微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察

周 海　孫文國(guó)　蔣雷鳴*　翟春雷

（1 桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541001；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 桂林 541001）

微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察

周 海1孫文國(guó)2蔣雷鳴2*翟春雷1

（1 桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541001；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 桂林 541001）

目的 探討微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（mPCNL）與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL）治療腎結(jié)石的臨床療效。方法回顧性研究2012年10月至2014年10月，應(yīng)用B超引導(dǎo)下mPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL分別治療150例腎結(jié)石。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、Ⅰ期結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、腎造瘺管留置時(shí)間，觀察患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥（遲發(fā)型出血、感染等）。結(jié)果mPCNL組與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組一期分別建立F18和F24腎穿刺通道。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組手術(shù)時(shí)間比mPCNL組縮短（P＜0.05）；單純腎盂結(jié)石Ⅰ期清除率較mPCNL組要高（P＜0.05）；mPCNL組對(duì)多發(fā)性腎盞結(jié)石患者Ⅰ期結(jié)石清除率比標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組高（P＜0.05）。mPCNL組術(shù)中輸血率、腎造瘺管留置時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中出血量明顯少于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組（P＜0.05）。結(jié)論MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL均具有術(shù)中損傷小、Ⅰ期結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL適合較大的腎盂結(jié)石，而腎盞多發(fā)結(jié)石應(yīng)首先考慮mPCNL，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)處理腎結(jié)石安全、有效。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)；尿石癥；療效

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和配套碎石設(shè)備的日趨完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變遷，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）以其微創(chuàng)、安全和并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)在腎結(jié)石治療中起到越來(lái)越重要的作用，己逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)放取石術(shù)［1］，成為治療2 cm以上腎結(jié)石的首選方法。根據(jù)手術(shù)通道的大小，PCNL分為微通道（mPCNL）和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL手術(shù)。F24-30為標(biāo)準(zhǔn)通道，F(xiàn)20以下為微通道，在治療腎結(jié)石上各有優(yōu)勢(shì)?；仡櫺匝芯课以?012年10月至2014年10月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療300例腎結(jié)石患者的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取我院2012年10月至2014年10月住院患者300例，隨機(jī)分成試驗(yàn)組mPCNL和對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL各150例，在全麻下行腎結(jié)石碎石取石術(shù)。試驗(yàn)組：男100例，女50例，年齡23～68歲，右腎結(jié)石80例，左腎結(jié)石70例，結(jié)石大小2.3～5.8 cm；單純腎盂結(jié)石40例，腎盞多發(fā)結(jié)石110例；對(duì)照組：男110例，女40例，年齡26～65歲，右腎結(jié)石83例，左腎結(jié)石67例，結(jié)石大小2.1～5.5 cm；單純腎盂結(jié)石45例，腎盞多發(fā)結(jié)石105例。所有患者均經(jīng)B超、X線腹部平片和靜脈尿路腎盂造影（KUB+IVP）或者CT等檢查確診。術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及凝血功能等。手術(shù)前30～120 min靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。兩組患者在結(jié)石大小、性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法：兩組患者的全部患者均在氣管插管全麻下取“人”字位，行常規(guī)消毒鋪巾后在膀胱鏡下向手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，使其頂端進(jìn)入結(jié)石遠(yuǎn)端或腎盂，留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定在其上。然后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一薄枕，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。在B超引導(dǎo)下觀察腎臟情況以及結(jié)石的位置、大小和數(shù)目，于第11肋間或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間的區(qū)域進(jìn)行穿刺，避免損傷動(dòng)靜脈。用18G腎穿刺針刺向患腎腎盞，拔出針芯后如有尿液流出即穿刺成功，經(jīng)針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針切開(kāi)皮膚約0.6 cm，用筋膜擴(kuò)張器由F8開(kāi)始擴(kuò)張，①行標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL鈥激光碎石取石，由F8擴(kuò)張到F24，留置Peel-way鞘建立經(jīng)皮腎鏡通道，置入Wolf20.8F腎鏡；②行mPCNL鈥激光碎石取石，用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張到F18，留置Peelway鞘，置入Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡。找到結(jié)石位置，用36～38 ℃的灌洗液沖洗，以保持手術(shù)視野清晰，采用鈥激光行碎石取石。術(shù)中用B超觀察結(jié)石殘留情況，根據(jù)結(jié)石殘留情況、手術(shù)時(shí)間、出血量及患者耐受情況等決定是否繼續(xù)手術(shù)或行Ⅱ期碎石取石術(shù)。取石后先拔出F6輸尿管導(dǎo)管，順行插入F5雙J管并留置腎造瘺管。術(shù)后夾閉腎造瘺管30～60 min用以止血，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果使用抗生素，術(shù)后2 d復(fù)查KUB。若殘余結(jié)石直徑＞1 cm，則1周后考慮行Ⅱ期手術(shù)；若直徑≤1 cm，則考慮行體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

