40例胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療及預(yù)后

郭儀　羅吉輝　楊熙華　劉曉飛　龍孝斌　鄧治洲　劉輝

作者單位：423000　郴州　湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科

臨床研究

40例胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療及預(yù)后

郭儀羅吉輝楊熙華劉曉飛龍孝斌鄧治洲劉輝

作者單位：423000郴州湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科

目的 分析胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療效果及影響預(yù)后的因素，以探討其手術(shù)指征。方法 回顧性分析2010年1月1日至2012年1月1日于我院胃腸外科行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除的40例胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，分析其手術(shù)效果并用Log-rank檢驗(yàn)及Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分別對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的主要臨床病理因素與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素分析。 結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù)，其中行R0切除30例，R1切除10例，無(wú)R2切除者。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%（6/40），無(wú)術(shù)后大出血及死亡病例。1年、2年及3年總生存率分別為37.5%（15/40）、10.0%（4/40）、0，中位生存期為10.5個(gè)月。單因素分析顯示原發(fā)灶病理類型、原發(fā)胃癌侵犯漿膜、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶分布、轉(zhuǎn)移灶直徑、肝轉(zhuǎn)移類型、肝切除方式和手術(shù)根治程度與預(yù)后相關(guān)。多因素分析顯示原發(fā)胃癌侵犯漿膜、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶直徑和手術(shù)根治程度為預(yù)后的獨(dú)立影響因素。 結(jié)論 原發(fā)胃癌未侵犯漿膜、無(wú)血管癌栓、無(wú)神經(jīng)侵犯、肝轉(zhuǎn)移灶直徑＜5 cm和R0切除者可能是胃癌肝轉(zhuǎn)移行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的受益人群，亦可能是較佳的手術(shù)適應(yīng)證。

胃腫瘤；肝轉(zhuǎn)移；外科手術(shù)治療；預(yù)后

胃癌肝轉(zhuǎn)移是胃癌臨床診治中的常見問(wèn)題，以往認(rèn)為該類患者已屬晚期，預(yù)后不佳，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療［1］。但近年研究［2，3］表明胃癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移灶行根治性手術(shù)治療可延長(zhǎng)生存時(shí)間，因此，胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療愈來(lái)愈受臨床關(guān)注，但其手術(shù)療效報(bào)道不一，多種臨床病理因素與預(yù)后相關(guān)［4］。本研究回顧性分析2010年1月1日至2012年1月1日我院收治的40例手術(shù)治療的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，分析其與預(yù)后的關(guān)系，以期探討可切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移病灶積極接受手術(shù)治療的臨床價(jià)值，以根據(jù)主要的臨床病理因素與預(yù)后的關(guān)系篩選出手術(shù)治療可能獲益的患者和最佳的手術(shù)適應(yīng)證。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2010年1月1日至2012年1月1日我院收治的胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者術(shù)前均經(jīng)B超及CT、骨骼ECT等檢查明確病情，均只有單器官的肝轉(zhuǎn)移且胃癌原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移灶均可切除；⑵全身情況可耐受，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，殘余肝量可維持正常生理功能；⑶患者及家屬積極要求手術(shù)治療；⑷全部手術(shù)患者的胃癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。共40例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中男25例，年齡42～67歲，平均年齡（53.1±10.3）歲；女15例，年齡45～66歲，平均年齡（54.6±11.5）歲。原發(fā)病灶病理分型為低分化腺癌及印戒細(xì)胞癌28例，中高分化腺癌12例。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移22例，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移18例。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后均予mFOLFOX6方案進(jìn)行為期半年的輔助化療，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者首次化療方案為mFOLFOX6，二次手術(shù)后改用FOLFIRI方案化療。以首次手術(shù)后開始統(tǒng)計(jì)生存期，隨訪終點(diǎn)事件為死亡。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查消化系彩超或腹部CT并檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物。

1.2方法

收集患者年齡、性別、原發(fā)灶病理類型及有無(wú)原發(fā)胃癌侵犯漿膜、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶分布、轉(zhuǎn)移灶直徑、肝轉(zhuǎn)移類型、肝切除方式及手術(shù)根治程度等臨床病理資料并進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)及Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分別對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的主要臨床病理因素與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)方式

