B超、C T、M R I對甲狀腺微小癌的診斷意義

段文飛　姜文官　李　晶　趙　武　宋　瑤　遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科，遼寧沈陽110101

B超、C T、M R I對甲狀腺微小癌的診斷意義

段文飛姜文官李晶趙武宋瑤
遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科，遼寧沈陽110101

目的對比B超、CT、MRI對甲狀腺微小癌的診斷意義。方法選取90例已被病理確診為甲狀腺微小癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用B超、CT及MRI的方法進(jìn)行過影像學(xué)診斷，并將影像學(xué)診斷結(jié)果與病理結(jié)果做對照分析，統(tǒng)計腫瘤直徑≤1 cm患者的甲狀腺微小癌陽性率。結(jié)果對于腫瘤直徑≤1 cm的患者，B超顯示腫瘤陽性率為73.3%，CT顯示腫瘤陽性率為35.6%，MRI顯示腫瘤陽性率為31.1%，CT與MRI結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B超與CT、MRI結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論B超、CT、MRI為甲狀腺微小癌早期診斷的常用方法，其中B超是目前最有效的檢查方法，為臨床診斷疾病提供更為有效的依據(jù)，對臨床具有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

甲狀腺微小癌；B超；計算機(jī)體層掃描成像；磁共振成像

甲狀腺微小癌是一種甲狀腺區(qū)腫瘤直徑≤1 cm的一種特殊類型甲狀腺癌，本病大多為偶然發(fā)現(xiàn)，其主要特點為病灶小、發(fā)病隱匿、無明顯臨床表現(xiàn)，且體表觸及不到異物［1］，而病理顯示在頸部淋巴結(jié)處有以乳頭狀癌為主轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤，少數(shù)為濾泡癌或髓樣癌，甲狀腺微小癌發(fā)病率較高，占甲狀腺癌的11.2%～28.3%，且統(tǒng)計顯示女性更易患此?。?］。隨著人們生活質(zhì)量提高，臨床醫(yī)療事業(yè)也快速發(fā)展，人口趨于老齡化，疾病的發(fā)病率逐年增加，人們對甲狀腺微小癌的重視程度逐年加深。由于甲狀腺微小癌常規(guī)體格檢查較難發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)前診斷多采用較為先進(jìn)有效的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢查，臨床上常用的影像學(xué)技術(shù)有B超、CT、MRI等［3］，但每種影像技術(shù)的原理方式不同，檢查結(jié)果也不盡相同。本次研究采用回顧性研究，通過對比影像學(xué)檢查結(jié)果和病理結(jié)果，探究B超、CT、MRI三種影像學(xué)技術(shù)對甲狀腺微小癌診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年5月～2014年3月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺微小癌患者90例，對其病歷資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用B超、CT及MRI的方法進(jìn)行過影像學(xué)診斷，其中，男42例，女48例，平均年齡（43.2±2.3）歲；患者病程4～10年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1影像學(xué)診斷

1.2.1.1B超顯示［3］①正常甲狀腺組織周圍有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)呈弱回聲或回聲不均勻，多數(shù)結(jié)節(jié)血流信號不明顯，多數(shù)患者伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；②病灶區(qū)正常結(jié)構(gòu)消失，部分頸部淋巴結(jié)腫大，可伴有沙礫樣強(qiáng)光點或液性暗區(qū)。

1.2.1.2CT顯示［4］①病變區(qū)甲狀腺腫大，周圍脂肪間隙不清或消失，腫瘤密度不均勻呈不規(guī)則低密度區(qū)；②腫瘤邊界不清，腫瘤壁不規(guī)整，包膜連續(xù)性中斷，瘤體內(nèi)有細(xì)沙粒樣鈣化；③有囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)和囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié)。

1.2.1.3MRI顯示［5］①T1加權(quán)信號正?；驗榈托盘枺琓2加權(quán)為高信號，腫瘤周圍有不完整包膜樣低信號影；②頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，甲狀腺周圍組織器官出現(xiàn)浸潤；③腫瘤邊緣模糊，形狀不規(guī)則，信號不均勻。

1.2.2病理學(xué)診斷［6］

大體標(biāo)本呈現(xiàn)為腫塊形成，肉眼無法辨別腫塊，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)微小的乳頭狀癌，直徑0.5～1 cm，高倍鏡下可見乳頭狀突起，突起表面有單層或雙層的癌性上皮細(xì)胞，細(xì)胞變異排列紊亂、核分裂減少，惡變結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)狀硬化灶呈浸潤性生長，多伴有局灶性纖維化。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合影像學(xué)診斷及病理診斷；②年齡為17～68周歲；③血壓、血糖達(dá)標(biāo)；④患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①拒絕調(diào)研或不合作，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有明顯合并肝、腎疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③對多種藥物過敏及過敏體質(zhì)者；④正準(zhǔn)備妊娠或哺乳妊娠的婦女；⑤精神病患者。

