營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷

石漢平　趙青川　王昆華　許紅霞　李薇　方玉　余時(shí)滄　齊玉梅　朱廣迎　路潛　羅琪　張曉偉　譚榮紹焦廣宇　賈潤(rùn)萍　周莉　葛聲　叢明華　李增寧　王昆　張小田　于康　劉英華　周云　謝叢華　崔久嵬管文賢　施萬(wàn)英　胡雯　趙長(zhǎng)海　陳偉　朱翠鳳　李蘇宜　高鳳莉　巴一　陳子華　林源　曹偉新　陳公琰作者單位：102206　北京　北京康愛(ài)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究院；510080　廣州　中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)

共識(shí)、指南與標(biāo)準(zhǔn)

營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷

石漢平趙青川王昆華許紅霞李薇方玉余時(shí)滄齊玉梅朱廣迎路潛羅琪張曉偉譚榮紹焦廣宇賈潤(rùn)萍周莉葛聲叢明華李增寧王昆張小田于康劉英華周云謝叢華崔久嵬管文賢施萬(wàn)英胡雯趙長(zhǎng)海陳偉朱翠鳳李蘇宜高鳳莉巴一陳子華林源曹偉新陳公琰作者單位：102206北京北京康愛(ài)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究院；510080廣州中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)

世界糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization，F(xiàn)AO）報(bào)告［1］，2007年全世界有9.23億人營(yíng)養(yǎng)不足（malnourished），比1990～1992年期間增加8千萬(wàn)。世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization，WHO）2013年報(bào)告［2］，營(yíng)養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的最主要原因（far the largest contributor to child mortality），全世界死于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45%。美國(guó)慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告：美國(guó)目前有4 880萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)不足，其中包括1 620萬(wàn)兒童。美國(guó)尚且如此，其它國(guó)家可想而知。

盡管營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴(yán)重，但是，時(shí)至今日，全世界范圍內(nèi)沒(méi)有一個(gè)通用、公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類問(wèn)題是制約全世界營(yíng)養(yǎng)不良防治的共性問(wèn)題，也是亟需解決、而且可能解決的瓶頸問(wèn)題。本文綜合現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營(yíng)養(yǎng)不良（本文特指營(yíng)養(yǎng)不足）的三級(jí)診斷體系。

1　一級(jí)診斷——營(yíng)養(yǎng)篩查（nutritional screening）

營(yíng)養(yǎng)不良診斷的第一步是營(yíng)養(yǎng)篩查（nutritional screening），是最基本的一步，是所有患者都應(yīng)該進(jìn)行的項(xiàng)目［3］。WHO將篩查定義為：采用簡(jiǎn)便的手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)有疾病而沒(méi)有癥狀的患者（the use of simple tests across a healthy population in order to identify the individualswho have disease，but do not yet have symptoms）［4］。Kondrup J等［5］人認(rèn)為：營(yíng)養(yǎng)篩查是一個(gè)在全部患者中快速識(shí)別需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者的過(guò)程。其內(nèi)容、方法、篩查時(shí)機(jī)、實(shí)施人員及注意事項(xiàng)如下：

1.1內(nèi)容

實(shí)際臨床工作中，營(yíng)養(yǎng)篩查包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良篩查三方面內(nèi)容。

1.1.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ESPEN［5］將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk）定義為現(xiàn)存的或潛在的、與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)主要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)方面的因素引起不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是指出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（risk ofmalnutrition）是兩個(gè)截然不同的概念。

1.1.2營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查ASPEN［6，7］認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。從中可以看出ASPEN與ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的定義與結(jié)果有明顯不同，ASPEN是營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查，而ESPEN是不利臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的篩查。

1.1.3營(yíng)養(yǎng)不良篩查通過(guò)篩查直接得出營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ESPEN［5］及CSPEN［8］推薦采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）篩查患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。其適用對(duì)象為一般成年住院患者。NRS 2002總分≥3說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，而不是說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在提示需要制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，但并不是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的指征。是否需要營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查方法首選營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）或營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）。MUST為BMI、體重下降程度及疾病原因?qū)е陆诮硶r(shí)間3項(xiàng)目的評(píng)分方法，結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。MST篩查體重下降及其程度、食欲下降兩個(gè)內(nèi)容，篩查結(jié)果為有風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。MUST、MST是國(guó)際上通用的篩查工具，二者均適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)人員如護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和學(xué)生等使用。具體操作方法與應(yīng)用參見(jiàn)《營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估》［9］。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)不良篩查營(yíng)養(yǎng)不良的篩查方法有多種，其中以體重及BMI較為常用，具體如下：⑴理想體重法：實(shí)際體重為理想體重的90%～109%為適宜，80%～89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%～79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。⑵BMI法：不同種族、不同地區(qū)BMI標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)如下：BMI＜18.5為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5～23.99為正常，24～26.99為超重，≥27為肥胖。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良篩查的具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)篩查

