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    順式阿曲庫銨用于小兒全麻的殘余肌松效應

    2015-11-01 06:26:57葉良周金萍
    浙江臨床醫(yī)學 2015年12期
    關鍵詞:羅庫庫銨阿曲

    葉良 周金萍

    順式阿曲庫銨用于小兒全麻的殘余肌松效應

    葉良周金萍

    目的 觀察小兒應用順式阿曲庫銨后殘余肌松效應的發(fā)生狀況。方法 選擇30例腹部手術患兒,隨機分為兩組,以氯胺酮、咪唑安定、瑞芬太尼,A組用順式阿曲庫銨,B組用羅庫溴銨誘導,機控插管全麻,術中以瑞芬太尼、得普利麻及順式阿曲庫銨或羅庫溴銨維持,記錄兩組拔管時、出手術室時、入恢復室及出恢復室時四個時段的4個成串刺激(TOF)率(TOF ratio T4/T1),以及這四個時段TOF率<0.7和TOF率<0.9的患兒數(shù)及殘余肌松發(fā)生率、殘余肌松持續(xù)時間。結果 A組四個時段的TOF高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組中有6例未予新斯的明拮抗,其中3例TOF率<0.7,B組中有4例未予新斯的明拮抗,其中3例TOF率<0.7。A組的殘余肌松發(fā)生率和殘余肌松持續(xù)時間小于B組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 順式阿曲庫銨是一種適合小兒應用的肌松藥,其作用時間短,恢復迅速,且殘余肌松發(fā)生率相對較低。

    順式阿曲庫銨 小兒 殘余肌松效應

    順式阿曲庫銨是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥,是阿曲庫銨10種同分異構體的一種,具有阿曲庫銨相似的肌松效應、代謝過程、對心血管影響小,無明顯的組胺釋放作用,已廣泛應用于臨床。而小兒生理、病理、藥物代謝動力學及藥物效應動力學均有其獨特之處,本文觀察小兒應用順式阿曲庫銨后殘余肌松的發(fā)生情況。報道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 收集自2013年1月至2014年12月30例腹部手術患兒,年齡2~12歲,體重10~35kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,采用隨機數(shù)字表法分成A、B兩組,每組各15例。A組用順式阿曲庫銨,B組用羅庫溴銨,兩組均無心肺疾患及肝腎功能異常,無神經(jīng)肌肉傳導功能疾病,亦未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導功能的藥物。兩組患兒的年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);手術時間,麻醉時間及瑞芬太尼、得普利麻用量差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.2麻醉方法 每例患兒術前30min 肌肉注射魯米那鈉0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。入手術室前患兒肌肉注射氯胺酮 4~6mg/kg,待其安靜后抱入手術室,開放外周靜脈,根據(jù)患兒體重依次靜脈給予咪唑安定0.1mg/ kg,瑞芬太尼2μg/kg,A組注入順式阿曲庫銨0.12mg/ kg,B組注入羅庫溴銨0.9 mg/kg,快速誘導后,選用合適的氣管導管插入氣管內,確認導管位置后連接BLease麻醉機給予機控呼吸,呼吸頻率(RR)12~16次/min,潮氣量(VT)7~10ml/kg,I:E為1:1.5。術中根據(jù)PetCO2調整呼吸參數(shù)。麻醉維持靶控輸注得普利麻,血漿濃度為2μg/ml,瑞芬太尼輸注濃度為15μg/(kg?h),A組輸注順式阿曲庫銨為1μg/(kg?h),B組輸注羅庫溴銨為8μg/(kg?h)。術畢前10min停肌松藥,術畢停得普利麻和瑞芬太尼。拔管根據(jù)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)>60和臨床征象:呼之能睜眼,嗆咳,有肢體活動,抬頭5s及VT量>8 ml/kg。術畢5min自主呼吸不規(guī)則或呼之不能睜眼時用新斯的明0.04 mg/kg拮抗,新斯的明與阿托品之比為2.5:1。

    1.3監(jiān)測指標 入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、鼻咽溫度(T),連接丹麥Danmeter公司的A2Line無創(chuàng)麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度AAI,患兒入睡后開啟TOP-Guard加速度肌松監(jiān)測儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能。將傳感器固定于拇指掌側以測定收縮時的加速度變化;刺激電極置于腕部尺神經(jīng)表面,刺激電流為0.2ms的單相方波,40mA,采用2Hz的4個成串刺激(TOF),記錄兩組拔管時,出手術室時,入復蘇室及出復蘇室時四個時段的TOF率(TOF ratio T4/T1),以及這四個時段TOF率<0.7和TOF率<0.9的患兒數(shù)及殘余肌松發(fā)生率,殘余肌松持續(xù)時間(當TOF率恢復至0.7的時間)。當TOF率<0.7時提示有殘余肌松。

