體外膜肺氧合在低心排綜合征救治中的臨床應(yīng)用

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）余志輝 毛克江 陸蓮 溫偉標(biāo) 譽(yù)鐵鷗 方濱 強(qiáng)新華 周立新

低心排綜合征(Low Cardiac Output Syndrome，LCOS)是心肌損害導(dǎo)致心泵功能下降，機(jī)體容量、阻力都正常或作了較大代償情況下，心臟泵血功能依然不能滿足機(jī)體循環(huán)的需要，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，機(jī)體組織低灌注，是臨床常見急危重癥[1]。目前臨床治療手段有限，仍是以去除誘因?yàn)橹鳎瑫r(shí)予以藥物治療及支持療法，故LCOS患者死亡率、致殘率居高不下[2]。因此，通過在臨床應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）治療LCOS患者，探討LOCS患者臨床治療有效方法具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料和方法

1.1 一般情況 2011年1月～2015年7月我科ECMO輔助救治的LCOS患者共12例，其中男性7例，女性5例，年齡19～65歲，平均37.4歲。診斷為急性病毒性心肌炎5例，心臟圍手術(shù)期3例，風(fēng)濕性心臟病2例，心臟驟停2例。

1.2 方法 ECMO治療情況：所有患者均使用靜脈-動(dòng)脈（V-A）模式，置管選用股動(dòng)脈-頸靜脈置管，置管耗時(shí)1.5～2h，使用MAQUT體外膜肺系統(tǒng)，ECMO 輔助期間使用肝素調(diào)整活化凝血時(shí)間至180～200s，ECMO 啟動(dòng)時(shí)流量80～100 ml/kg，氧流量按通氣血流比值等于0.8 進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整，當(dāng)病情穩(wěn)定后逐漸下調(diào)ECMO 輔助流量，達(dá)到撤除條件穩(wěn)定2～4h 后撤除ECMO[3][4][5][6]。ECMO 期間機(jī)械通氣策略采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣。記錄ECMO治療前后血管活性藥物用量、患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥、預(yù)后等資料。

附表1 ECMO輔助前后血管活性藥物用量（μg/kg?min）

附表2 ECMO輔助前后血流動(dòng)力學(xué)情況

撤除ECMO的條件：①患者循環(huán)穩(wěn)定，可停用血管活性藥物或僅需小劑量血管活性藥物維持血壓（多巴胺/多巴酚丁胺≤5ug/kg?min，去甲腎上腺素≤0.05 ug/kg?min）；②心臟泵功能恢復(fù)，射血指數(shù)EF＞40%，脈壓差＞20mmHg，LVP＜15 mmHg，CVP＜10 mmHg；③ECMO輔助必要性降低，泵流量小于心輸出量10%；④組織灌注指標(biāo)好轉(zhuǎn)，ScVO2大于65%[3][4][5][6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，如符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用Bonferroni法兩兩比較；如不符合正態(tài)分布或方差不齊用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruscal-Wallis法，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義行Bonferroni法校正成組Wileoxon檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson直線相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例心功能衰竭患者在藥物治療無效時(shí)使用體外膜肺氧合技術(shù)搶救治療，所有患者輔助治療后1h血管活性藥物明顯減量（見附表1），血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（見附表2），輔助時(shí)間132±27h，心臟射血分?jǐn)?shù)有明顯改善，成功撤除體外膜肺氧合12例（100%），痊愈出院11例（83.33%），死亡1例（16.67%），發(fā)生并發(fā)癥5例（41.67%）。

3 討論

低心排綜合征 (LCOS)是指心臟收縮功能嚴(yán)重下降，主要是創(chuàng)傷、感染、心梗、先天性心臟病等疾病惡化所引起的，由于心輸出量的下降，導(dǎo)致機(jī)體無法得到滿足，從而出現(xiàn)一系列的功能紊亂綜合癥。目前，在臨床中常見的低心排綜合征是由急性心肌梗塞和重癥心肌炎等引發(fā)的，由于患者出現(xiàn)急性心功能衰竭、心臟驟停后心肌損害、感染等導(dǎo)致急性心肌抑制，從而引發(fā)LCOS[1][2]。

ECMO技術(shù)的功能是暫時(shí)代替心臟（血泵）和肺（氧合器）的生理作用。ECMO通過對(duì)急性呼吸和/或循環(huán)衰竭重癥患者進(jìn)行有效支持，維持機(jī)體氧供和血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，使心肺得以充分地休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得機(jī)會(huì)和寶貴時(shí)間。對(duì)于嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭，常規(guī)手段無法支持生命，但造成呼吸循環(huán)衰竭的病理基礎(chǔ)為可逆性，均可考慮采用ECMO技術(shù)[7]。

12例患者均可順利撤除ECMO，撤機(jī)后1例心臟驟停患者因多器官功能衰竭綜合征死亡；出現(xiàn)并發(fā)癥5例。其中，2例為出血，2例為急性腎損傷（包括死亡患者1例），1例為動(dòng)脈血栓形成。本研究主要將我院收治的12例心功能衰竭患者臨床病例作為研究對(duì)象，通過采用體外膜肺氧合對(duì)低心排綜合征患者進(jìn)行救治，在臨床中取得了良好的效果。綜上所述，在低心排綜合征救治中，采用ECMO技術(shù)進(jìn)行治療可以有效改善患者的冠脈循環(huán)、微循環(huán)，降低肺部水腫，恢復(fù)心功能，減少LCOS死亡率、致殘率。在臨床中取得了良好的效果，值得臨床使用。