1.3適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

1.3.1適用對(duì)象所有患者。

1.3.2實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規(guī)定［10］：營(yíng)養(yǎng)篩查是入院流程中必不可少的環(huán)節(jié)，所有患者應(yīng)該在入院后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

1.3.3實(shí)施人員Kondrup J等［5］人認(rèn)為該工作由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施。門診患者則由接診醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等實(shí)施。

1.4注意事項(xiàng)

1.4.1方法選擇臨床上，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)并不需要分別采用上述所有不同方法對(duì)患者進(jìn)行篩查，而只需要選擇上述方法中的任何一種即可。不同地區(qū)采用的方法有一定的差異，中國(guó)較多使用NRS 2002，其他國(guó)家較多使用MUST或MST。

1.4.2后續(xù)處理對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性的患者，應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育；對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陰性的患者，在一個(gè)治療療程結(jié)束后，再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。但是，對(duì)特殊患者如全部惡性腫瘤患者，即使?fàn)I養(yǎng)篩查陰性，也應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2　二級(jí)診斷——營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（nutritional assessment）

按照Kondrup J等［5］人的定義：評(píng)估是為少數(shù)有代謝或營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、可能需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的患者，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案的過(guò)程，該工作由營(yíng)養(yǎng)專家完成。國(guó)際、國(guó)內(nèi)對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的定義和方法有不同意見(jiàn)，有專家將主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）、患者主觀整體評(píng)估（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini nutritional assessment，MNA）等歸類為營(yíng)養(yǎng)篩查方法，也有些專家將他們歸類為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。因此，有必要對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)一。目前，無(wú)論是ASPEN還是ESPEN均一致認(rèn)為SGA、PG-SGA是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。

2.1內(nèi)容

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度。

2.2方法

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法非常多，目前國(guó)際上較為常用的有SGA、PG-SGA、MNA等。

2.2.1SGASGA是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估的參數(shù)。病史主要強(qiáng)調(diào)5個(gè)方面：⑴體重改變，⑵進(jìn)食改變，⑶現(xiàn)存的消化道癥狀，⑷活動(dòng)能力改變，⑸患者疾病狀態(tài)下的代謝需求。身體評(píng)估主要包括3個(gè)方面：⑴皮下脂肪的丟失，⑵肌肉的消耗，⑶水腫（踝部、骶部、腹水）。SGA是目前臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其信度和效度已經(jīng)得到大量檢驗(yàn)［9］。

2.2.2PG-SGAPG-SGA由美國(guó)Ottery FD［11］于1994年提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展而成的。PG-SGA由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查等7個(gè)方面，前4個(gè)方面由患者自己評(píng)估，后3個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，評(píng)估結(jié)果包括定性評(píng)估及定量評(píng)估兩種。定性評(píng)估將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良三類；定量評(píng)估將患者分為0～1分（營(yíng)養(yǎng)良好）、2～3分（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、4～8分（中度營(yíng)養(yǎng)不良）、≥9分（重度營(yíng)養(yǎng)不良）四類［9，12］。PG-SGA得到美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American Dietetic Association，ADA）等單位的大力推薦，是ADA推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦使用。

2.2.3MNAMNA是專門為老年人開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，有全面版本及簡(jiǎn)捷版本，老版本和新版本［9，13］。新版MNA包括兩步，第一步為營(yíng)養(yǎng)篩查，第二步為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。該工具的信度和效度已經(jīng)得到研究證實(shí)，既可用于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，也可用于已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的住院患者。MNA比SGA更適合于65歲以上老人。MNA主要用于社區(qū)居民，也適用于住院患者及家庭照護(hù)患者。

2.3適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

2.3.1適用對(duì)象對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性（即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者），應(yīng)該進(jìn)行二級(jí)診斷，即營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；對(duì)特殊患者群如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲），無(wú)論其一級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查）結(jié)果如何（即使為陰性），均應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.3.2實(shí)施時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)該在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

