DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較

秦守榮　張杰鋒　尚凱

DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較

秦守榮張杰鋒尚凱

目的 探討動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 隨機(jī)抽取2010年6月至2012年6月老年股骨粗隆間骨折患者60例，其中32例采用PFNA治療作為觀察組，28例患者采用DHS治療作為對(duì)照組，分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果 60例患者隨訪12個(gè)月后，所有患者均獲得骨性愈合。觀察組的手術(shù)時(shí)間（52.32±13.41）min及出血量（120±21）ml與對(duì)照組的（76.81±15.34）min和（251±72）ml比較；觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥較對(duì)照組少，但發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分功能，觀察組優(yōu)于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 DHS 及PFNA 固定治療老年股骨粗隆間骨折，均可獲得滿意的臨床療效。相對(duì)于DHS治療組，PFNA 治療股骨粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、尤其適用于老年患者的股骨粗隆間骨折。

股骨粗隆間骨折 動(dòng)力髖螺釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 臨床療效

老年人股骨粗隆間骨折（IFF）是臨床最常見(jiàn)的髖部骨折之一。內(nèi)固定治療是目前唯一可以獲得完全愈合的手術(shù)之一，加上股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，故臨床上只要選擇合適的手術(shù)，避免髖內(nèi)翻造成的畸形愈合，防止因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥外，骨折患者均可達(dá)到滿意的恢復(fù)。作者對(duì)本院60例老年股骨粗隆間骨折患者分別進(jìn)行動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)抽取本院2010年6月至2012年6月收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者，60例患者骨折類型參照Evans股骨粗隆間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中I型8例、II型10例、III型22例、IV型11例、V型9例。I、II型為穩(wěn)定性骨折。III、IV、V型為不穩(wěn)定性骨折。對(duì)照組28例，男12例，女16例；年齡62～86歲，平均年齡（71.2±5.8）歲。觀察組32例，男13例，女19例；年齡61～87歲，平均年齡（70.9±6.1）歲。兩組患者年齡、性別以及骨折的分型等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，且所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2治療方法 （1）對(duì)照組［2］：患者采用全身麻醉，取平臥位。麻醉滿意后，取股骨近端外側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚和組織，分離出股骨干上段及股骨大粗隆外側(cè)部，盡量閉合復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視顯示復(fù)位良好后，將患肢稍內(nèi)旋，在定位器的引導(dǎo)下向股骨頭頸方向置入克氏針，經(jīng)C型臂透視滿意，沿導(dǎo)針擴(kuò)大針道，沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌爰訅郝葆?，選用合適的鋼板，經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，并擰螺絲固定，固定滿意后，逐層縫合切口。（2）觀察組［3］：患者采取全身麻醉，平臥位，患肢與軀干保持15℃左右內(nèi)收。麻醉滿意后，利用牽引床閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視顯示復(fù)位良好后，于大粗隆上方5～10cm處做一3～5cm的縱形切口。以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，C 型臂透視顯示導(dǎo)針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA 主釘插入髓腔。C 型臂透視顯示導(dǎo)針位置位于股骨頸中心偏下，遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面1cm左右，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片置入，擰入螺釘鎖定，經(jīng)C 型臂透視顯示PFNA 置入位置滿意后，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)各組患者進(jìn)行隨訪12個(gè)月，觀察各組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后下地的時(shí)間以及人工髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分（Harris評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位及手術(shù)固定情況，見(jiàn)圖1。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較（x±s）

2.3兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

2.4兩組患者Harris評(píng)分及下地時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者Harris評(píng)分及下地時(shí)間比較

3　討論

股骨粗隆間主要以松質(zhì)骨為主，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁的微結(jié)構(gòu)破壞，輕微的外力可造成骨的連續(xù)性中斷［4］。這可能是老年患者易發(fā)生股骨粗隆間骨折的主要原因。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松病癥，且女性多于男性，是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一［5，6］。

目前治療股骨粗隆間骨折的治療方法較多，醫(yī)者根據(jù)患者的年齡、骨折分型、身體狀況及對(duì)恢復(fù)要求而選用不同的治療方法。保守治療主要是牽引，用于全身?xiàng)l件較差，合并內(nèi)科疾病等禁忌證較多，不適合手術(shù)的患者［7］。手術(shù)療法主要有髓外內(nèi)固定、髓內(nèi)內(nèi)固定、外固定支架固定以及人工關(guān)節(jié)置換等。髓外內(nèi)固定系統(tǒng)主要有鎖定鋼板固定，動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定等。

DHS是70年代治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，廣泛應(yīng)用于粗隆間骨折的臨床治療，它通過(guò)髓外進(jìn)行鋼板固定，在骨折的復(fù)位和愈合中產(chǎn)生靜力和動(dòng)力加壓作用，臨床療效顯著，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)者較易掌握，是70年代治療股骨粗隆間骨折的重要方法之一［8］。但DHS 是固定在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，力臂較長(zhǎng)，彎距也較大，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有骨缺損，尤其是骨質(zhì)疏松患者，易產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、螺釘對(duì)股骨頭切割、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥；且抗旋轉(zhuǎn)能力較差，后期可能導(dǎo)致髖內(nèi)翻，特別是在逆粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達(dá)24%～56%，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血較多［9］。且研究證實(shí)［10］，當(dāng)患者年齡較大合并骨質(zhì)疏松時(shí)，采用DHS治療有一定的拉力螺釘切出率，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者再次出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。

股骨近端髓內(nèi)固定（PFNA）是近年來(lái)正逐漸成為股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的主要形式，尤其是應(yīng)用于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療，取得了較 DHS 內(nèi)固定技術(shù)更好的臨床效果［11］。

PFNA是瑞士辛迪公司在克服PFN和Gamma釘缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出的治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法。在手術(shù)方式上，以螺旋刀片代替了近端拉力螺釘，增大了牽拉力，同時(shí)不會(huì)因?yàn)樾D(zhuǎn)而導(dǎo)致股骨頭和股骨頸的分離，避免了螺釘?shù)乃蓜?dòng)，且抗穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)于螺釘［12，13］。

本資料結(jié)果顯示，PFNA手術(shù)可以精確的定位裝置，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，與其它的兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA的這些改進(jìn)，適用于老年人、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定性、患者不能耐受長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的患者，且下地的時(shí)間和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相近。

綜上所述，作者認(rèn)為，PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折的一種合理有效的方法，其具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，下地早，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。若無(wú)特殊禁忌和患者特殊要求，是臨床上值得推薦的手術(shù)方式。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)比傳統(tǒng)的DHS手術(shù)有眾多改善，可以作為一種可選的治療方法，但是要掌握好其適應(yīng)證。

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