影響腹腔鏡膽囊切除術（LC）中膽管損傷因素和預防策略分析

王天民，曹江威，李冬雷，盧 濤

影響腹腔鏡膽囊切除術（LC）中膽管損傷因素和預防策略分析

王天民，曹江威，李冬雷，盧 濤

（河北省保定市第二中心醫(yī)院，保定072750）

目的：探討影響腹腔鏡膽囊切除術（LC）中膽管損傷因素以及預防方法。方法：選擇我院2010年1月至2014年2月期間收治的需要進行LC的膽囊疾病患者2541例，對造成患者膽管損傷的相關影響因素進行對比分析，并回歸性分析LC中膽管損傷的相關獨立危險因素。結果：根據(jù)對影響LC手術中膽管損傷的相關危險因素進行單因素分析可知術中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計學差異，而經(jīng)過多因素回歸分析可知術中膽道造影、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗是影響LC術中膽管損傷的的相關獨立危險因素。結論：膽道造影、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗是影響LC手術中膽管損傷的獨立危險因素，在術中進行膽管造影，豐富手術醫(yī)師經(jīng)驗以及對膽囊三角解剖結構的充分認識能夠降低LC中膽管損傷的風險，并且術中操作要盡量輕柔謹慎，而一旦出現(xiàn)膽管損傷應及時進行處理。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽管損傷；危險因素；預防

近些年，膽囊疾病的發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響了人們的生活質量，臨床上常常采用微創(chuàng)手術進行治療，并且由于微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，使其成為膽囊良性疾病的治療金標準［1］。但是術中膽管損傷是腹腔鏡下膽囊切除術（LC）的嚴重并發(fā)癥之一，如果不及時干預，會引起膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、膽汁性肝硬化等嚴重并發(fā)癥。隨著LC越來越普遍，膽管損傷的患者也越來越多［2］，而本研究通過對2541例進行LC手術的患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，總結了LC手術中膽管損傷的危險因素以及預防策略，旨在為臨床上選擇治療方式、預后預測以及改善預后提供重要依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月至2014年2月期間收治的需要進行LC的膽囊疾病患者2541例，男性1492例，女性1049例，年齡為24～69歲，平均年齡為（41.8±7.5）歲，主要疾病為慢性膽囊炎1276例，膽囊結石894例，膽囊息肉293例，急性膽囊炎78例，同時有843例患者合并高血壓，731例患者合并糖尿病，211例患者合并肝硬化；所有患者經(jīng)術前常規(guī)檢查、CT、彩超等檢查均符合腹腔鏡切除術手術指征，并排除嚴重伴發(fā)疾病或精神疾病患者，同時排除具有上腹部手術史患者。

1.2研究方法 所有患者均采用LC進行治療，術后有16例患者術后出現(xiàn)膽管損傷，所有膽管損傷的患者可分為5型，其中A 型3例，為膽囊管、迷走膽管瘺；B 型7例，為肝總管、膽總管損傷瘺者；C型2例，為肝總管、膽總管結扎，伴或不伴瘺；D型3 例，為肝總管、膽總管橫斷者為D型；E 型1例，為其他型損傷。

術中診斷9例，及時采取中轉開腹進行治療，術后診斷7例，并有5例患者實施開腹治療，2例患者采取保守治療。膽管損傷的主要治療方式為：膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y 吻合、T管支撐引流，本組膽管損傷的患者及時處理治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥，療效滿意。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的獲得的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以“%”表示，計量資料以“（±s）”表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，對影響LC手術中膽管損傷的相關危險因素采用Log-Rank單因素分析后再用Logistic多因素回歸分析，設檢驗水準為α=0.05，當P＜0.05時，認為具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1歸納總結可能影響LC術中膽管損傷的危險因素

年齡、性別、胰腺炎病史、術中膽道造影、膽囊炎癥分期、膽總管長度、膽囊三角解剖和手術醫(yī)師經(jīng)驗。對相關因素進行Log-Rank單因素分析及Logistic多因素回歸分析。

2.2單因素分析 根據(jù)對影響LC手術中膽管損傷的相關危險因素進行單因素分析可知術中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），詳見表1。

2.3多因素分析 經(jīng)過多因素回歸分析可知術中膽道造影、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗是影響LC術中膽管損傷的相關獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

3　討論

LC作為膽囊良性疾病的首選治療方法，盡管具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，但是LC手術帶來了多種并發(fā)膽道損傷，以膽管損傷最為常見，其中包括橫斷、撕裂、夾閉、電灼傷等類型［3］，在本次研究2541例患者中，共有16例患者出現(xiàn)膽管損傷，發(fā)生率為0.630%，但本次研究中膽管損傷發(fā)生率要高于國內部分研究［4］，主要原因可能是本組患者的慢性炎癥患者的膽囊三角出現(xiàn)嚴重的結構變異，同時盡管隨著手術醫(yī)師的經(jīng)驗積累膽管損傷的發(fā)生率有所降低，但手術醫(yī)師的操作技術以及經(jīng)驗仍是造成損傷的重要因素。而對于出現(xiàn)膽管損傷的患者通過膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y 吻合、T管支撐引流等方式及時處理治療后療效滿意。