2.3.3實(shí)施人員由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師實(shí)施。

2.4注意事項(xiàng)

2.4.1方法選擇對(duì)不同人群實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)該選擇不同的方法。SGA是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于一般住院患者，包括腫瘤患者及老年患者；腫瘤患者優(yōu)先選擇PG-SGA；65歲以上非腫瘤老人優(yōu)先選擇MNA。

2.4.2后續(xù)處理通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)不良兩類。對(duì)營(yíng)養(yǎng)良好的患者，無(wú)需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該進(jìn)一步實(shí)施綜合測(cè)定，或者同時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該遵循五階梯治療模式，見(jiàn)圖1［14］。

圖1　營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療

實(shí)際工作中，應(yīng)該根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度實(shí)施分類處理：無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者，無(wú)需、也不應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?？梢苫蜉p度營(yíng)養(yǎng)不良患者，在原發(fā)病治療的同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。對(duì)中度營(yíng)養(yǎng)不良患者，在原發(fā)病治療的同時(shí)實(shí)施人工營(yíng)養(yǎng)（EN和/（或）PN）。對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)該首先實(shí)施人工營(yíng)養(yǎng)（EN和/或PN）1～2周，暫緩原發(fā)病治療；隨后在人工營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，進(jìn)行原發(fā)病治療。無(wú)論營(yíng)養(yǎng)良好患者、還是營(yíng)養(yǎng)不良患者，在原發(fā)病一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。在實(shí)際臨床工作中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅依據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度，還要考慮原發(fā)病治療方法對(duì)患者的影響。以腫瘤為例進(jìn)行說(shuō)明，見(jiàn)圖2。

圖2　中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑

3　三級(jí)診斷——綜合測(cè)定（comprehensive measurement）

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者的營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度已經(jīng)明確，臨床上為了進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因、營(yíng)養(yǎng)不良的類型以及營(yíng)養(yǎng)不良的后果，需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的調(diào)查。通過(guò)病史采集、膳食調(diào)查對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的原因進(jìn)行分析；從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行四維度分析；從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次分析；這些措施統(tǒng)稱為綜合測(cè)定。

綜合測(cè)定與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要區(qū)別在于：⑴營(yíng)養(yǎng)評(píng)估僅限于調(diào)查營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況；綜合測(cè)定內(nèi)容更廣，不僅僅調(diào)查營(yíng)養(yǎng)狀況，而且調(diào)查應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)［15］、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等身體全面情況。⑵營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主要明確有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度，目的在于確定患者是否有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證；綜合測(cè)定重點(diǎn)在于明確營(yíng)養(yǎng)不良的類型、導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因以及營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的影響；目的在于確立營(yíng)養(yǎng)不良的診斷、制定營(yíng)養(yǎng)治療及綜合治療方案。⑶綜合測(cè)定的結(jié)果不是定性資料，而是定量數(shù)據(jù)，而營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是定性或半定量數(shù)據(jù)。

3.1內(nèi)容

綜合測(cè)定的內(nèi)容包括攝食變化、應(yīng)激程度、炎癥程度、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面。通過(guò)多維度分析，將營(yíng)養(yǎng)不良的原因分為攝入減少、吸收障礙、利用異常、需求增加、消耗升高5類；將營(yíng)養(yǎng)不良分為4型：即有應(yīng)激的營(yíng)養(yǎng)不良與無(wú)應(yīng)激的營(yíng)養(yǎng)不良，伴隨炎癥反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)不良及無(wú)炎癥反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)不良，高能耗型營(yíng)養(yǎng)不良及低能耗型營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)不良及有代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)不良，圖3；并從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行5層次分析，圖4；從而指導(dǎo)臨床治療。

3.2方法

綜合測(cè)定的方法仍然是一般疾病診斷中常用的手段如病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查，但是其具體項(xiàng)目與一般疾病診斷有顯著差別，具體內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的問(wèn)題。

圖3　營(yíng)養(yǎng)不良的四維度分析

圖4　營(yíng)養(yǎng)不良后果的五層次分析

3.2.1病史采集

3.2.1.1現(xiàn)病史及既往史與其他疾病的診斷一樣，營(yíng)養(yǎng)不良的診斷同樣需要詢問(wèn)現(xiàn)病史及既往史，但是應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史，如體重變化、攝食量變化、消化道癥狀等。

