右美托咪定兩種給藥方式用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的效果

劉　英　張運(yùn)瓊　魏開明

四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000

右美托咪定兩種給藥方式用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的效果

劉英張運(yùn)瓊魏開明

四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000

目的探討右美托咪定兩種給藥方式聯(lián)合丙泊酚在無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的麻醉效果和安全性。方法選擇2014年3～12月在瀘州市中醫(yī)醫(yī)院行無痛纖維結(jié)腸鏡檢術(shù)的患者50例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡19～64歲，體重42～88 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，術(shù)中持續(xù)泵注組（C組）和術(shù)前單次負(fù)荷量泵注組（S組），每組25例。C組靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，并持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，S組在10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，再靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。兩組患者術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，間斷追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)值（BIS）在55～65。記錄給藥前（T0）、纖維結(jié)腸鏡檢查前（T1）、過脾曲（T2）、過肝曲時(shí)（T3）及檢查結(jié)束時(shí)（T4）的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和BIS。記錄檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間以及右美托咪定和丙泊酚的用量。記錄術(shù)中心血管及呼吸抑制的發(fā)生情況及體動(dòng)反應(yīng)程度。結(jié)果與T0比較，兩組在T1時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）下降（S組：t=9.989、13.395；P=0.016、0.000。C組：t=9.126、16.384；P=0.023、0.000）；T1～T4時(shí)BIS值下降（S組：t=38.153、42.440、35.641、31.441；C組：t= 39.586、38.462、37.532、34.675；均P=0.000）；C組在T1時(shí)RR下降（t=8.565，P=0.000）；與C組比較，S組在T4時(shí)BIS值升高（t=5.815，P=0.000）。其余各時(shí)點(diǎn)兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，S組右美托咪定用量增加（t=13.900，P=0.000），丙泊酚的用量減少（t=5.028，P=0.000），蘇醒時(shí)間（t= 2.577，P=0.013）及離院時(shí)間（t=2.970，P=0.005）縮短。兩組患者低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、血管活性藥物使用及體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.166、0.595、0.136、0.355，Z=0.554；P=0.684、0.440、0.713、0.552、0.579）。結(jié)論右美托咪定單次或連續(xù)靜脈泵注聯(lián)合間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，單次應(yīng)用較連續(xù)靜脈泵注蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間縮短。

