自我管理教育對維持性血液透析患者自我管理行為的影響

駱美良 沈潔 鄭平

[摘要] 目的 探討自我管理教育對維持性血液透析（MHD）患者自我管理行為的影響。 方法 選擇2014年3月～2015年3月在浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的患者80例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）和研究組（40例）。對照組采用MHD患者常規(guī)健康教育方法，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用自我管理教育方法，比較兩組干預(yù)前后的自我管理能力及生存質(zhì)量。 結(jié)果 研究組干預(yù)后飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為、治療行為、自我管理行為評分均明顯高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。研究組干預(yù)后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生存質(zhì)量評分均明顯高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。 結(jié)論 自我管理教育能提高M(jìn)HD患者的自我管理能力，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 自我管理教育；維持性血液透析；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0116-04

Effect of self-management education on self-management behavior of patients with maintenance hemodialysis

LUO Meiliang SHEN Jie ZHENG Ping

Blood Purification Center， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China.

[Abstract] Objective To discuss effect of self-management education on self-management behavior of patients with maintenance hemodialysis. Methods 80 cases of patients with maintenance hemodialysis treated in Blood Purification Center， Tongde Hospital of Zhejiang Province from March 2014 to March 2015 were selected and divided into control group （40 cases） and study group （40 cases） according to random number table method. Control group was treated with conventional health education methods for maintenance hemodialysis patients， while study group was treated with self-management education methods on the basis of control group. Self-management ability and quality of life before and after intervention were compared between two groups. Results Diet and fluid intake， physical activity， psychosocial behavior， therapy behavior， self-management behavior scores after intervention of study group were significantly higher than those before intervention and control group， with statistical differences （P < 0.01 or P < 0.05）. Physiological field， psychological field， social relationship field， environment field， life quality scores after intervention of study group were significantly higher than those before intervention and control group， with statistical differences （P < 0.01 or P < 0.05）. Conclusion Self-management education can improve self-management skills of maintenance hemodialysis patients and improve their quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Self-management education； Maintenance hemodialysis； Quality of life

目前終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病率呈持續(xù)增長趨勢。在我國，終末期腎衰竭的發(fā)病率為0.01%，每年都有數(shù)以萬計的患者加入ESRD行列[1]。血液透析是ESRD患者的主要治療方法，雖能提高患者的生存率，但因龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病痛導(dǎo)致血液透析患者的生存質(zhì)量較差[2]。文獻(xiàn)報道，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的自我管理行為與健康和相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，改善患者的自我管理行為能提高其生存質(zhì)量[3-4]。本研究對浙江省立同德醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的MHD患者予以自我管理教育，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年3月在我院血液凈化中心行MHD治療的患者80例為研究對象，其中男46例，女34例；年齡19～78歲，平均（45.73±13.02）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為對照組與研究組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎衰竭、MHD患者，透析狀況穩(wěn)定，透析齡≥3個月；②患者意識清楚，具備正常的交流能力，有一定的閱讀能力，能夠完成各種調(diào)查表格的填寫；③自愿參加，對研究內(nèi)容充分了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神病史或不能配合者；②急性感染、急性左心衰、嚴(yán)重腦血管疾病后遺癥等急危重癥患者；③嚴(yán)重聽力障礙者；④語言表達(dá)不清或溝通障礙者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用MHD患者常規(guī)健康教育方法。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用自我管理教育方法，每月1次由項目主講人對研究組患者及其家屬進(jìn)行集中培訓(xùn)授課。課程內(nèi)容主要包括終末期腎衰竭相關(guān)基礎(chǔ)知識及并發(fā)癥的自我處理、飲食及運(yùn)動策略、心理輔導(dǎo)3個方面。除課程以外，發(fā)給每位患者一本《維持性血液透析患者自我管理健康項目手冊》，利用每次血液透析過程對患者及其家屬進(jìn)行一對一個體化輔導(dǎo)教育，有針對性地對患者介紹疾病的應(yīng)對措施，提供方便的咨詢和服務(wù)。