    1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以(x±s)表示,組內比較采用重復測量方差分析,組間比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1兩組各時點TOF的比較 見表1。

    表1 兩組各時點TOF的比較(x±s)

    2.2兩組殘余肌松發(fā)生率及殘余肌松維持時間 見表2。

    2.3其他 所有患者在拔管時均有呼之能睜眼,自主呼吸恢復良好及VT>8ml/kg。TOF>0.7的所有患者均能完成保持抬頭5s的動作,在TOF<0.7的6例患者中有3例亦能完成保持抬頭5s的動作。

    3 討論

    殘余肌松作用在術后危害較大。研究表明當TOF率達到0.7~0.9時,仍有部分患者會發(fā)生上呼吸道阻塞、術后缺氧等并發(fā)癥[1]。Selcuk等[2]發(fā)現(xiàn)TOF率為0.6、0.7、0.8、0.9時,咽部功能不全的發(fā)生率分別為28%、17%、20%、13%。Eikermann等[3]發(fā)現(xiàn)TOF率為0.95時,吞咽功能仍未完全恢復,TOF率達1.0時,吞咽功能才完全恢復。因此,在臨床工作中應重視殘余肌松效應。本觀察所述的殘余肌松效應是指TOF率<0.7,本資料中某些患兒的TOF率<0.4時亦具有臨床拔管指征,因此在麻醉中使用肌松監(jiān)測儀來指導肌松劑的應用,兩組均有較高的殘余肌松發(fā)生率,這可能與觀察對象均用3倍ED95的劑量誘導且術中以一定濃度維持有關,考慮兩種肌松劑恢復時間的可比性及良好的插管條件,所以統(tǒng)一給予3倍ED95的劑量,得普利麻和瑞芬太尼起效快,代謝迅速,對肌松的代謝、消除和作用時間幾乎無影響。溫度的變化亦會引起一系列生理代謝及器官功能的改變,不同溫度對不同肌松藥影響的機理程度是不同的[4],所以該觀察加用鼻咽溫度進行監(jiān)測。

    對于順式阿曲庫銨和羅庫溴銨的殘余肌松發(fā)生率之比鮮有文獻報道,但對羅庫溴銨的藥物代謝動力學及藥物效應動力學已有深入研究,羅庫溴銨具有起效快,血流動力學穩(wěn)定無組胺釋放,無蓄積作用,作用可被抗膽堿酯藥逆轉等特點的非去極化理想肌松藥。本觀察發(fā)現(xiàn),順式阿曲庫銨四個時段的TOF均稍低于羅庫溴銨,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此,順式阿曲庫銨可安全用于小兒。這次觀察對象中術后均無肺部并發(fā)癥或返流誤吸等發(fā)生,這與應用中短效的肌松藥有關。

    兩組中拔管后均有TOF率<0.7的患兒,所以麻醉醫(yī)師難以通過臨床征象判斷準確,患兒的神經(jīng)肌肉恢復程度以及是否需要拮抗?;純菏褂弥卸绦Х侨O化肌松藥,無論拮抗與否,肌張力的恢復均較成人快,殘余肌松發(fā)生率也較低,但患兒術后殘余肌松是不能完全避免的[5]。因此,對于應用非去極化肌松藥,術后需要立即拔管的患者,有必要常規(guī)給予拮抗。

    1Sauer M,Stahn A,Soltesz S,et al.The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events. A randomised,prospective, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol,2011,28(12):842~848.

    2Selcuk M,Celebioglu B,Celiker V,et al.Infusion and bolus administration of cisatracurium-effects on histamine release. Middle East J Anaesthesiol,2005, 18(2):407~19.

    3Eikermann M, Groeben H, Husing J,et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology,2003,98(6): 1333~7.

    4Withington D,Menard G,Varin F.Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic cardiopulmonary bypass in infants and children. Paediatr Anaesth,2011,21(3): 341~6.

    5Drendel M, Carmel E, Kerimis P,et al.Cricopharyngeal achalasia in children: surgical and medical treatment. Isr Med Assoc J,2013, 15(8):430~433.

    312000 浙江省紹興第二醫(yī)院麻醉科

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