右美托咪定；丙泊酚；纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)；無痛

纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)（Fibercolonscopy）是目前診斷直腸、結(jié)腸及回腸末端病變常用的檢查方法和篩查手段［1］，在全身麻醉下實(shí)施該項(xiàng)檢查不僅可以消除患者的痛苦、降低患者的焦慮和緊張程度、維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，而且能為手術(shù)醫(yī)師操作提供良好的外部條件［2］。丙泊酚因起效快，作用時(shí)間短而廣泛用于無痛人工流產(chǎn)、胃鏡下息肉切除等各種侵入性操作的麻醉［3-5］，但纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，單用丙泊酚難以達(dá)到滿意的麻醉效果，常需要輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥完成，如芬太尼，如果芬太尼劑量稍大則有呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)張力、減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)的作用，且對(duì)呼吸無影響，是一種良好的麻醉輔助用藥［6-7］。本研究將右美托咪定兩種給藥方式配合丙泊酚用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的麻醉中，旨在觀察右美托咪定不同給藥方式聯(lián)合丙泊酚在纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的麻醉效果，為臨床上日間手術(shù)的麻醉用藥提供參考和理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3～12月在瀘州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行無痛纖維結(jié)腸鏡檢術(shù)的患者50例，采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡19～64歲，體重42～88 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為術(shù)前單次負(fù)荷量泵注組（S組）和術(shù)中持續(xù)泵注組（C組），每組25例。排除孕婦、心電圖提示有竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心肺功能不全、腹部手術(shù)后有嚴(yán)重粘連、急性腹膜炎疑似有腸穿孔以及腸道準(zhǔn)備不完善者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者常規(guī)禁食、禁飲8 h，按要求做好腸道準(zhǔn)備。麻醉前靜脈推注山莨菪堿5 mg，鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)及維持：S組在10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg，再靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。C組靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg。兩組患者待睫毛反射消失后行纖維結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，間斷追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，維持BIS值在55～65。收縮壓＜基礎(chǔ)值20%時(shí)靜脈給予麻黃堿10 mg，心率（HR）＜50次/min時(shí)靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg，SPO2低于90%時(shí)加大氧流量，必要時(shí)用面罩給氧。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄給藥前（T0）、纖維結(jié)腸鏡檢查前（T1）、過脾曲（T2）、過肝曲時(shí)（T3）及檢查結(jié)束時(shí)（T4）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、RR、SPO2和BIS值。記錄檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至患者睜眼的時(shí)間、離院時(shí)間：患者清醒至離開檢查室的時(shí)間。記錄術(shù)中右美托咪定和丙泊酚的用量。記錄術(shù)中發(fā)生情況及體動(dòng)反應(yīng)程度，如低血壓：SBP＜基礎(chǔ)值20%；心動(dòng)過緩：HR＜50次/min；呼吸抑制：RR＜12次/min。體動(dòng)反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：無體動(dòng)反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：輕微體動(dòng)，不影響手術(shù)操作；Ⅲ級(jí)：明顯體動(dòng)，需暫停手術(shù)。離院標(biāo)準(zhǔn)：①患者的意識(shí)與定向力、感覺和肌張力恢復(fù)正常；②行走時(shí)無明顯眩暈、惡心、嘔吐、足重頭輕的感覺。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)設(shè)計(jì)資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，S組右美托咪定用量增加，丙泊酚的用量減少，蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間縮短（P＜0.05或P＜0.01）。見表1、2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量的比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）離院時(shí)間（min）右美托咪定（μg）丙泊酚（mg）S組C組25 25 t值P值32.20±9.10 34.44±7.58 0.951 0.346 5.08±2.22 6.68±2.17 2.577 0.013 16.92±5.04 22.26±6.90 2.970 0.005 32.88±4.61 15.45±4.25 13.900 0.000 226±41 286±44 5.028 0.000

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SPO2和BIS的比較

與T0比較，兩組在T1時(shí)SBP、DBP下降（S組：t= 9.989，13.395；P=0.016，0.000。C組：t=9.126，16.384；P=0.023，0.000）；T1～T4時(shí)BIS值下降（S組：t=38.153，42.440，35.641，31.441；C組：t=39.586，38.462，37.532，34.675，均P=0.000）；C組在T1時(shí)RR下降（t=8.565，P=0.000）；與C組比較，S組在T4時(shí)BIS值升高（t= 5.815，P=0.000）。其余各時(shí)點(diǎn)兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR、SPO2和BIS的比較（±s）

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR、SPO2和BIS的比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較，#P＜0.01；1 mmHg= 0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；RR：呼吸頻率；SPO2：脈搏血氧飽和度；BIS：腦電雙頻指數(shù)

組別SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）SPO2（%）BIS S組（n=25）T0 T1 T2 T3 T4 128.2±13.1 116.1±12.4*122.5±12.7 123.7±11.8 123.3±12.0 75.5±10.1 66.8±8.2**73.3±10.6 73.4±9.2 74.1±9.5 72.5±8.6 71.5±9.6 70.8±9.0 73.4±9.2 75.6±8.6 17.2±1.8 14.4±2.5 16.5±2.4 16.3±2.5 16.8±2.5 98.5±1.3 96.4±2.3 96.7±1.8 96.7±1.7 98.7±1.2 95.2±1.6 60.0±4.1**59.5±3.7**61.4±4.4**71.4±3.1**#C組（n=25）T0 T1 T2 T3 T4 126.7±14.5 115.8±13.6*120.1±15.0 122.8±12.7 122.2±12.5 78.2±12.1 68.6±9.6**72.6±11.4 74.7±10.5 74.5±10.3 73.6±9.8 68.9±8.3 67.9±8.5 71.6±9.6 74.1±9.0 17.6±1.8 13.8±2.3**15.8±2.5 15.4±2.3 16.1±2.4 98.5±1.3 95.8±2.2 96.5±1.7 97.3±1.5 97.8±1.4 95.8±1.9 59.5±4.2**59.4±5.1**60.2±4.7**65.3±3.7**

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、活性藥物使用、呼吸抑制及體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3　討論

