厄貝沙坦氫氯噻嗪結(jié)合低劑量甲狀腺素治療老年重癥心力衰竭的臨床療效分析

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)

翟向偉

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厄貝沙坦氫氯噻嗪結(jié)合低劑量甲狀腺素治療老年重癥心力衰竭的臨床療效分析

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)

翟向偉

目的： 探討厄貝沙坦氫氯噻嗪結(jié)合低劑量甲狀腺素治療老年重癥心力衰竭的有效性及安全性。方法：將80例老年重癥心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦氫氯噻嗪和低劑量甲狀腺素。比較兩組患者用藥前后的心功能變化、血清T3、T4水平及臨床療效。結(jié)果：治療組患者治療后的LVEF、T3、T4水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，心功能分級(jí)平均值、復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，治療顯效率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論： 對(duì)老年重癥心力衰竭患者聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪和低劑量甲狀腺素，可有效改善患者心功能，其短期療效顯著，且安全性好。

心力衰竭(Heart failure, HF)，是因心臟功能性失調(diào)或結(jié)構(gòu)改變引起射血能力受損或心室充盈減低的一組臨床綜合征，其是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。我院于2012年3月至2014年3月在老年重癥HF患者的臨床治療中，聯(lián)合應(yīng)用了厄貝沙坦氫氯噻嗪和低劑量甲狀腺素，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院心內(nèi)科老年重癥心力衰竭患者80例，均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的HF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②近4周無(wú)影響體內(nèi)甲狀腺素代謝藥物應(yīng)用史；③存在引發(fā)心力衰竭的原發(fā)病，有HF典型癥狀及體征；④超聲心動(dòng)圖檢查顯示LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))≤45%，左心室明顯擴(kuò)大；⑤自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書(shū)。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛、甲狀腺疾病者；②嚴(yán)重肝腎功能異常者；③近3個(gè)月內(nèi)有過(guò)冠脈介入手術(shù)或冠脈成形手術(shù)史者；④對(duì)本次研究用藥無(wú)法耐受者。其中男44例，女36例。高血壓心臟病26例，冠心病40例，風(fēng)濕性心臟病8例，肺心病6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將80例患者分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 　兩組患者的基線資料比較

2治療方法兩組患者入院后均實(shí)施常規(guī)綜合治療，包括：應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。治療組患者在綜合治療基礎(chǔ)上，加服厄貝沙坦氫氯噻嗪片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20057227，每片含厄貝沙坦150mg、氫氯噻嗪12.5mg)每次1片，每日1次；左甲狀腺素鈉片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010008，25μg/片)12.5μg/次，每日1次，持續(xù)用藥3d后將劑量增加到25μg/次，每日1次，持續(xù)用藥2周，然后在1周內(nèi)逐漸減量，直至停藥。兩組患者均以持續(xù)用藥4周，用藥期間嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，戒煙戒酒，停用其他藥物。

3 觀察指標(biāo)治療前及治療后，分別采集兩組患者的外周靜脈血，應(yīng)用放射免疫分析法檢測(cè)血清T3(三碘甲狀腺原氨酸)、T4(四碘甲狀腺原氨酸)水平。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)量LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))，并評(píng)估患者的治療前后NYHA分級(jí)。

4療效評(píng)價(jià)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[2](2014版)相關(guān)內(nèi)容擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后所有臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級(jí)至少改善2級(jí)；②有效：治療后部分臨床癥狀好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善甚至有加重。

結(jié)　果

1 兩組患者甲狀腺水平及心功能指標(biāo) 見(jiàn)表2。兩組患者治療前的LVEF、T3、T4水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均有較治療前有所提高，治療組治療后的LVEF、T3、T4水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　兩組患者治療前后的LVEF、T3、T4水平比較

2兩組患者治療前后的心功能分級(jí)均值比較見(jiàn)表3。兩組患者治療前的心功能分級(jí)平均值比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的心功能分級(jí)均較治療前顯著降低(P<0.05)；且治療組的心功能分級(jí)平均值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3　 兩組患者治療前后的心功能分級(jí)平均值比較±s，級(jí))

3兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表4。治療組患者顯效率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4　兩組患者臨床療效比較[n(%)]

4 兩組患者不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 治療期間，對(duì)照組有4例(10.00%)出現(xiàn)不良反應(yīng)(眩暈、頭痛、心律不齊等)；治療組有3例(7.50%)出現(xiàn)不良反應(yīng)(一過(guò)性頭痛、心悸、眩暈)，組間比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.391，P>0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕微，患者可耐受，未做特殊處理，不影響后續(xù)治療。停藥后，對(duì)照組有10例(25.00%)心力衰竭復(fù)發(fā)，治療組有2例復(fù)發(fā)，占5.00%，治療組的心力衰竭復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(χ2=15.686，P<0.05)。

