血府逐瘀湯聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥伴疼痛的臨床觀察

王　勇　康明秀　毛稚霞　馬　靜　程　娟　竇光茜

天津市安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (天津300222)

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血府逐瘀湯聯(lián)合度洛西汀治療抑郁癥伴疼痛的臨床觀察

王勇康明秀毛稚霞馬靜程娟竇光茜△

天津市安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (天津300222)

目的：探討治療伴有軀體疼痛抑郁發(fā)作的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。方法：選取2013年10月～2014年10月天津市安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院患者中符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的63例，隨機(jī)分為研究組31例,對(duì)照組32例。對(duì)照組以度洛西汀腸溶膠囊系統(tǒng)治療，研究組在服用度洛西汀基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯。兩組均連續(xù)治療8周，在入組時(shí)及治療后2、4、8周末采用漢密頓抑郁量表24項(xiàng)版本(HAMD-24)及視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛癥狀。結(jié)果：治療8周后，兩組HAMD評(píng)分及VAS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：度洛西汀聯(lián)合血府逐瘀湯能有效改善抑郁癥的疼痛癥狀和抑郁情緒。

抑郁癥除了最突出的情感癥狀，還會(huì)有許多軀體癥狀；在門診及住院抑郁患者中，疼痛癥狀常見；如頭痛、腹痛、胸痛、背痛等；約73%的抑郁患者會(huì)將疼痛作為就診的主訴[1]；對(duì)于已住院抑郁患者，慢性疼痛的發(fā)生率約51.8%[2]，因研究方法不同可能更高；已經(jīng)有研究證實(shí)抑郁是慢性疼痛及其他多種致殘性疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素；治療上既往多選用傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林，對(duì)于單純外周神經(jīng)損傷后的軀體疼痛以及纖維肌痛均能很好的緩解；但能引起較嚴(yán)重的抗膽堿能副反應(yīng)，如口干、尿失禁等，還可能出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)[3]。目前治療伴有疼痛的抑郁發(fā)作，多首選度洛西汀或米那普侖；度洛西汀作為一種新型的抗抑郁藥；國(guó)外已有研究證實(shí)度洛西汀在緩解抑郁癥狀的同時(shí)，能明顯改善伴發(fā)的疼痛[4]。國(guó)內(nèi)研究亦有類似發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為度洛西汀治療抑郁癥伴軀體形式疼痛障礙起效快，易耐受，不良反應(yīng)較小。本研究以度洛西汀作為陽性對(duì)照藥物，以傳統(tǒng)中醫(yī)藥為主要干預(yù)方法，觀察血府逐瘀湯對(duì)緩解抑郁患者疼痛癥狀的作用。

臨床資料2013年10月～2014年10月于天津市安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的抑郁發(fā)作患者共63例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組:男13例，女18例；年齡36.9±5.1歲。對(duì)照組：男15例，女17例；年齡36.6±5.8歲；兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 24項(xiàng)版本總分≥20分；同時(shí)伴有至少一處軀體疼痛，每周發(fā)作時(shí)間不少于5d，疼痛病程≥6個(gè)月；初中及以上文化程度，不限性別年齡；2周內(nèi)均未用任何抗抑郁藥(若已服用抗抑郁藥物患者入組前清洗至少2周)；服藥前檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖正常；患者及監(jiān)護(hù)人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)有腦器質(zhì)性疾病，或者心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病及有明確軀體疾病導(dǎo)致疼痛者；未能按療程用藥或資料不全患者；具有嚴(yán)重自殺、自傷意念或行為者；有藥物濫用史者及使用止痛藥物者；近期有感染、手術(shù)及對(duì)本研究使用藥物過敏患者；妊娠或哺乳期的婦女；入組前2周服用其他影響精神活動(dòng)的藥物，或接受電休克(MECT)治療；有度洛西汀類似藥物過敏史者。

治療方法對(duì)照組患者口服度洛西汀腸溶膠囊(批號(hào)：H20110319)，劑量為60 mg/d，每天給藥1次，早餐30min后口服，研究期間患者藥物劑量維持不變。研究組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥湯劑治療，以清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》中“血府逐瘀湯”原方治療，組成：當(dāng)歸、生地、牛膝、紅花各9g，桃仁12g，枳殼、赤芍、生甘草各6g，柴胡3g，川芎、桔梗各4.5g，水煎服，1d1劑，分兩次服，每日早晚各服用200mL。

