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    十二指腸損傷的臨床診斷和治療

    2015-10-28 02:25:45樂金堂
    中國醫(yī)藥指南 2015年30期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學會吻合術(shù)腸壁

    樂金堂

    (湖北省大悟縣東新衛(wèi)生院,湖北 大悟 432800)

    十二指腸損傷的臨床診斷和治療

    樂金堂

    (湖北省大悟縣東新衛(wèi)生院,湖北 大悟 432800)

    目的 觀察臨床十二指腸的診斷與治療方式,總結(jié)改善十二指腸損傷的治療方式。方法 隨機選取我院20例十二指腸患者,對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組患者使用不同的手術(shù)方式,臨床治愈率為90%。結(jié)論 十二指腸損傷臨床治愈率和早期診斷與治療手術(shù)方式選擇有密切關(guān)聯(lián),對不同患者使用不同的診斷與治療方式,能夠有效提升診斷準確率與臨床治療有效率。

    十二指腸損傷;診斷;治療

    臨床極少出現(xiàn)十二指腸損傷,十二指腸損傷出現(xiàn)率在所有腹腔臟器損傷中占比3%~5%,但是因為十二指腸特殊化的解剖特點,常常合并存在其他嚴重類型的臟器損傷,臨床診斷較為困難,常常出現(xiàn)誤診漏診的情況,因此臨床診斷需要慎重對待。十二指腸損傷的術(shù)后康復,很大程度上受制于早期臨床診斷與治療[1]。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:本次20例患者中,男性患者比女性患者多2例,年齡最大44歲,最小7歲,平均年齡(31.5±2.1)歲。本次入選患者,損傷原因分別為車禍傷、刀刺傷、擠壓傷、墜落傷等,從發(fā)病至入院時間在0.5 h~3 d。

    1.2診斷情況:臨床十二指腸損傷最主要的特點為連續(xù)性腹痛、腹脹、嘔吐、嘔吐物中有血性液體等,除此之外,季肋部壓痛和與肌緊張也是臨床典型癥狀。部分患者甚至會出現(xiàn)休克癥狀。本組的20例患者全部存在明顯的外傷史、腹痛以及腹脹史。使用胸腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體影,CT檢查顯示游離氣體和右腎前間隙液體之間凝聚,有以上臨床表現(xiàn)的5例在手術(shù)前即被診斷為十二指腸損傷,15例在剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷。手術(shù)過程中20例患者全部確診,無一漏診。見表1。

    表1 十二指腸損傷嚴重程度分級與部位分布

    1.3治療方法:十二指腸損傷治療方式,具體選擇需要以手術(shù)過程中表現(xiàn)的十二指腸損傷位置、損傷范圍、損傷程度與患者的身體情況等進行具體選擇。本組20例十二指腸損傷患者,12例腸壁缺損較小的患者使用單純十二指腸縫合修補術(shù),3例十二指腸缺損長度小于1/2周徑的患者進行空腸Roux-y形吻合術(shù),對3例受傷時間在10 h內(nèi)且十二指腸腸壁缺損較大、裂口邊緣組織損傷較嚴重的患者使用空腸修補術(shù),2例合并胰腺損傷情況惡劣者使用十二指腸憩室化手術(shù)。所有患者在手術(shù)過程中全部放入腹腔引流管,手術(shù)之后用胃管放入十二指腸引流進行減壓操作,同時對合并腹內(nèi)臟器損傷患者開展針對性的處理操作。

    2 結(jié) 果

    本組20例患者,18例患者手術(shù)后恢復情況較好,部分患者手術(shù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥,使用保守治療后患者的臨床并發(fā)癥有所改善或者消失。本組2例十二指腸損傷嚴重且合并存有胰腺損傷患者,手術(shù)后死亡。本組治療的臨床治愈率為90%。見表2。