3.2.1.2膳食調(diào)查可以幫助了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因（攝入不足、吸收障礙、消耗增加等）及營(yíng)養(yǎng)不良的類型（能量缺乏型、蛋白質(zhì)缺乏型及混合型），預(yù)測(cè)疾病對(duì)臨床結(jié)局的可能影響。常用方法包括24小時(shí)回顧法（可配合食品模型）、稱量法、食物頻率法，其中以24小時(shí)回顧法應(yīng)用較多。可采用以食物成分表為數(shù)據(jù)庫(kù)的膳食調(diào)查軟件，計(jì)算患者每天的能量及各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。

3.2.1.3健康狀況自我評(píng)分（KPS評(píng)分） KPS評(píng)分詢問(wèn)重點(diǎn)為能否進(jìn)行正?；顒?dòng)，身體有無(wú)不適，生活能否自理，以此三項(xiàng)進(jìn)行級(jí)別劃分。

3.2.1.4生活質(zhì)量評(píng)估常用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表包括生活質(zhì)量量表QLQ C30，EQ-5D，SF-36，或者SF-6D，腫瘤患者常用QLQ C30。用這些量表的評(píng)分能夠計(jì)算出質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALY），從而更好地評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生活質(zhì)量的影響以及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。

3.2.1.5心理調(diào)查包括醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［16］，患者健康問(wèn)卷（the patienthealth questionnaire 9，PHQ-9）［17］等。

3.2.2體格和體能檢查

3.2.2.1體格檢查常規(guī)項(xiàng)目，特別注意肌肉、脂肪及水腫。

3.2.2.2人體學(xué)測(cè)量包括身高、體重、BMI、上臂中點(diǎn)周徑（非利手）、上臂肌肉周徑（非利手）、三頭肌皮褶厚度（非利手）、雙小腿最大周徑。

3.2.2.3體能測(cè)定肌力測(cè)定方法常用非利手握力，體能測(cè)定方法有平衡試驗(yàn)、4米定時(shí)行走試驗(yàn)、定時(shí)端坐起立試驗(yàn)、日常步速試驗(yàn)、計(jì)時(shí)起走試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)及爬樓試驗(yàn)等［18］，實(shí)際工作中選擇其中的任何一種均可，但是以6分鐘步行試驗(yàn)應(yīng)用較多。

3.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

3.2.3.1血液學(xué)基礎(chǔ)血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、微量元素等。

3.2.3.2炎癥反應(yīng)TNFα、IL-1、IL-6、CRP、硫代巴比妥酸反應(yīng)產(chǎn)物（thiobarbituric acid reactive substances，TBARS）、SOD等。

3.2.3.3激素水平皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）、胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺等。

3.2.3.4重要器官功能肝功能、腎功能、血脂、腸黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸）等。

3.2.3.5營(yíng)養(yǎng)組合白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃素結(jié)合蛋白、游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FA）等。

3.2.3.6代謝因子及產(chǎn)物蛋白水解誘導(dǎo)因子（proteolysis-inducing factor，PIF）、脂肪動(dòng)員因子（lipid mobilizing factor，LAF）及血乳酸，分別判斷蛋白質(zhì)、脂肪及葡萄糖的代謝情況。

3.2.4器械檢查

3.2.4.1代謝車測(cè)定靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE），計(jì)算REE/BEE比值。將二者比值＜90%、90%～110%、＞110%分別定義為低能量消耗（低代謝）、正常能量消耗（正常代謝）、高能量消耗（高代謝）。

3.2.4.2人體成分分析了解脂肪量、體脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白質(zhì)量、水分量、水分率、細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量、基礎(chǔ)代謝率、內(nèi)臟脂肪等級(jí)、體型等。

3.2.4.3PET-CT根據(jù)機(jī)體器官、組織及病灶對(duì)葡萄糖的攝取情況（SUV值），了解機(jī)體器官、組織及病灶的代謝水平。由于價(jià)格昂貴，其應(yīng)用受到限制。

3.2.4.4其它影像學(xué)檢查雙能X線、MRI、CT、B超測(cè)定人體不同組成成分如肌肉、脂肪、水分。實(shí)際工作中選擇其中的任何一種方法均可。B超由于經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可能更具優(yōu)勢(shì)。