1.5診斷方法

1.5.1B超檢查［7］

B超探照時探頭所用頻率為7.5 MHz，患者取仰臥位，頭部后伸暴露頸部檢査部位，主要掃查兩側(cè)淋巴結(jié)，以及縱、橫、斜多方向掃査兩側(cè)甲狀腺，主要觀察腫塊位置大小、邊界形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流信號等。采用儀器為德國Siemens公司出產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀。

1.5.2CT檢查［8］

患者體位取仰臥位，頭部后伸，先自舌骨水平至主動脈弓上緣進(jìn)行平掃，之后增強(qiáng)掃描并保持體位不變，使用碘海醇做對比劑。采用儀器為美國Philips公司出產(chǎn)的多層螺旋掃描CT儀。

1.5.3MRI檢查［9］

所有患者均行增強(qiáng)掃描，經(jīng)靜脈快速推注釓劑后（Gd-DTPA，0.1 mmol/kg，1.5 mL/s）立即行T1WI（采用SE序列：TR700 ms，TEllms）掃描。掃描過程中，患者應(yīng)平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等動作，預(yù)防運動偽影形成，同時采取合適體位進(jìn)行掃描，避免血管搏動偽影。MRI應(yīng)用3.0T（Siemens，Trio）超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，采集部位為頸前表面。

1.5.4病理檢查

病理學(xué)診斷按照WHO（2004）內(nèi)分泌器官腫瘤分類進(jìn)行，術(shù)后取標(biāo)本，所有材料均采用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色切片。所有試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.6觀察指標(biāo)及檢查方法

分別觀察B超、CT、MRI三種影像學(xué)檢查方式診斷腫瘤的陽性率。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

對于腫瘤直徑≤1 cm的患者經(jīng)診斷后，B超顯示患者腫瘤陽性率為73.3%，CT顯示腫瘤陽性率為35.6%，MRI顯示腫瘤陽性率為31.1%，CT與MRI結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），B超結(jié)果與CT、MRI結(jié)果相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　經(jīng)檢查后腫瘤直徑≤1 cm患者的診斷陽性情況

3　討論

甲狀腺微小癌又稱隱匿性甲狀腺癌，根據(jù)1988年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為甲狀腺微小癌的甲狀腺癌性結(jié)節(jié)最大直徑≤1.0 cm，此定義雖有爭議，但目前臨床主要以此來作為疾病依據(jù)的診斷。甲狀腺微小癌的病理特征表現(xiàn)為腫瘤有惡變結(jié)節(jié)，并伴有局灶性纖維化，且硬化灶為浸潤性生長，肉眼可見為孤立質(zhì)硬、實性灰白、境界清楚的病灶［10］。由于甲狀腺微小癌病變的組織形態(tài)主要為乳頭狀癌，所以又被稱為甲狀腺乳頭狀微小癌。除乳頭狀癌外，甲狀腺微小癌也包括混合性癌、濾泡狀癌、髓樣癌等幾種類型［11］。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床上對甲狀腺微小癌進(jìn)行了更深層次的研究，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其為癌前病變，所以對疾病的診斷尤為重視，但因甲狀腺微小癌病灶微小，病情發(fā)展緩慢，病發(fā)時也無明顯的臨床表現(xiàn)，所以不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌多數(shù)是在手術(shù)過程中偶然發(fā)現(xiàn)的，或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時而被發(fā)現(xiàn)，或術(shù)中病理檢查是才被診斷，更有部分甲狀腺微小癌終生處于亞臨床狀態(tài)而不發(fā)?。?2］。因此，對于甲狀腺微小癌的診斷尚無明確方式，且臨床漏診率較高，目前臨床上主要診斷方式以B超、CT、MRI、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）等為主［13］，但為使患者更加接受對疾病的診查，臨床上主要采用B超、CT、MRI等影像學(xué)無創(chuàng)性檢查。