    表2 臨床治療結(jié)果

    3 討 論

    3.1早期診斷:十二指腸所處位置較深,其和膽道、胃、胰腺等腹腔臟器之間的聯(lián)系十分緊密,因為十二指腸血供應主要來源于胃十二指腸動脈和終端血管,臨床十二指腸損傷之后常常合并有其他形式的臟器損傷,手術(shù)治療操作難度較大,手術(shù)后愈合速度慢,且存在多種并發(fā)癥,臨床病死率極高[2]。如何更好的提升十二指腸損傷臨床早期診斷的準確率,經(jīng)過本次研究與對比多種文獻資料總結(jié),在患者身體條件許可的情況下,需要盡量的對患者的手上情況有詳細了解,之后對患者進行全面整體的身體檢查與輔助性檢查,特別是CT檢查的重要性更不容忽視,聯(lián)合多種診斷方式對十二指腸早期診斷的重要性價值明顯。

    3.2病史和體格檢查:絕大多數(shù)十二指腸損傷患者,都曾經(jīng)遭受過上腹部撞擊、擠壓或者存有高空墜落傷害的病史。入院臨床診斷,醫(yī)護人員需要對患者有無受傷史仔細詢問,例如身體有無受到激烈撞擊、撞擊物的具體情況、受傷后的情況等,雖然十二指腸損傷臨床缺乏特異性,但是如果出現(xiàn)以下癥狀,就有極高的概率被判定為十二指腸損傷:①存在明顯的腹膜炎癥狀,同時病癥有加重化趨勢;②腹腔穿刺穿出膽汁性液體者;③腹痛合并腰疼,且疼痛感以放射性范圍朝肩背與會陰部擴散。

    3.3輔助性檢查的意義:對患者進行血常規(guī)、血淀粉酶等各種常規(guī)檢查的敏感性與特異性通常不高,臨床只具有參考性價值。如果單位條件允許,需要對患者做全面整體檢查,使用腹部X線、CT檢查和B超檢查等等都對十二指腸損傷的早期診斷有積極性作用,特別是CT檢查對十二指腸損傷的早期診斷現(xiàn)實意義突出,因為其存在較高的密度的分辨力,可以很好的將病變程度與清晰度顯示,是十二指腸損傷診斷的主要影像學方式,臨床主要表現(xiàn)為:十二指腸腸壁明顯增厚或者斷裂,損傷后腸壁強化影淡化或消失[3]。

    3.4手術(shù)方法選擇:手術(shù)方法的選擇正確與否直接決定了十二指腸臨床治療效果,手術(shù)方式的選擇過程中需要依據(jù)患者的損傷位置、損傷程度、入院時間、腹腔內(nèi)污染程度、是否存在合并臟器損傷和患者自身情況、醫(yī)院醫(yī)療條件等決定[4]。

    臨床對十二指腸損傷治療的手術(shù)方式選擇,通常使用較多的有四種手術(shù)方式。如果患者十二指腸第1、4部有較小破裂傷癥狀,受傷之后時間不超過10 h,破口不超過1/3周的患者,可以使用單純縫合修補術(shù)進行治療操作[5]。十二指腸第2、3部分出現(xiàn)大部斷裂或者橫斷傷、撕裂者,需要現(xiàn)將損傷腸段切除之后再使用段段吻合;如果張力太大,難以順利吻合,可現(xiàn)將遠端關(guān)閉,用近端和空腸進行端側(cè)吻合術(shù);如果斷端血發(fā)生循環(huán)不暢情況,可現(xiàn)將遠端關(guān)閉,把十二指腸和空腸做Roux-Y做吻合操作。十二指腸損傷情況嚴重,腸壁出現(xiàn)較大缺損情況或者裂口邊緣傷害嚴重者,可以對其使用十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)或者十二指腸憩室化手術(shù)[6]。十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)現(xiàn)如今依舊是修補十二指腸最為便捷可靠的其中一項方法,但是因為這項方法操作較為復雜,對人體造成創(chuàng)傷性巨大,因此如今使用較多的臨床治療手術(shù)方式是Cogbill改良憩室化簡化手術(shù)[7]。