療效標(biāo)準(zhǔn)研究使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版本評(píng)估患者抑郁癥狀，以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，以副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)價(jià)研究過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)；HAMD及不良反應(yīng)量表(TESS)由經(jīng)過培訓(xùn)的副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)用盲法進(jìn)行評(píng)定(一致性≥90%)，VAS由患者自行評(píng)定；評(píng)定時(shí)間為治療開始前及治療開始后2、4、8周周末。

疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定VAS作為一種評(píng)價(jià)急性和慢性疼痛的方法，能準(zhǔn)確地描述疼痛程度，已被大量研究采用，具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度；其有效性亦得到廣泛肯定，特別在靈敏度方面突出。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)HAMD用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：(0)無(1)輕度(2)中度(3)重度(4)很重；項(xiàng)目得分的總和即為總分，總分越高則抑郁癥狀越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)量表(TESS)通過檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、心電圖等理化檢查進(jìn)行評(píng)定；TESS量表中“癥狀和藥物關(guān)系”評(píng)定為肯定關(guān)系，“嚴(yán)重程度”≥3分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果HAMD總分比較研究組與對(duì)照組在基線時(shí)，評(píng)分無顯著性差異，治療開始后，應(yīng)用HAMD量表進(jìn)行評(píng)估；研究組患者每次測(cè)評(píng)總分，與上一次測(cè)評(píng)比較，均有改善(P<0.05)；對(duì)照組患者治療2周末評(píng)分較治療前改善(P<0.05)，對(duì)照組患者而后幾次測(cè)評(píng)均較上一次測(cè)評(píng)改善，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；兩組患者在研究結(jié)束(治療8周末)測(cè)評(píng)時(shí)比較，研究組HAMD總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組HAMD總分比較(分，

VAS評(píng)分比較研究組與對(duì)照組在治療開始之前，VAS評(píng)分無顯著差異，治療開始后，研究組患者每次測(cè)評(píng)均較上一次測(cè)評(píng)明顯改善(P<0.01)，對(duì)照組患者在第2周末及第4周末測(cè)評(píng)時(shí)均較上一次測(cè)評(píng)改善(P<0.01)，第8周末測(cè)評(píng)時(shí)較上一次測(cè)評(píng)比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異；兩組患者間比較，在治療第8周末測(cè)評(píng)時(shí)，研究組VAS總分低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2　兩組VAS評(píng)分比較(分，

不良反應(yīng)經(jīng)由TESS量表評(píng)定，治療組發(fā)生不良反應(yīng)2例(6.4%)，1例惡心，1例為便秘，對(duì)照組不良反應(yīng)3例(9.4%)，2例為口干，1例為便秘，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)均在治療初始階段出現(xiàn)，均為主觀癥狀，程度輕微，患者能耐受，同時(shí)軀體檢查及理化檢查均未見明顯異常，因而未做特殊處理。

討論 去甲腎上腺素(NE)神經(jīng)元主要分布在藍(lán)斑，向大腦多個(gè)部位釋放NE，包括大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及脊髓等；以往認(rèn)為NE能夠調(diào)節(jié)注意力及應(yīng)激反應(yīng)，目前NE系統(tǒng)已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)可以廣泛影響認(rèn)知和情感；延腦頭端腹內(nèi)核和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)下行調(diào)節(jié)通路的激活可以向脊髓背側(cè)角釋放NE，而NE與脊髓α2受體結(jié)合能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元主要分布在背內(nèi)側(cè)中縫核，5-HT通過突觸連接廣泛投射到大腦各處，并影響NE和多巴胺(DA)的釋放；在前額葉皮質(zhì)、扣帶前回皮質(zhì)、腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核的5-HT影響著情緒調(diào)節(jié)。5-HT對(duì)疼痛亦有重要的調(diào)節(jié)作用，延腦頭端腹內(nèi)核下行通路的激活產(chǎn)生5-HT釋放到脊髓背側(cè)角，延腦頭端腹內(nèi)核通過影響開關(guān)細(xì)胞而抑制或激發(fā)疼痛。因而5-HT通過突觸連接和對(duì)大腦其他單胺類神經(jīng)遞質(zhì)通路的調(diào)節(jié)而發(fā)揮抗抑郁和鎮(zhèn)痛作用[5]。抗抑郁劑度洛西汀為5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)，通過增加腦組織中5-HT和NE水平，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受而明顯改善抑郁情緒和疼痛癥狀。已經(jīng)證實(shí)度洛西汀治療抑郁的有效性及安全性，在提高患者生活質(zhì)量方面明顯由于SSRIs類藥物。對(duì)于伴有軀體疼痛的患者療效更佳[6]，國(guó)外已經(jīng)作為治療纖維肌痛癥的一線用藥。本研究亦發(fā)現(xiàn)度洛西汀在治療抑郁的同時(shí)，亦能很好的緩解患者的疼痛癥狀[6]。