LC術中膽管損傷的主要原因有：⑴病變情況：膽囊炎患者的膽囊三角的解剖位置顯示不夠清晰，或者膽囊三角與周圍組織器官出現(xiàn)嚴重粘連，因此手術操作中無法明確辨別三管的關系，因此在分離過程中容易發(fā)生膽管的橫斷損傷或誤夾損傷，而萎縮性膽囊炎患者的肝總管與壺腹部粘連，而其腔內具有大量結石，同時管壁出現(xiàn)纖維組織硬化增厚從而封閉膽囊三角［5］；⑵解剖情況：膽囊管水腫使解剖間隙消失或變小，增加了膽管損傷的風險［6］；而膽囊管較短或膽總管出現(xiàn)粘連時，會誤認膽總管為膽囊管，引起不必要的損傷［7］；⑶人為因素：手術醫(yī)師經(jīng)驗不足，對膽囊解剖的認識不清，術者與助手之間配合不協(xié)調，以及術中操作方式是否規(guī)范仔細等，均會影響術者對膽囊管與膽總管的辨別，造成損傷［8］。

在本次研究中，對年齡、性別、胰腺炎病史、上腹部手術史、術中膽道造影、膽囊炎癥分期、膽囊壁厚度、膽總管直徑、膽囊三角解剖、肝功能和手術醫(yī)師經(jīng)驗等因素進行單因素分析后得到術中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計學差異，而Logistic多因素回歸分析后得到術中膽道造影、膽囊三角解剖及手術醫(yī)師經(jīng)驗是影響LC術中膽管損傷的相關獨立危險因素，其中有許多研究也表示膽囊三角解剖、手術醫(yī)師經(jīng)驗是獨立危險因素，但是對于是否實施膽道造影目前尚有爭議［9］，但本次研究發(fā)現(xiàn)，術中造影能夠降低膽管損傷的主要原因是膽管造影對膽囊三角解剖具有指導意義，能夠明確分辨膽總管、膽囊管、肝總管的關系，了解膽囊管長度，并能夠準確的分離解剖［10］，避免損傷膽管及變異結構［1］。

本次研究中筆者總結了LC術中預防膽管損傷的措施：⑴分辨清楚膽總管、膽囊管、肝總管的解剖結構后進行膽囊管的分離解剖；而對于膽囊三角出現(xiàn)嚴重粘連或結石嵌頓時，可以先于膽囊底部向頭側牽引暴露肝門結構后緊貼壺腹部將膽囊離斷［12］；⑵正確認識膽總管、肝外膽管、膽囊管及膽囊動脈的變異情況，熟練操作；⑶在術中應盡量避免盲目的夾閉、電灼等止血措施，避免意外損傷；⑷術者需要具有豐富的手術經(jīng)驗，并且在術中應給予足夠重視，避免追求速度而因其損傷，同時應充分掌握術中需要中轉開腹的情況，及時采取相關措施，降低損傷的發(fā)生率。

綜上所述，我們可以通過提高術者的理論與操作技巧，并對患者進行全面評估，嚴格掌握LC的手術指征，采用積極的干預措施降低LC術中的膽管損傷發(fā)生率，同時在膽管損傷后應積極處理或采用中轉開腹處理，盡量降低對患者的損傷。

表1　患者術中膽管損傷的危險因素單因素分析

表2　影響LC術中膽管損傷的多因素回歸分析

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Effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the analysis of bile duct injury factors and prevention strategies

Wang Tian-min， Cao Jiang-wei， Li Dong-lei， Lu Tao
（Department of general surgery， Second Hospital of Hebei Province， Baoding 072750， China）

Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in bile duct injury factors and prevention methods. Methods Our hospital from 2010 January to 2014 February were needed during the LC gallbladder disease in patients with 2541 cases of bile duct injury， on the influencing factors of patients with bile duct injury were analyzed， and the regression analysis of the independent risk factors of bile duct injury in LC. Results According to the single factor analysis and there are significant differences between that of intraoperative cholangiography， cholecystitis， gallbladder wall thickness， stag-ing of gallbladder triangle anatomy and operation of physician experience and other factors and bile duct injury on risk factors related to operation of bile duct injury in LC ， and through multiple regression analysis of intraoperative cholangiography， the anatomy of Calot s triangle and operation experience is the impact of physician LC bile duct injury related independent risk factors. ConclusionCholangiography， gallbladder triangle anatomy and surgical experience are the independent risk factors of bile duct injury in LC surgery， performed cholangiography in operation， rich experience of surgeons and fully understand the anatomy of Calot's triangle structure can reduce the risk of injury to the bile ducts in LC， and the operation should be cautious as gently as possible during the operation， and once the bile duct injury should be treated in time.

Laparoscopic； Cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factors； Prevention

R657.4

A

1673-016X（2015）06-0077-03

2015-05-11

王天民，E-mail:13393323083@189.cn