40例患者均順利完成手術(shù)。22例同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者同時(shí)行胃癌根治術(shù)和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中8例原發(fā)胃癌病灶行全胃切除術(shù)，14例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；肝轉(zhuǎn)移灶中6例行三葉及以上肝切除，8例行半肝切除，其余行肝部分切除術(shù)。術(shù)后消化道重建采用畢I式者4例，畢Ⅱ式者8例，Roun-Y者10例。18例異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者先后完成胃癌根治術(shù)和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中行全胃切除術(shù)6例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)12例；肝轉(zhuǎn)移灶中7例行肝部分切除，6例行半肝切除，其余均行三葉及以上肝切除；術(shù)后消化道重建采用畢I式者4例，畢II式者6例，Roun-Y者8例。30例達(dá)R0切除，10例R1切除，無(wú)R2切除者。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)切口感染2例，食管空腸吻合口瘺1例，肺部感染1例，粘連性腸梗阻1例，另有1例患者同時(shí)出現(xiàn)切口感染+肺部感染+粘連性腸梗阻，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%（6/40），均經(jīng)積極保守治療治愈，無(wú)術(shù)后大出血及死亡病例。

2.3隨訪及生存情況

最后1例入組時(shí)間為2011年12月20日，隨訪時(shí)間截至2014年12月20日。40例患者均獲完整隨訪數(shù)據(jù)，所有患者均因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死于腫瘤相關(guān)性事件。25例術(shù)后3～11個(gè)月死亡，11例存活13～23個(gè)月；4例依次于術(shù)后第27個(gè)月、31個(gè)月、34個(gè)月、35個(gè)月死亡。1年、2年及3年總生存率分別為37.5%（15/40）、10.0%（4/40）、0，中位生存時(shí)間為10.5個(gè)月（3～35個(gè)月）。生存曲線見圖1。

2.4胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征與預(yù)后的關(guān)系

胃癌肝轉(zhuǎn)移臨床病理特征與預(yù)后關(guān)系的單因素分析顯示，原發(fā)灶病理類型、原發(fā)胃癌侵犯漿膜、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶分布、轉(zhuǎn)移灶直徑、肝轉(zhuǎn)移類型、肝切除方式和手術(shù)根治程度與預(yù)后相關(guān)。見表1。多因素分析顯示，原發(fā)胃癌侵犯漿膜、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶直徑和手術(shù)根治程度為預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表2。

圖1　胃癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后生存曲線

表1　胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征與預(yù)后的單因素分析

（續(xù)表）

表2　胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征與預(yù)后的多因素分析

3　討論

肝轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因之一，以多發(fā)性轉(zhuǎn)移者居多且常伴腹膜轉(zhuǎn)移，異質(zhì)性的生物學(xué)行為特點(diǎn)決定了此類患者預(yù)后較差。研究認(rèn)為確診時(shí)僅有10%～20%的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者適合手術(shù)治療，且治療效果較差，術(shù)后中位生存期為5～8個(gè)月，1年、5年生存率分別為15%～50%和0～34%［3］。但近年多項(xiàng)研究［5～8］表明了胃癌肝轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除的可行性并觀察到一些長(zhǎng)期存活的病例。Kim等［9］總結(jié)了274例胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者分別經(jīng)原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移瘤切除+化療（n=42）、單純?cè)l(fā)灶切除+化療（n=47）、姑息化療（n=185）三種治療方式的療效，結(jié)果中位生存期分別為28.0個(gè)月、15.5個(gè)月和9.0個(gè)月，5年生存率分別為42.8%、8.1%和3.5%，認(rèn)為原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移瘤切除可使患者獲益。本研究40例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者均接受了原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)治療，且鑒于胃癌肝轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為特點(diǎn)及目前強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，聯(lián)合放化療、介入治療及射頻消融等的綜合治療［1，10］，本組所有患者均接受了術(shù)后化療。結(jié)果1年、2年及3年生存率分別為37.5%、10%、0，中位生存期為10.5個(gè)月，總體療效欠佳，預(yù)后較差，中位生存期及總生存率均低于同期相關(guān)報(bào)道及研究。仔細(xì)分析原因后發(fā)現(xiàn)，本研究納入的病例中70%為低分化腺癌、75%胃周淋巴結(jié)陽(yáng)性、57.5%轉(zhuǎn)移灶多葉分布、55%為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者，其比例遠(yuǎn)高于上述研究及同期相關(guān)研究，而這些可能是影響預(yù)后的重要因素。由此認(rèn)為，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)必須嚴(yán)格其手術(shù)適應(yīng)證，以避免預(yù)后欠佳的患者接受不必要的手術(shù)治療。