參照文獻(xiàn)［8-10］并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選擇右美托咪定單次靜脈泵注劑量為0.5 μg/kg（S組）或持續(xù)小劑量靜脈泵注劑量為0.4 μg/（kg·h）（C組），并根據(jù)右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將S組輸注時(shí)間定為10 min，麻醉手術(shù)時(shí)間均在1 h左右，涵蓋在右美托咪定的一個(gè)消除半衰期（2 h）之中，以確保麻醉期間使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的有效性，同時(shí)S組使用小劑量右美托咪定0.4 μg/（kg·h）符合監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技術(shù)要求［11］。

現(xiàn)階段，在纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉方法中，以丙泊酚為主體，采用不同藥物輔助的靜脈麻醉方式報(bào)道較多。更多的臨床研究證實(shí)［12-15］，在無痛纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉中，適宜劑量的舒芬太尼、芬太尼、地佐辛、右美托咪定以及咪達(dá)唑侖分別與丙泊酚聯(lián)合在靜脈麻醉下行無痛纖維結(jié)腸鏡檢查，都能使患者更加舒適，更能被廣泛接受。但同時(shí)也指出，麻醉全程應(yīng)由專業(yè)的麻醉醫(yī)師操作并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，以確保安全。本研究結(jié)果表明，右美托咪定兩種給藥方式配合靜脈間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，且低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制及體動(dòng)反應(yīng)等副作用的發(fā)生率均較低。但由于纖維結(jié)腸鏡檢查操作時(shí)間較無痛胃鏡長，且手術(shù)時(shí)間受患者體質(zhì)、是否做過腸道手術(shù)、有無粘連、腸道準(zhǔn)備是否充分以及手術(shù)醫(yī)師操作的熟練程度等多因素影響，加之在腸鏡經(jīng)過脾、肝曲時(shí)順利與否也難以估計(jì)，如果腸鏡經(jīng)過脾、肝曲時(shí)停留時(shí)間較長，此時(shí)會(huì)加深麻醉來克服患者的體動(dòng)反應(yīng)。再者，手術(shù)常在側(cè)臥位下完成，單純依靠增加丙泊酚劑量來滿足麻醉要求會(huì)帶來心血管及呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)在肥胖或老年體弱患者尤其明顯［16］。右美托咪定是咪唑類衍生物、美托咪定的右旋異構(gòu)體屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（α2∶α1=1600∶1）［17］，可通過激活中樞神經(jīng)突觸膜α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。右美托咪定復(fù)合丙泊酚的使用，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上起到了協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)減少了丙泊酚的用量，減輕了不良反應(yīng)［18］。國外研究報(bào)道［19］，鹽酸右美托咪定在纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉中最常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過緩及竇性停搏，其原因與術(shù)前準(zhǔn)備容量丟失過多、注射負(fù)荷劑量過大（＞1 μg/kg）和操作時(shí)迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。本研究中兩組出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩的例數(shù)大致相當(dāng)，且均在可控范圍，這可能與術(shù)中維持右美托咪定劑量較小、術(shù)前靜脈注射山莨菪堿等有關(guān)，所以恰當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備可在一定程度上提高患者的安全性。

本研究還表明，S組患者蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間較C組短。在右美托咪定的使用劑量上，兩組總劑量均控制在0.5 μg/kg范圍內(nèi)，屬于小劑量用藥。本次研究結(jié)果可見，S組在負(fù)荷量時(shí)增加了右美托咪定總劑量，在麻醉實(shí)施過程中丙泊酚的用量反而降低，同時(shí)縮短了患者的蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間。C組因術(shù)中持續(xù)泵注的右美托咪定劑量較小，所以對(duì)丙泊酚的需求反而加大。從而延長了患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間。有報(bào)道顯示［20］，在局部麻醉手術(shù)中，采用右美托咪啶負(fù)荷量1.0 μg/kg，維持量0.3 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，術(shù)中通過大聲呼喚加以輕拍面頰均可喚醒，無體動(dòng)發(fā)生。另有研究表明［21］，在椎管內(nèi)麻醉中，使用0.4 μg/（kg·h）右美托咪定鎮(zhèn)靜，可起到抗鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，不影響手術(shù)結(jié)束時(shí)患者警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分），這說明小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜程度較輕，不足以引起患者呼之不應(yīng)。因此，盡管C組手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS值較低，患者也能在短時(shí)間內(nèi)清醒，此時(shí)測(cè)出BIS值低主要是由于丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，隨著丙泊酚的快速代謝，BIS值很快回升。

