木香、厚樸；瘀阻明顯者合丹參飲；濕邪偏盛者加藿香、佩蘭、砂仁；挾有食滯者加焦山楂、谷麥芽、萊菔子。

2.3經(jīng)驗(yàn)用藥饑餓痛甚者用白芍、炙甘草；夜間痛明顯者用延胡索、丹參、川芎；伴呃逆者加公丁香、柿蒂、刀豆；潰瘍呈穿鑿樣、糜爛嚴(yán)重者用烏賊骨、白及、浙貝母；促進(jìn)胃黏膜再生用木蝴蝶、馬勃；嘈雜、泛酸甚者加黃連、吳茱萸、煅瓦楞；HP陽性者加黃芩、黃連、蒲公英；伴有萎縮性胃炎、腸上皮化生者加菝葜、白花蛇舌草、刺猬皮。

3　辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1健運(yùn)結(jié)合，恢復(fù)氣機(jī)升降消化性潰瘍雖生于胃，但其根在脾，脾氣虧虛是起病和復(fù)發(fā)的根源。究其成因可由飲食失宜、精神刺激、過度勞累或外感六淫所致。由于脾性喜燥惡濕，濕邪最易困脾，無論外感濕邪，還是飲食勞倦損傷脾氣，濕自內(nèi)生，均能導(dǎo)致脾運(yùn)化失職。吳門地區(qū)為江南水鄉(xiāng)，濕邪盛行，最易傷人脾胃，另外當(dāng)?shù)仄忍鹗?，也易釀生痰濕，困阻脾陽。基于以上認(rèn)識(shí)，葛師強(qiáng)調(diào)健脾和運(yùn)脾相結(jié)合，在用參芪益氣健脾同時(shí)，常配伍芳香化濕及甘淡滲濕之品，芳香化濕藥如砂仁、白蔻仁、扁豆花、藿香、佩蘭之類，甘淡滲濕藥如茯苓、薏苡仁之屬。且芳香化濕、甘淡滲濕藥兼有醒脾和胃、健脾助運(yùn)之功，恰恰與本病脾虛之本的病機(jī)相契合。脾胃同居中州，脾主運(yùn)化，以升為健，胃主受納，以降為順。兩者升降相因，為氣機(jī)升降的樞紐。若脾胃虛弱，升降廢止，則氣滯中焦，故見脘痞、納呆、食少、噯氣諸癥。葛師每于方中加木香、砂仁、陳皮等升脾健運(yùn)，枳殼、蘇梗、厚樸、法半夏等降胃助納，以恢復(fù)中焦氣機(jī)之升降。

3.2調(diào)和氣血，而不破氣耗血?dú)饽苄醒z血，血能載氣，即所謂“氣為血之帥”“血為氣之母”。瘀血的形成與氣的生理病理密切相關(guān)。氣屬陽，血屬陰，二者互根互用，氣能生血化血，血能化氣載氣，陰血是陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此氣虛則運(yùn)血無力，血行不暢便成瘀。而氣虛攝血無權(quán)，血溢脈外，離經(jīng)之血便成瘀。因此，葛師認(rèn)為對(duì)潰瘍病而言，無論新病舊恙，理氣活血，理應(yīng)貫穿始終。在選方用藥上，葛師繼承了吳門醫(yī)派用藥平和、輕清靈動(dòng)的特點(diǎn)，理氣常用木香、砂仁、陳皮、佛手、香櫞、八月札等理氣不傷陰之品，活血喜加用失血散或丹參飲活血止痛，祛瘀生新。此外，葛師在臨床上鮮用枳實(shí)、青皮、檳榔、三棱、莪術(shù)等破氣耗血之品，以免損傷氣血生化之源。

3.3諸臟相關(guān)，不忘調(diào)心疏肝《素問·靈蘭秘典論》曰“心者君主之官，神明出焉”。因此，百病不忘治神調(diào)心?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作、生活壓力大，職場(chǎng)競(jìng)爭激烈，容易產(chǎn)生精神刺激，導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失常，橫逆犯脾，日久脾土受戕，導(dǎo)致中虛氣滯，這是引起潰瘍病反復(fù)發(fā)作的另一個(gè)重要因素。臨床上若遇心悸失眠、心神不寧，面色恍白等心脾兩虛見證者，葛師常加酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、合歡皮、夜交藤等補(bǔ)心血、安心神之品，使心神寧而胃氣和。若遇噯氣泛酸，口苦口干，胸脅滿悶者，常加白芍柔肝，郁金疏肝利膽，柴胡、麥芽、茵陳等散肝，使木疏土達(dá)。