目前胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的總體療效不盡滿意，且相對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療而言，胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證選擇尚未明確，故研究者一直努力嘗試篩選手術(shù)可能獲益的患者，以改善預(yù)后。Schildberg等［7］回顧性分析了31例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)R0切除者及孤立、有限的肝轉(zhuǎn)移灶切除者預(yù)后較好。Yang等［11］研究報(bào)道原發(fā)胃癌侵犯漿膜、血管癌栓、神經(jīng)侵犯等是影響預(yù)后的重要因子。Qiu等［12］亦認(rèn)為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶同期R0切除、肝轉(zhuǎn)移灶直徑＜5 cm能顯著改善預(yù)后?；诖?，本研究旨在通過(guò)分析胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的主要臨床病理特征與預(yù)后的關(guān)系，從中篩選出胃癌肝轉(zhuǎn)移行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的適應(yīng)證，結(jié)果經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶病理類型、原發(fā)胃癌侵犯漿膜、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、轉(zhuǎn)移灶分布、轉(zhuǎn)移灶直徑、肝轉(zhuǎn)移類型、肝切除方式和手術(shù)根治程度與預(yù)后相關(guān)，進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)胃癌侵犯漿膜、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、肝轉(zhuǎn)移灶直徑、手術(shù)根治程度是重要的獨(dú)立預(yù)后因素。40例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，經(jīng)積極保守治療后均治愈，無(wú)術(shù)后大出血及死亡病例，表明原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)安全性可控，與Cheon等［13］研究結(jié)果一致。提示原發(fā)胃癌未侵犯漿膜、無(wú)血管癌栓、無(wú)神經(jīng)侵犯、肝轉(zhuǎn)移灶直徑＜5 cm和R0切除者可能是胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除的受益人群，亦可能是較佳的手術(shù)適應(yīng)證。

此外，值得注意的是，首次胃癌根治術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，以早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、治療而使患者從中獲益。本研究中2例患者的依從性良好，及時(shí)同研究組保持聯(lián)系，主動(dòng)按計(jì)劃復(fù)查、隨訪，分別于胃癌根治術(shù)后3個(gè)月、4.5個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP同時(shí)緩慢升高，及時(shí)行肝臟MRI檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤并行手術(shù)切除，術(shù)后中位生存期為17個(gè)月，明顯高于本組研究平均中位生存期。

綜上所述，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者總體預(yù)后欠佳，嚴(yán)格胃癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證對(duì)預(yù)后有重要意義，而原發(fā)胃癌侵犯漿膜、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、肝轉(zhuǎn)移灶直徑、手術(shù)根治程度作為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，對(duì)臨床治療選擇具有重要的指導(dǎo)意義。但由于本研究樣本量較小，且為一般回顧性研究，結(jié)果可能有一定偏差，今后需要進(jìn)行更多的前瞻性臨床研究以提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以進(jìn)一步明確其手術(shù)適應(yīng)證，提高胃癌肝轉(zhuǎn)移療效。

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［2015-05-27收稿］［2015-08-15修回］［編輯羅惠予］

Analysis of post-resection prognosis of 40 patientsw ith livermetastases from gastric cancer

Guo Yi，Luo Jihui，Yang Xihua，Liu Xiaofei，Long Xiaobin，Deng Zhizhou，Liu Hui（Department of Surgical Oncology，The First People′s Hospital of Chenzhou City of Hunan Province，Chenzhou 423000，P.R.China）

Corresponding anthor：Guo Yi.E-mail：guo_yi2014@163.com

Objective To identify appropriate indications and efficacy of surgical treatment for patients with liver metastases from gastric cancer.M ethods Medical records were retrospectively reviewed for 40 patients with liver metastases from gastric cancer who underwent gastrectomy with metastasectomy at our hospital between January 2010 and January 2012.Possible associations between clinicopathological factors and prognosis were analyzed using the log-rank test and Cox proportional hazards model. Results A total of 30 patients underwent R0 resection and 10 patients，R1 resection.No cases of death or severe complications such as massive hemorrhage were observed.Survival rates were 37.5%at 1 year，10%at 2 years，and 0 at 3 years.Median survival time was 10.5 months.Single-factor analysis identified the following predictors of poor prognosis：primary gastric serous violations，primary pathology type，perigastric lymph note metastasis，vascular tumor emboli，perineural invasion，diameter of metastasis，distribution of metastases，type of liver metastases，liver resection and radical extent.Multifactorial analysis identified the following predictors of poor prognosis：primary gastric serous violations，vascular tumor emboli，perineural invasion，diameter of metastasis and radical extent.Conclusion Indications for surgery in this type of patient may be the absence of primary serous violations，vascular tumor thrombi，and nerve invasion，the presence of liver metastases with a diameter＜5 cm，and R0 resection.【Key words】Gastric neoplasm；Liver metastases；Surgical treatment；Prognosis

R735.2

A

1674-5671（2015）05-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.07

郭儀。E-mail：guo-yi2014@163.com