另一方面，由于右美托咪定的消除半衰期相對(duì)較長，單次靜脈泵注后，手術(shù)開始也是右美托咪定藥效發(fā)揮的最佳時(shí)機(jī)，隨著手術(shù)的進(jìn)行，右美托咪定的藥物效應(yīng)逐漸遞減［22］，手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS值恢復(fù)相對(duì)較快，患者蘇醒及離院時(shí)間較連續(xù)泵注組提前；而連續(xù)靜脈泵注組丙泊酚和右美托咪定均是手術(shù)結(jié)束才停藥，盡管給予的劑量較小，僅0.4 μg/（kg·h），但與丙泊酚的協(xié)同作用，BIS值恢復(fù)相對(duì)較S組慢，蘇醒時(shí)間仍然較單次靜脈注射稍長。

綜上所述，右美托咪定單次或連續(xù)靜脈泵注聯(lián)合間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，單次泵注較連續(xù)靜脈泵注蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間縮短。

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Effect of two administration methods about dexmedetomidine in patients with painless fibercolonscopy

LIU YingZHANG YunqiongWEI Kaiming
Department of Anesthesiology，Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Sichuan Province，Luzhou646000，China

Dexmedetomidine；Propofol；Fibercolonscopy；Analgesic

R574.62

A

1673-7210（2015）09（a）-0086-05［Abstract］Objective To evaluate the efficacy and safety of two administration methods about Dexmedetomidine in patients with painless fibercolonscopy.Methods 50 ASA physical statusⅠorⅡpatients of both sexes，aged 19-64 year，weighing 42-88 kg，scheduled for elective fibercolonscopy，were divided into two groups according to random number table continuous pump intravenous group（group C，n=25）and single load infusion in preoperative group（group S，n= 25）.In group C，Propofol 1.5-2 mg/kg was injected intravenously and Dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h）was infused until the end of operation.Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused over 10 min then Propofol 1-1.5 mg/kg was injected intravenously in group S.When the body movement occurred during operation in the two groups，additional Propofol 0.5-1 mg/kg was injected intermittently to achieve a target BIS value of 55-65.The blood pressure，heart rate，pulse oxygen saturation and BIS value were recorded before administration（T0），before operation（T1），passing the splenic flexure（T2），passing the hepatic flexure（T3）and the end of operation（T4）.The operation time，recovery and leaving the hospital time，the dosage of Dexmedetomidine and Propofol，the incidence of cardiovascular and respiratory depression and the degree of the body movement were also recorded.Results Compared with T0，the SBP and DBP at T1were significantly decreased in the two groups（group S:t=9.989，13.395；P=0.016，0.000，group C，t=9.126，16.384；P=0.023，0.000），the BIS value at T1-T4were significantly decreased（group S:t=38.153，42.440，35.641，31.441，group C:t=39.586，38.462，37.532，34.675；the all P=0.000），and the respiratory rate at T1was decreased in group C（t=8.565，P=0.000）.There wasno statistical significance at other time points of the two groups with HR，SBP，DBP，SPO2and BIS values（P＞0.05）. Compared with group C，the dosage of Dexmedetomidinewas increased（t=13.900，P=0.000）and the dosage of propofol was reduced（t=5.028，P=0.000），the time of recovery（t=2.577，P=0.013）and leaving the hospital was shorten（t=2.970，P=0.005）and the BIS value at T4（t=5.815，P=0.000）was increased in group S.There was no significant difference in the incidence of hypotension，bradycardia，the use of vasoactive drugs，respiratory depression and the body movement in the two groups（χ2=0.166，0.595，0.136，0.355；Z=0.554；P=0.684，0.440，0.713，0.552，0.579）.Conclusion Dexmedetomidine single load infusion or continuous pump intravenous combined with Propofol discontinuous intravenous-infusion both can meet the requirements of fibercolonscopy，and a single application is better to shorten the time of recovery and leaving the hospital.

2015-04-20本文編輯：任念）