3.4從癰論治，促進(jìn)潰瘍愈合葛師認(rèn)為潰瘍病相當(dāng)于內(nèi)癰，在把握整體的寒熱虛實(shí)，辨證分型論治的基礎(chǔ)上，可配合外用中藥散劑局部治療。臨床上常用的外用中藥主要有祛腐生肌、活血化瘀和制酸收斂藥，如錫類散、云南白藥、三七粉、白及粉、珍珠粉、浙貝母、烏賊骨等。如此，中藥湯藥和散劑相結(jié)合，能較快止痛，縮短潰瘍愈合時(shí)間，提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少愈合復(fù)發(fā)。

4　病案舉隅

王某，女性，45歲，2015年3月5日初診。胃脘疼痛反復(fù)3年余，空腹為主，喜溫喜按，得食則緩，偶有反酸，口淡無味，納呆食少，易疲乏，便溏，夜寐尚安。舌暗淡，有瘀點(diǎn)，苔薄白根膩，脈弦澀。于我院行胃鏡檢查示：十二指腸球部前壁潰瘍（A1期），大小約0.5 cm× 0.5 cm，底覆白苔，周邊充血水腫，HP陽性。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀阻。當(dāng)以益氣健脾，活血通絡(luò)為法，予益氣活血方加味。處方：炙黃芪30 g，川桂枝10 g，炒白芍20 g，生蒲黃、五靈脂各10 g，制乳香3 g，鐵樹葉30 g，炙甘草6 g，烏賊骨、蒲公英各30 g，浙貝母10 g，砂仁、白蔻仁各3 g。并予所煎中藥送服錫類散。用藥7劑后復(fù)診，訴胃脘痛較前緩解，偶有抽痛，大便基本成形，原方加延胡索20 g，繼服7劑后諸癥消失，繼續(xù)隨癥加減調(diào)理，共服中藥方及散劑8周后，復(fù)查胃鏡示潰瘍愈合，隨診半年未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者納呆食少，易疲乏，便溏，屬脾虛無疑。病程日久，久痛入絡(luò)，又舌質(zhì)暗淡，有瘀點(diǎn)，脈澀，此為胃絡(luò)瘀阻之明證。當(dāng)以益氣健脾，活血通絡(luò)為治，以益氣活血方為基礎(chǔ)方治療。因患者偶有反酸，故加烏賊骨、浙貝母制酸和胃，同時(shí)二者還有生肌愈瘍之功。HP陽性，參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，加大劑量的蒲公英抑制HP，且能清胃中郁熱，寒涼卻不傷胃，用在此處尤為適合。結(jié)合吳中地區(qū)濕邪偏盛及偏嗜甜食的飲食習(xí)慣，考慮普遍存在痰濕困脾的病機(jī)，且患者有納呆，苔根白膩等脾虛濕盛的表象，故加砂仁、白蔻仁芳香化濕、助脾健運(yùn)。在中藥整體治療的基礎(chǔ)上，又針對(duì)潰瘍病灶加以外用中藥散劑局部治療，故能取得滿意療效。

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圖1　支持度≥22，置信度≥0.9的治療跟痛癥常用熏洗藥物

臨床常用的藥物組合有：“伸筋草、透骨草”“透骨草、威靈仙”“乳香、沒藥”“透骨草、紅花”“透骨草、牛膝”“川烏、草烏”“伸筋草、紅花”“牛膝、威靈仙”“透骨草、乳香”“牛膝、伸筋草”“透骨草、川芎”“透骨草、伸筋草、紅花”“川芎、紅花”“透骨草、沒藥”“威靈仙、紅花”“威靈仙、乳香”“乳香、沒藥、透骨草”等。以上藥物組合并非藥物或藥效的單純隨機(jī)疊加組合，而是歷代醫(yī)家臨證用藥經(jīng)驗(yàn)的提煉和升華［10-11］。伸筋草與透骨草相伍，共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕之效。乳香、沒藥相伍，乳香辛溫香燥，能于血中行氣，舒筋活絡(luò)，消腫止痛；沒藥苦泄力強(qiáng)，功擅活血散瘀，消腫止痛，乳香以行氣活血為主，沒藥以活血散瘀為要，二藥相伍，氣血兼顧，共奏宣通臟腑、舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛之功。

本研究總結(jié)了中藥熏洗治療跟痛癥的用藥規(guī)律，現(xiàn)代醫(yī)家在本病的熏洗療法上主要選用補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、活血化瘀藥。藥物歸經(jīng)主要集中在肝、腎、脾、心經(jīng)；四氣五味以性溫、平，味辛、苦、甘為主。通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行用藥規(guī)律研究，可獲得傳統(tǒng)文獻(xiàn)整理和統(tǒng)計(jì)不能發(fā)現(xiàn)的隱性知識(shí)和信息。再通過中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐來對(duì)這些信息進(jìn)行分析和驗(yàn)證，為臨床治療跟痛癥提供參考。

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（收稿日期2015-05-18）

R249.8

A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.027

2015-06-07）

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