本研究中以活血化瘀通絡(luò)為法，改善患者疼痛癥狀，對(duì)于絡(luò)脈與疼痛的聯(lián)系，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早有論述；《素問·舉痛論》有：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛；寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”[7]。人體運(yùn)行氣血的通道包括經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分，其中縱行的干線稱為經(jīng)脈，由經(jīng)脈分出網(wǎng)絡(luò)全身各個(gè)部位的分支稱為絡(luò)脈。絡(luò)脈氣機(jī)通暢，絡(luò)道無阻，則功能正常；若絡(luò)中氣機(jī)郁滯，血行不暢，影響絡(luò)脈氣血運(yùn)行及津液輸布，產(chǎn)生一系列絡(luò)脈阻滯的病理變化；亦有內(nèi)外各種因素造成絡(luò)脈損傷，導(dǎo)致絡(luò)氣阻斷不通；絡(luò)氣郁滯，或氣虛推運(yùn)無力而滯，氣化不利則聚津成痰，血行澀滯，痰瘀阻滯，引起絡(luò)脈阻塞不通；不通則痛，久痛不已。

已有許多研究證明血府逐瘀湯對(duì)軀體疼痛，如偏頭痛等有較好的治療作用[8]。本研究中服用血府逐瘀湯的患者在抑郁癥狀及軀體疼痛方面均得到更好的改善。血府逐瘀湯首見于清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，書中記載“查患頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”以及“胸痛在前面，用木金散可愈合，后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈，在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等皆可愈，有忽然胸痛，前方皆不應(yīng)，用此方一付，痛立止”[9]；即對(duì)于無明顯原因引起的頭痛及胸痛，用血府逐瘀湯治療能有很好的臨床治療效果；在本研究中聯(lián)合血府逐瘀湯治療，在改善情緒及軀體疼痛方面，均優(yōu)于單用西藥治療。

多數(shù)抑郁患者因疾病本身及社會(huì)文化的因素影響，往往對(duì)軀體癥狀更為重視。若不能在較短的時(shí)間內(nèi)緩解患者軀體不適，患者的依從性往往不能保證，疾病反復(fù)，形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療初期聯(lián)合血府逐瘀湯治療，不僅能逐漸減輕患者的軀體不適，亦對(duì)緩解情緒有很好的協(xié)同作用。適時(shí)恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)藥，對(duì)改善抑郁患者軀體不適，緩解抑郁情緒均有很好的作用，對(duì)增強(qiáng)患者服藥依從性，減少疾病反復(fù)有積極作用。

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(收稿2015-04-03；修回2015-05-29)

A trial with Xuefu Zhuyu decoction and duloxetine for depression accompanied with pain

Department of Integrated TCM and Western Medicine, Tianjin Anding Hospital

(Tianjin300222) Wang YongKang MingxiuMao Zhixia et al

Objective: To evaluate the effect of Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine in alleviating the pain symptom and improving mood in patients with depressive disorder. Methods: 63 subjects were enrolled in this study from the wards of Dept. Integrative medicine in Anding hospital, from October 2013 to October 2014, who were randomLy divided into 2 groups, namely the study group and the controlled group ( 31 for study group and 32 for controlled group); duloxetine alone was applied for patients in controlled group, while Xufuzhuyu decoction, along with duloxetine, was for those in the study group;both groups were assessed with HAMD and VAS at start point, the end of 2 weeks and 4 weeks of treatment, as well as the endpoint (8 weeks). Results: Patients from both groups were much better after 8 weeks of treatment; subjects in the study group were with lower HAMD and VAS score than those in the controlled group. Conclusion: Xufu Zhuyu decoction synergizing with duloxetine can improve the mood and alleviate pain in patients with depressive disorder.

Depression/integrated Chinese traditional and western medicine therapyXufu Zhuyu decoction@ duloxetine

R749.4

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.050

△天津市第四中心醫(yī)院精神科 (天津300140)

主題詞 抑郁癥/中西醫(yī)結(jié)合療法 血府逐瘀湯@度洛西丁