1.2.2 自我管理教育 ①基礎(chǔ)知識教育：包括終末期腎衰竭疾病相關(guān)知識及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的一般處理方法。②飲食策略：根據(jù)患者病情制訂相應(yīng)的飲食食譜，指導(dǎo)患者記飲食日記，每周檢查患者的飲食情況，測體重，對飲食不符合要求者進(jìn)行教育糾正?？刂扑c的攝入量：根據(jù)每日尿量、血壓、水腫等情況決定進(jìn)水量，透析間期體重增加不超過干體重的5%。強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白，保證能量供應(yīng)：鼓勵患者多食含氨基酸多的高生物價動物蛋白，每周透析2次的患者，其蛋白質(zhì)攝入量在1.0～1.2 g/（kg·d）；每周透析3次的患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）。控制高鉀、高磷食物：對磷攝入過高者應(yīng)指導(dǎo)其減少雞蛋、牛奶、動物內(nèi)臟的攝入，出現(xiàn)高磷血癥時，每日磷攝入量應(yīng)限制在600 mg以內(nèi)，盡量避免含磷豐富的食物。其他：因透析過程中易丟失維生素，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸、復(fù)合維生素B等；為促進(jìn)鐵劑的吸收，平時盡量避免飲用濃茶、咖啡。③運(yùn)動策略：MHD患者不宜劇烈運(yùn)動，可進(jìn)行有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動訓(xùn)練。熱身運(yùn)動：每次運(yùn)動前先做5～10 min熱身運(yùn)動，如原地踏步，身體左右轉(zhuǎn)動，讓身體溫度逐漸提高，心跳緩緩增加；運(yùn)動主軸：頻率為每周運(yùn)動3次，20～45 min/次，依照個人條件做調(diào)整，第1周10～15 min，2周后增加至30 min，第6周后增加至40 min；強(qiáng)度在第1周初階段設(shè)定范圍達(dá)最大心跳速率的50%～﹤60%，第2周強(qiáng)度設(shè)定在最大心跳的60%～﹤65%，6周后強(qiáng)度設(shè)定達(dá)最大心跳速率的65%～70%，最大心跳速率=220-年齡，自覺活動喘或有流汗現(xiàn)象也是運(yùn)動強(qiáng)度的指標(biāo)；運(yùn)動方式：運(yùn)動項目如健走、騎固定式腳踏車、慢跑、游泳都是有效的方式，以運(yùn)動后輕松愉快，微有出汗，凈增心率（即運(yùn)動后心率-安靜時心率）≤ 20次/min，次日體力恢復(fù)，有繼續(xù)運(yùn)動的欲望為強(qiáng)度適宜的標(biāo)志。④心理輔導(dǎo)：由MHD專職護(hù)士與患者進(jìn)行交談，初步評估患者心理狀態(tài)；醫(yī)務(wù)人員或?qū)Ｂ毜男睦磲t(yī)生通過言語、表情、行動或某些儀器以及一定的訓(xùn)練程序進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者的心理條件，增強(qiáng)抗病能力，從而消除心身癥狀，重新保持個體與環(huán)境之間的平衡；血透過程中注意力轉(zhuǎn)移、長期血透患者現(xiàn)身說法、家庭的鼓勵均能培養(yǎng)患者建立自我價值觀，給予戰(zhàn)勝疾病的信心，消除負(fù)面情緒，提高透析依從性。

1.3 評價方法

自我管理能力采用血液透析患者自我管理行為問卷進(jìn)行評定，共27個條目，從飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為及治療行為4個方面進(jìn)行評定，分值越高表明自我管理行為越好。生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表（WHO QOL-BREFF）進(jìn)行評定，共26個條目，從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域4個方面進(jìn)行評定，各個領(lǐng)域和方面得分均為正向得分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較

兩組干預(yù)前飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為、治療行為、自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。研究組干預(yù)后飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為、治療行為、自我管理行為評分均高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（分，x±s）