    在本次研究中,12例十二指腸腸壁缺損較小的患者使用單純十二指腸縫合修補術(shù),得到較好治療效果,可是如果早期診斷發(fā)現(xiàn)患者有嚴重的腹腔內(nèi)污染情況,則盡量不要選擇此項手術(shù)方式,以防止因為十二指腸漏而造成患者死亡情況[8]。另外本次研究中對3例十二指腸缺損長度較小的患者使用空腸Roux-Y形吻合術(shù),此方式選擇使用的主要目的是為了轉(zhuǎn)流十二指腸液、胰液與膽汁等,以實現(xiàn)小腸腔減壓的目的,以防止發(fā)生十二指腸腸漏的情況[9]。對3例十二指腸腸壁缺損程度惡劣患者使用空腸補片修補術(shù),此項操作方式復雜性強,臨床廣泛應用效果較差。另2例合并胰腺損傷較為嚴重,對其使用十二指腸憩室化手術(shù),此項手術(shù)方式手術(shù)時間長,對患者的耐受性要求高,此2例患者手術(shù)后死亡。其余18例患者手術(shù)后恢復效果較好,部分患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,但經(jīng)過保守治療后,癥狀得到了相應改善甚至消失,本組臨床治愈率為90%,臨床治愈率較高。

    綜上所述,十二在市場損傷治療的有效性與否,不但和早期診斷有密切關(guān)聯(lián),同時也不可忽視手術(shù)方式的選擇。臨床治療手術(shù)方式的選擇,需要依照患者的具體病情而使用不同的診斷方式,合適的診斷方式能夠提升診斷準確率,降低誤診漏診概率的出現(xiàn),準確診斷后配合有效可靠的治療方式,能夠?qū)崿F(xiàn)提升臨床治療有效率、降低病死率的效果。雖然當今臨床十二指腸損傷術(shù)后并發(fā)癥和病死率依然較高,但是只要早期診斷準確與治療方式合適,是能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥與病死率的發(fā)生率的[10]。

    [1] 廖一鳴,關(guān)磐石.閉合性十二指腸損傷的早期診斷和治療[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,25(9):1059-1061.

    [2] 馮廣恒.十二指腸損傷的診斷和治療[J].中國醫(yī)藥科學,2012,2 (9):168+170.

    [3] 石瑩.多發(fā)傷合并十二指腸損傷14例診斷和治療體會[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(11):1057-1059.

    [4] 阿不都外力?吾守爾,卡哈爾江?阿不都外力,盧喜,等.十二指腸損傷的診斷和治療[J].新疆醫(yī)科大學學報,2011,34(4):390-392.

    [5] 陳方慧,陳輝兵,周悅婷,等.多發(fā)傷合并十二指腸損傷22例診治分析[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2011,4(1):43-46.

    [6] 汪熊鐵,胡鄧迪,朱越鋒.閉合性十二指腸損傷的診斷和治療[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2011,9(4):422-424.

    [7] 鄭樹峰.閉合性十二指腸損傷的治療體會(附7例分析)[J].臨床醫(yī)藥實踐,2011,20(11):871-872.

    [8] 于吉人,李甫強,傅佩芬,等.鈍性腹部創(chuàng)傷致十二指腸損傷的早期診斷和治療[A].浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會.浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會成立大會暨2009年浙江省創(chuàng)傷學術(shù)年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會,2009.

    [9] 萬凱明,劉小孫,俞繼渭,等.鈍性腹部創(chuàng)傷致十二指腸損傷的早期診斷和治療[A].浙江省醫(yī)學會外科學分會.2009年浙江省外科學學術(shù)年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學會外科學分會,2009.

    [10] 朱長舉,姚國華,王萬鵬,等.十二指腸損傷的早期診斷及治療[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,34(7):77-78.

    R656.6+4

    B

    1671-8194(2015)30-0149-02

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