重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床觀察

張志華

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床觀察

張志華

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果，并觀察用藥過程中的并發(fā)癥與不良反應(yīng)。方法 回顧性分析我院收治的急性腦梗死患者（發(fā)病時(shí)間＜4.5 h）的臨床資料，將其分成觀察組（rt-PA靜脈溶栓治療）和對(duì)照組（常規(guī)治療），最后觀察和比較兩組病例的療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組的NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），IADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組的觀顱內(nèi)出血發(fā)生率、病死率等的差異較小（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在急性腦梗死發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療的效果較好，安全性高，值得臨床使用和推廣。

急性腦梗死；靜脈溶栓；重組組織型纖溶酶原激活劑

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。該病已成為我國國民死亡的第一病因。近些年來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，治療腦梗死效果較好的藥物有阿司匹林（cetylsalicylic acid，ASA）、rt-PA、尿激酶（urokinase）。其中，rt-PA靜脈溶栓療法可以快速恢復(fù)患者頻死細(xì)胞的功能，大大改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，是臨床治療急性腦梗死首選藥物之一[1]。而我院采用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者，也取得較好的臨床效果，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合“第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議”所制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭顱CT和或MRI檢查確診；②發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；③無顱內(nèi)出血史，神經(jīng)體征無法自然恢復(fù)；④頭顱CT檢查排除多個(gè)腦葉梗死；⑤收縮壓＜185 mm Hg，舒張壓＜110 mm Hg；⑥神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）≥4分；⑦年齡≤75歲；⑧未服用抗凝藥，如口服抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)＜1.5；⑨經(jīng)溝通自愿參加本研究，且家屬簽署知情同意書。

1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者；②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史；③臟器功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重糖尿病者；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)；⑤已服用抗凝藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5；⑥血糖＜2.7 mmol/L，血小板計(jì)數(shù)＜100× 109/L；⑦收縮壓＞185 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑥有rt-PA禁忌證或不適用證者；⑩同時(shí)參與其他臨床研究者。

1.2病例資料：選取2013年9月至2014年9月我院收治的48例腦梗死患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組（常規(guī)組）和觀察組（靜脈溶栓組），各24例。其中，觀察組男15例，女9例；年齡41～74歲，平均（63.4±2.6）歲。對(duì)照組男17例，女7例；年齡39～73歲，平均（62.8±3.0）歲。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、治療前NIHSS評(píng)分等方面的差異較?。ň鵓＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故有可比性。

表1　兩組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

表1　兩組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別　n　24 h　7 d　14 d　21 d對(duì)照組　24　13.0±6.7　12.1±6.7　9.1±5.7　8.4±5.4觀察組　24　9.5±6.0*　7.1±5.9*　6.2±5.7*　5.5±5.0*

表2　兩組患者臨床療效比較（例）

1.3治療方法：入院后，所有病例均給予減輕腦水腫、改善腦細(xì)胞代謝等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，①對(duì)照組：靜滴奧扎格雷鈉氯化鈉注射液（泰亞普昔，山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051735），80毫克/次，每日2次，治療3周。②觀察組：給予50 mg rt-PA （愛通立，德國BoehringerIngelheim公司生產(chǎn)）進(jìn)行靜脈溶栓治療。具體方法為：先緩慢靜脈推注5 mg的rt-PA（時(shí)間＞1 min），再靜脈滴注45 mg的rt-PA （時(shí)間＞1 h）。溶栓治療后24 h對(duì)患者的凝血4項(xiàng)、頭顱CT進(jìn)行復(fù)查，排除腦出血后皮下注射5000 U的肝素鈉（法安明），2次/天，治療7 d，最后改為口服阿司匹林100 mg/d，1次/天，治療2周。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1觀察指標(biāo)分別在治療前、治療1天、治療1周、治療2周、治療3周時(shí)對(duì)所有病例的NIHSS進(jìn)行評(píng)分。并觀察和記錄患者用藥1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)工具性日常生活活動(dòng)能力量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）評(píng)分情況。并觀察患者顱內(nèi)出血等并發(fā)癥與不良反應(yīng)情況。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：NIHSS減少＞91%；②顯效：46%＜NIHSS減少＜90%；③有效：18%＜NIHSS減少＜45%；④無效：NIHSS減少或增加＜17%；⑤惡化：NIHSS增加＞18%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本組研究使軟件用SPSS16.0分析所選病例的數(shù)據(jù)資料。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）描述，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1NIHSS評(píng)分比較：隨著溶栓治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者NIHSS評(píng)分均而明顯下降。但觀察組與對(duì)照組相比，患者在治療24 h、7 d、14 d、21 d時(shí)的NIHSS評(píng)分降低率更加明顯（P＜0.05），兩組差異較大，有統(tǒng)計(jì)意義。見表1。