表2　三級(jí)診斷的常用方法及其內(nèi)容

3.3適用對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)與實(shí)施人員

3.3.1適用對(duì)象理論上，任何營(yíng)養(yǎng)不良患者都應(yīng)該進(jìn)行綜合測(cè)定。但是，在實(shí)際工作中，出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及成本-效益因素考慮，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良患者可不常規(guī)進(jìn)行綜合測(cè)定，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)該常規(guī)實(shí)施綜合測(cè)定。

3.3.2實(shí)施時(shí)機(jī)一般來(lái)說(shuō)，綜合測(cè)定應(yīng)該在入院后72小時(shí)內(nèi)完成。

3.3.3實(shí)施人員由不同學(xué)科人員實(shí)施。

3.4注意事項(xiàng)

3.4.1方法選擇由于醫(yī)院的條件不同，由于患者的情況各異，對(duì)不同患者進(jìn)行綜合測(cè)定時(shí)，應(yīng)該充分考慮醫(yī)院條件、病情特點(diǎn)及患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力，平衡需要與可能、理想與現(xiàn)實(shí)，因地制宜、因人制宜、因病制宜，選擇合適的個(gè)體化綜合測(cè)定方案。

3.4.2后續(xù)處理對(duì)綜合測(cè)定發(fā)現(xiàn)異常的患者，要實(shí)施綜合治療，包括營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、炎癥抑制、代謝調(diào)節(jié)、體力活動(dòng)、心理疏導(dǎo)等。此時(shí)，常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持力不從心，而免疫營(yíng)養(yǎng)、代謝調(diào)節(jié)治療、精準(zhǔn)或靶向營(yíng)養(yǎng)治療恰逢其時(shí)。防治嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良要多管齊下：確切的原發(fā)病治療是前提，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持是基礎(chǔ)，合理的代謝調(diào)節(jié)是關(guān)鍵，有效的炎癥抑制是根本。從而達(dá)到抗消耗、抗炎癥、抗疾病及免疫增強(qiáng)4個(gè)目的。

無(wú)論綜合測(cè)定異常與否，在原發(fā)病一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。對(duì)綜合測(cè)定異常的患者，在原發(fā)病治療過(guò)程中及一個(gè)治療療程結(jié)束后，均應(yīng)該定期復(fù)查綜合測(cè)定參數(shù)，以判斷療效。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效評(píng)價(jià)包括如下10個(gè)方面：實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、攝食情況、能耗水平、人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析、體能評(píng)價(jià)、心理評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、病灶評(píng)價(jià)及生存時(shí)間。

不同參數(shù)對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間不一致，因此，不同綜合測(cè)定參數(shù)復(fù)查的間隔時(shí)間也各不相同。根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短分為3類［19］：⑴快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測(cè)1～2次。⑵中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測(cè)量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4～12周復(fù)查一次。⑶慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時(shí)間，每年評(píng)估一次?？紤]到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4周為一個(gè)療程。所有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診或接受電話營(yíng)養(yǎng)隨訪。

4　小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷是一個(gè)由淺到深的連續(xù)過(guò)程，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的發(fā)展過(guò)程，是一個(gè)集成創(chuàng)新的營(yíng)養(yǎng)不良甄別系統(tǒng)。營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與綜合測(cè)定既相互區(qū)別又密切聯(lián)系，三者構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良臨床診斷的一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)。見(jiàn)圖5、表3。

營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷與營(yíng)養(yǎng)不良的治療密切相關(guān)。一級(jí)診斷在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，是早期，患者此時(shí)可能只需要營(yíng)養(yǎng)教育，不需要人工營(yíng)養(yǎng)；二級(jí)診斷是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，是中期，患者此時(shí)可能只需要營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)即可）；三級(jí)診斷是營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重階段，已經(jīng)影響了器官功能，此時(shí)的治療是營(yíng)養(yǎng)治療，常常需要綜合治療，而不僅僅是營(yíng)養(yǎng)支持與補(bǔ)充的問(wèn)題。據(jù)此，我們提出營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷與治療流程。見(jiàn)圖6。

圖5　營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷模式圖

表3 營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與綜合測(cè)定的區(qū)別

圖6　營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷與治療指導(dǎo)流程圖

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［2015-09-10收稿］［編輯游雪梅］

石漢平。E-mail：shihp@mail.sysu.edu.cn該文同時(shí)發(fā)表在《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》