討　論

近年來(lái)，HF發(fā)病率的逐年升高引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。HF是一種多因素作用引起的心功能障礙綜合征，同時(shí)還可因機(jī)體缺血而引起左心室肥厚性重塑或過(guò)度擴(kuò)張[3]。HF是多種心血管疾病的終末期臨床表現(xiàn)，HF還會(huì)引起機(jī)體代謝功能失常和神經(jīng)內(nèi)分泌失常，影響全身組織器官血液灌流，引起循環(huán)功能障礙。本病的臨床表現(xiàn)主要為食欲減退、呼吸困難、腹部脹痛等，其不僅有較高的致殘率，同時(shí)也是心血管疾病患者死亡的主要原因之一[4]。統(tǒng)計(jì)資料顯示[5]：慢性心律衰竭患者的中位生存期約為5年，重癥心力衰竭的病死率更高達(dá)40%，其臨床治療頗為棘手。

厄貝沙坦氫氯噻嗪是厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑。厄貝沙坦為選擇性血管緊張素-Ⅱ受體拮抗劑，其能阻斷AT1受體介導(dǎo)的血管緊張素-Ⅱ以降低血壓。氫氯噻嗪是一種噻嗪類利尿劑，在腎小管電解質(zhì)重吸收過(guò)程受到影響時(shí)，氫氯噻嗪會(huì)直接參與氯離子及鈉離子的排泄，從而降低血容量，提高血漿腎素活性，促進(jìn)醛固醇分泌，減少血清鉀濃度，并增加尿液中的鉀鹽及碳酸氫鹽排泄量。單用氫氯噻嗪類藥物，容易引起低鉀血癥，而與厄貝沙坦聯(lián)合則能發(fā)揮協(xié)同作用，其能通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)來(lái)發(fā)揮降壓效果，同時(shí)厄貝沙坦還能拮抗氫氯噻嗪引起的低血鉀，從而降低低鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)臨床研究顯示[6]：HF患者多伴有明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，患者的血清甲狀腺激素水平存在異常改變，近年來(lái)這一現(xiàn)象也受到了臨床的廣泛重視。甲狀腺激素可對(duì)左心室功能、甲肝腎上腺素系統(tǒng)功能、外周血管阻力產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響到全身心血管系統(tǒng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)HF患者中，有44.0%～68.9%可能發(fā)生正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為血清T3水平明顯降低，但無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn)，且病情越嚴(yán)重，T3水平下降越顯著。甲狀腺激素能有效增強(qiáng)肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶及Na+-K+-ATP酶的活性，加強(qiáng)心肌收縮，增加心輸出量，同時(shí)也能舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力。檢測(cè)HF患者的血清T3、T4水平，可為病情發(fā)展評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)提供可靠依據(jù)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，在HF動(dòng)物模型及HF患者中，均表現(xiàn)出血清T3水平降低，促甲狀腺素偏高或正常，T4降低或正常。對(duì)HF患者應(yīng)用甲狀腺激素，有助于強(qiáng)化心肌收縮功能，減輕外周血管阻力及心臟后負(fù)荷，同時(shí)也能增加冠脈血流量，降低外周血管阻力，從而減輕血液循環(huán)障礙，糾正心力衰竭。此外，還有研究顯示甲狀腺激素治療HF，能提高血管平滑肌和心肌的腎上腺素敏感性，上調(diào)心肌β受體，降低血管阻力，減輕心臟負(fù)荷。在本研究中，對(duì)治療組聯(lián)合應(yīng)用了厄貝沙坦氫氯噻嗪和低劑量的甲狀腺素，結(jié)果顯示：治療組治療后的LVEF、T3、T4水平、心功能分級(jí)平均值、復(fù)發(fā)率、治療顯效率、總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這也證實(shí)了厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合甲狀腺素治療老年重癥HF，能有效改善患者心功能，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，提高臨床療效，同時(shí)還能降低復(fù)發(fā)率。這一結(jié)果與王林[7]報(bào)道的結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)老年重癥心力衰竭患者聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪和低劑量甲狀腺素，可有效改善患者心功能，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，其短期療效顯著，且安全性好、復(fù)發(fā)率低。

[1] 陳志剛,張永莉,劉 輝，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪早期聯(lián)合美托洛爾治療老年心力衰竭76例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(2):399-400.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3] Ioannis V,Genovefa K,Vana K，etal.Gene polymorphisms and thyroid function in patients with heart failure[J].Endocrine,2014,45(1):46-54.

[4] 任翠蓮,張海燕.老年重癥心力衰竭急診內(nèi)科治療效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(3):14-16.

[5] Shuvy M,Shifman OE,Nusair S，etal.Hypothyroidism-induced myocardial damage and heart failure: an overlooked entity[J].Cardiovascular Pathology,2009,18(3):183-186.

[6] 葉夏云,程曉文,杜生明,等.心力衰竭患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(2):283-284.

[7] 王林.老年人慢性心力衰竭治療進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志,2011,17(3):178-182.

(收稿：2015-04-10)

R541.6

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.041

主題詞心力衰竭/藥物療法甲狀腺素/治療應(yīng)用氫氯噻嗪/治療應(yīng)用老年人