2.2臨床療效比較：經(jīng)過3個(gè)月溶栓治療，觀察組總顯效率（95.8%）明顯高于對(duì)照組（75.0%）。兩組差異較大（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3日常生活能力評(píng)分的比較：溶栓治療前，兩組患者的ADL 評(píng)分的差異較少（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓治療后，觀察組患者在1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的IADL評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組差異明顯（P＜0.05），故有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組患者溶栓后3個(gè)月IADL評(píng)分比較（分，）

表3　兩組患者溶栓后3個(gè)月IADL評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別　n　治療1個(gè)月后　治療3個(gè)月后對(duì)照組　24　56.9±17.0　68.2±19.7觀察組　24　76.1±18.4*　87.6±18.8*

2.4顱內(nèi)出血發(fā)生情況比較：兩組均無死亡病例。對(duì)照組顱內(nèi)出血者1例，觀察組顱內(nèi)出血2例。治療過程中，所有患者均無過敏、心功能不全等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討 論

腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局部性急性腦供血不足而發(fā)病。尤其是急性腦梗死一旦發(fā)生，若治療不及時(shí)，危害極大，往往“非死即殘”[2]。而國際上公認(rèn)的腦梗死黃金治療時(shí)間是不超過6 h，一般來說，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)就診的患者，醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分，判斷患者是否有開通血管即溶栓治療的機(jī)會(huì)，其治療效果將明顯優(yōu)于延遲就診的患者。如果是輕微的腔隙性腦梗死，治療及時(shí)可以恢復(fù)到正常人一樣，但是也要注意預(yù)防復(fù)發(fā)，腦梗死的復(fù)發(fā)率很高，即使癥狀完全消失，也不能大意，最好發(fā)病兩年內(nèi)持續(xù)口服藥物，治療和預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。

重組組織型纖溶酶原激活劑又名艾通立、愛通立（Actilyse），是用于急性心肌梗死的溶栓治療、血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞的溶栓療法的藥物[3]。美國FDA于1996年、加拿大保健機(jī)構(gòu)于1999年批準(zhǔn)rt-PA用于臨床治療急性缺血性卒。有報(bào)道rtPA不僅是一個(gè)溶栓藥物，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞也有保護(hù)作用。rt-PA靜脈溶栓治療的研究顯示，該藥比其他藥物危險(xiǎn)性更小，療效更好。且溶栓藥物加阿司匹林比單獨(dú)應(yīng)用溶栓藥物的病死率高，且rt-PA靜脈溶栓治療越早，可能獲得的轉(zhuǎn)歸越好[4]。目前，急性腦梗死的溶栓治療是國際公認(rèn)并經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)的唯一有效的藥物治療方法。其中，ECASSⅢ（European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ）試驗(yàn)顯示0.9mg重組組織型纖溶酶原激活劑治療發(fā)病3～4.5 h的缺血性腦卒中的有效性及安全性[5]。

本次研究結(jié)果也顯示，rt-PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死能夠有效改善ACI患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，同時(shí)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥較少，安全可靠，臨床救治急性腦梗死的理想藥物。

[1] 玄麗慧，張嫻嫻，易瓊，等.低劑量重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死有效性及安全性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(10):1093-1095.

[2] 狄政莉，田曄，饒春光，等.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死療效及安全性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)志，2011，40(12): 1622-1623.

[3] 王雪里紅，曾紅，樊琨，等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死的療效[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(10):678-683.

[4] 王楓，段淏，許丹，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21(1):21-23.

[5] Bluhmki E，Chamorro A，IMvalos A，et al.Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5h after onset ofacuteischaemic stroke(ECASSⅢ):additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2009，8(12):1095-1102.

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