B型超聲是近年來應(yīng)用較為廣泛的影像學(xué)診斷方式，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的診斷方法，B超可以清晰地向人們展示各臟腑器官的斷面像，圖像清晰并與解剖結(jié)構(gòu)相似，富有實體感［14］。隨著B超的推廣使用，現(xiàn)已成為集臨床上無創(chuàng)、成本低廉、易于反復(fù)操作等優(yōu)點一身的診斷方式，可為臨床大部分疾病早期做出明確診斷。現(xiàn)階段，B超已經(jīng)成為診斷甲狀腺疾病的首選診斷方式之一，因此，超聲鑒別診斷甲狀腺微小癌腫瘤的良惡性，具有重要的診斷意義。超聲檢查主要可清楚顯示出甲狀腺內(nèi)腫瘤的大小、位置、形態(tài)、邊界、單發(fā)或多發(fā)、包膜完整性、囊性變或?qū)嵭宰円约皟?nèi)部有無回聲、血流、鈣化以及有無頸部淋巴結(jié)腫大等［15］。甲狀腺微小癌的B型超聲診斷依據(jù)：微小癌直徑≤1 cm，形態(tài)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，邊界模糊不清，內(nèi)部及周圍血流較為豐富，多表現(xiàn)為實性低回聲包塊，并伴有沙粒狀鈣化［16］?？偨Y(jié)甲狀腺微小癌的B超聲像圖特征，主要有如下內(nèi)容：①如蟹足樣形狀的不規(guī)則形態(tài)結(jié)構(gòu)，向周圍組織滲透浸潤；②微小癌結(jié)節(jié)內(nèi)部主要為低回聲，并可見沙粒狀或斑塊狀的強(qiáng)回聲鈣化灶；③包膜不完整，邊界模糊不清，囊性病變不多，即使有囊變范圍也較??；④B超顯示同側(cè)頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，微小癌內(nèi)部或周邊血流豐富［17］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，部分甲狀腺微小癌的最先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，因此對頸部淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化或囊性成分者［18］，建議應(yīng)盡早進(jìn)行B超檢查。

CT是一種較為昂貴的影像學(xué)檢查方式，一般不用做體檢，但其對于癌腫的侵襲范圍和部位可做較好評估，在診斷甲狀腺部位疾病的過程中CT的應(yīng)用，可準(zhǔn)確確定癌腫的范圍、病變區(qū)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及癌腫的良惡性。正常的甲狀腺有雙層被膜，即外科膜和固有被膜，雙層被膜都完整覆蓋腺體表面，且甲狀腺含碘量為人體最高，血液供應(yīng)量也極其豐富，這樣的生理結(jié)構(gòu)特點，使甲狀腺的密度與相鄰軟組織密度相差甚多，以至于通過CT掃描，可清楚地將甲狀腺組織與周圍組織結(jié)構(gòu)相區(qū)分。由此可知，若甲狀腺組織發(fā)生癌變或其他病變，儲碘細(xì)胞就會遭到破壞，降低了甲狀腺組織內(nèi)的含碘量，此時在CT成像上顯示為低密度區(qū)，由此可知CT掃描可作為檢查甲狀腺微小癌的有效手段之一［19］。臨床結(jié)果總結(jié)可知，甲狀腺微小癌的CT圖像特征為：腫瘤直徑≤1 cm，邊界形態(tài)不清，低密度病灶為主，CT掃描增強(qiáng)后病灶表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，部分伴隨出現(xiàn)鈣化［20］。對比其他甲狀腺疾病，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，主要表現(xiàn)為低密度、邊界清晰病灶，掃描增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，有囊性變，囊壁內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)伴鈣化有明顯強(qiáng)化。甲狀腺癌的CT圖像表現(xiàn)：甲狀腺腫大，腫瘤呈形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)，邊界不清，密度不均，淋巴結(jié)腫大，向四周侵犯，有鈣化形成，嚴(yán)重時病變中心部位可出現(xiàn)壞死灶或囊性變，病變處囊壁內(nèi)外厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，可有瘤結(jié)節(jié)出現(xiàn)，增強(qiáng)后呈現(xiàn)“靶眼征”，僅囊壁和瘤結(jié)節(jié)增強(qiáng)［21］，也有多數(shù)腫瘤邊界清楚，無鈣化。由此可知，由于掃描層與腫瘤的距離、腫瘤的大小、腫瘤發(fā)展、腫瘤包膜完整性、有無鈣化或鈣化的體積等因素，甲狀腺部位的癌性疾病在CT成像下的表現(xiàn)大致相同［22］。故CT掃描對甲狀腺微小癌的診斷價值較小，尤其是對于微小癌腫瘤直徑≤1 cm的診斷，其鑒別能力不如B超，只有當(dāng)判斷是否有周圍組織侵犯時，CT才清楚地顯示腫瘤侵犯范圍及程度。且本次實驗結(jié)果表明，對于腫瘤直接≤1 cm甲狀腺微小癌患者的CT診斷陽性率為35.6%，因此CT成像可作為甲狀腺微小癌的輔助檢查，但不可確診。