注：t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后比較；與同組干預(yù)前比較，*P < 0.05

2.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。研究組干預(yù)后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生存質(zhì)量評分均高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，x±s）

注：t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后比較；與同組干預(yù)前比較，*P < 0.05

3 討論

MHD患者目前正占據(jù)著全球慢性病患者群體中的重要份額[5]。截至2013年12月31日，我國登記在透存活血液凈化患者283 581例，較2011年上漲66.4%，每年都有數(shù)以萬計的患者加入ESRD行列[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員越來越對患者的生存質(zhì)量引起重視，其治療目的不再是生命的延續(xù)，而是擁有高質(zhì)量的生活及健全的人格[6-8]。MHD患者生存質(zhì)量的影響因素可分為生理因素、心理因素和社會因素。生理因素是其中最重要的因素，MHD患者經(jīng)常出現(xiàn)各種癥狀，如肌肉疼痛、抽搐、不寧腿、皮膚瘙癢、乏力、頭暈等，引起的原因有貧血、尿毒癥毒素的堆積、電解質(zhì)紊亂、微炎癥狀態(tài)等[9]。MHD患者的活動能力和活動范圍明顯受限，導(dǎo)致其需依賴于醫(yī)護(hù)人員，無疑也影響這類患者的生存質(zhì)量[10]。心理因素對MHD患者的影響已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。慢性腎功能衰竭患者由于體質(zhì)虛弱，加之需要長期的MHD，患者的精神壓力大，不能對疾病正確認(rèn)識，缺乏對疾病的了解，缺少戰(zhàn)勝疾病的信心，部分患者對疾病治療的積極性、依從性不高[11]。另外，在我國MHD患者常表現(xiàn)出軀體無力、意志消沉、不愿參加活動、自我效能差而導(dǎo)致身體廢用等嚴(yán)重情況?；颊咭话阈枰邮芙K身治療，同時巨大的醫(yī)療費(fèi)用，失業(yè)、抑郁情緒等并發(fā)癥使患者回歸社會的能力及生存質(zhì)量均降低[12]。

慢性病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，即在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，其實(shí)質(zhì)為患者健康教育項目，通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需的知識、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，來幫助慢性病患者在醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題[13-14]。研究提示，幫助慢性病患者樹立正確的健康理念，提高其健康素養(yǎng)水平，使其應(yīng)用自己的知識與技能實(shí)施自我管理，有助于提高其自我管理水平[15]。良好的自我管理可顯著改善慢性病患者的健康行為和生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[16]。慢性病自我管理模式自20世紀(jì)50～60年代在美國率先提出以來，因其成本低、效益好，能有效提高患者自我管理技能、自我效能，改善健康狀況，提高生存質(zhì)量，已被世界衛(wèi)生組織、美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)大力推薦[17-18]。

黃寶延等[19]表明，MHD高血壓患者已經(jīng)有自我管理的意識與行為，由于缺乏相關(guān)的知識技能和強(qiáng)烈的自我管理動機(jī)，患者在自我管理過程中仍然存在種種問題，亟待醫(yī)護(hù)人員提供有效的支持。馮勝紅等[20]表明，自我管理教育能有效提高患者的自我管理行為，并發(fā)現(xiàn)患者自我管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)，改善患者的健康狀況，提高患者的生存質(zhì)量。本研究對我院40例MHD患者予以自我管理教育后其自我管理能力明顯提高，生存質(zhì)量也明顯提高，表明自我管理教育對MHD患者的自我管理能力及生存質(zhì)量起了積極的作用，該護(hù)理方式值得臨床推廣運(yùn)用。臨床中為了鞏固加強(qiáng)其效果，在對患者予以教育時需對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員予以培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)。另外，需加強(qiáng)監(jiān)視和測量手段，保證管理上對護(hù)理干預(yù)予以有效控制。

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（收稿日期：2015-06-23 本文編輯：李亞聰）