MRI是斷層成像的一種，可直接顯示出橫斷面、冠狀面、矢狀面以及各種斜面圖像，其檢查不需注射造影劑，也不會產(chǎn)生偽影，無電離輻射，但由于其造價昂貴，所以臨床上MRI檢查的價格較高，早期不作為體檢使用。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MRI檢查的優(yōu)勢以逐漸被大家認(rèn)可，臨床應(yīng)用也逐漸增多，常規(guī)的MRI主要從形態(tài)學(xué)角度檢查疾病病變，如病灶信號、腫瘤邊緣、強(qiáng)化特征、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無侵犯周圍結(jié)構(gòu)等［23］。因此在甲狀腺疾病的診斷中，MRI的主要應(yīng)用優(yōu)勢有很多，如多方位成像、軟組織高分辨率、腫瘤組織信號極其敏感、極易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、極易發(fā)現(xiàn)周圍組織是否受腫瘤浸潤、定位精準(zhǔn)等，這些優(yōu)勢都很好地向醫(yī)生展示小病灶部位，并及時判斷腫瘤侵犯范圍，又因其對比劑對甲狀腺功能影響較小，所以MRI可為甲狀腺疾病的病變提供更多檢查信息，為多數(shù)甲狀腺疾病的病變進(jìn)程與預(yù)后，提供有效的參考信息。然而臨床上普遍認(rèn)為MRI是對病灶周圍組織的浸潤以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的有效檢查方式，但并無明確研究表明MRI可有效診斷癌腫、結(jié)節(jié)等良惡性，且MRI對病灶鈣化程度的檢出沒有B超、CT敏感，因此當(dāng)MRI檢查的圖像出現(xiàn)重疊或缺乏代表性表現(xiàn)時，應(yīng)結(jié)合其他檢查進(jìn)行鑒別檢查［24］。尤其是對于甲狀腺微小癌的診斷，由于病灶直徑較小，且甲狀腺周圍組織沒有受到腫瘤侵犯，也沒有頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)跡象，所以MRI對甲狀腺微小癌的定性診斷仍存在相應(yīng)不足［25-27］。且本次實驗結(jié)果表明，MRI對腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺微小癌患者診斷陽性率僅為31.1%。由此可知，MRI可作為二線檢查方法，主要應(yīng)用于甲狀腺疾病術(shù)后復(fù)發(fā)及癌癥轉(zhuǎn)移的檢查，代替增強(qiáng)性CT檢查，有助于不能進(jìn)行此類型CT檢查的患者了解自身頸部淋巴結(jié)情況，更有助于檢查甲狀腺疾病術(shù)后復(fù)發(fā)情況及患者病變術(shù)后纖維化情況［28-30］。MRI結(jié)合B超、CT檢查是對甲狀腺微小癌的定性診斷和鑒別診斷的有效方式。

B超、CT及MRI是影像學(xué)檢查時常用的檢查方式，三者各有優(yōu)缺點。本研究通過對比三種影像學(xué)檢查結(jié)果可知，B超對于甲狀腺微小癌的檢查是極為有效的，CT、MRI不可單獨作為本病的診斷依據(jù)。綜上所述，對于疾病的檢查不可單一相信某種檢查方式及結(jié)果，應(yīng)廣泛采集診斷依據(jù)，以確保診斷的準(zhǔn)確性。

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Diagnostic significance of B ultrasonic，CT，MRI on thyroid microcarcinoma

DUAN WenfeiJIANG WenguanLI JingZHAO WuSONG Yao
Department of Radiology，the Fourth Affiliated Hospital of Liaoning University of Chinese Medicine，Liaoning Province，Shenyang110101，China

Objective To compared the diagnostic significance of B ultrasonic，CT，MRI on thyroid microcarcinoma. Methods Data of 90 cases of patients with thyroid microcarcinoma diagnosed by pathology were selected and analyzed retrospectively.All patients were given image diagnosis by B ultrasonic，CT，MRI，and the imaging diagnosis results were compared with pathologic findings.The positive rate of diameter≤1 cm thyroid microcarcinoma was calculated. Results Patients with diameter≤1 cm tumor，the positive rate of B ultrasonic，CT，MRI was 73.3%，35.6%，31.1%，the difference between CT and MRI had no statistically significant（P＞0.05），but the differences between B ultrasonic and CT，MRI had statistically significant（P＜0.05）.Conclusion B ultrasonic，CT，MRI as the common methods for early diagnosis of thyroid microcarcinoma，B ultrasonic is the most effective method for examine，which provide effective basis for clinical diagnosis of disease，has guiding significance，is worthy of clinical application.

Thyroid carcinoma；B ultrasound；CT；MRI

R445.1

A

1673-7210（2015）09（a）-0129-04

2015-04-23本文編輯：程銘）