表1　mPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組手術(shù)情況比較（，min，%）

表1　mPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組手術(shù)情況比較（，min，%）

組別　單純腎盂結(jié)石　腎盞多發(fā)結(jié)石　術(shù)中出血量　留管時(shí)間　輸血率　并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)時(shí)間　清除率　手術(shù)時(shí)間　清除率mPCNL　70.1±15.5　80　81.5±32.7　90.9　101.3±27.8　5.1±1.3　13.3　16標(biāo)準(zhǔn)PCNL　61.2±13.5　97.8　70.7±21.3　80　142.5±37.6　5.0±1.1　15.3　17.3

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間（開(kāi)始穿刺到腎造瘺管留置結(jié)束），Ⅰ期結(jié)石清除率，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血率，腎造瘺管留置時(shí)間，觀察患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥（遲發(fā)型出血、感染等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

mPCNL組與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組一期分別建立F18和F24腎穿刺通道。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組各種類型結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間均顯著短于mPCNL組（P＜0.05），但術(shù)中出血量顯著多于mPCNL組（P＜0.05）。mPCNL組腎盞多發(fā)結(jié)石的Ⅰ期結(jié)石清除率90.9%（100/110），顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的80%（85/105，P＜0.05）；單純性腎盂結(jié)石的Ⅰ期結(jié)石清除率80%（32/40），顯著低于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組的97.8%（44/45，P＜0.05）。但術(shù)中輸血率、術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3　討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最早在部分歐美國(guó)家開(kāi)展，從20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，隨著科技的進(jìn)步，光學(xué)、電子工程技術(shù)的發(fā)展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床經(jīng)皮腎鏡技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，為了減少手術(shù)并發(fā)癥與腎實(shí)質(zhì)的損傷，1997微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（mPNL）開(kāi)始出現(xiàn)，但使用指征局限，多用于治療小兒腎結(jié)石、≤2 cm的結(jié)石或需建立第二通道的病例。1992年國(guó)內(nèi)開(kāi)始采用“經(jīng)皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，隨著手術(shù)技巧的提高以及腔鏡設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，1998年提出有中國(guó)特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，使經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，并使其得以應(yīng)用于大部分ESWL和開(kāi)放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。近年來(lái)大宗回顧性臨床報(bào)告表明此方法較標(biāo)準(zhǔn)PNL更易掌握和開(kāi)展，成功率高，并發(fā)癥較國(guó)外技術(shù)低。

當(dāng)今，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石技術(shù)（無(wú)論P(yáng)CNL或MPCNL）是治療上尿路結(jié)石最重要的方法之一。

作為腔內(nèi)泌尿外科的一個(gè)重要組成部分，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在治療腎結(jié)石方面已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放取石手術(shù)，成為現(xiàn)階段有手術(shù)指正的腎結(jié)石的首選治療方式。由于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石通道需擴(kuò)展達(dá)到F24-F34，具有通道大、出血量多等缺點(diǎn)，歐洲提出了F24-F26的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，我國(guó)吳開(kāi)俊、李遜等提出了F16-F18的微通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（mPCNL）。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL具有大通道、手術(shù)時(shí)間短、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點(diǎn)。mPCNL具有損傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率少、提高手術(shù)安全性等優(yōu)點(diǎn)。

在本課題研究中，通過(guò)B超引導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)盞和穿刺路徑，對(duì)提高手術(shù)成功率及避免出血、穿孔等并發(fā)癥至關(guān)重要。B超能清晰的顯示腎臟縱切面的上、中、下盞，橫切面能顯示小盞的前、后組，結(jié)合結(jié)石的位置、大小、數(shù)目以及周?chē)I臟情況，確定穿刺路徑，并且彩超能夠清晰的顯示穿刺路徑上的血流分布，避開(kāi)所能顯示較粗大腎段血管，最大限度的降低了穿刺術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中B超引導(dǎo)下自腎盞穹隆部穿刺進(jìn)入引流系統(tǒng)，可進(jìn)一步降低大出血概率。孫穎浩等［2］經(jīng)B超引導(dǎo)下行mPCNL治療58例復(fù)雜腎結(jié)石證明是安全、有效的。標(biāo)準(zhǔn)通道組建立了F24腎穿刺通道，微通道組建立了F18腎穿刺通道，術(shù)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，均行Ⅰ期鈥激光碎石術(shù)。

Ⅰ期結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)腎結(jié)石治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。由于腎盞多發(fā)結(jié)石在腎內(nèi)各盞的分布不規(guī)則，而且腎盞的數(shù)目不同、結(jié)構(gòu)多變，目標(biāo)腎盞的穿刺效果直接決定了結(jié)石殘留率的大?。?］。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，mPCNL組在各類腎結(jié)石患者中手術(shù)時(shí)間均較標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL長(zhǎng)，考慮到的主要原因是標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL工作通道大，腎盂內(nèi)處于低壓或者負(fù)壓狀態(tài)，沖洗液流出順暢，縮短了手術(shù)時(shí)間。但mPCNL在治療腎盞多發(fā)結(jié)石時(shí)，結(jié)石清除率明顯高于PCNL組，是因?yàn)槠涫中g(shù)過(guò)程中使用較腎鏡更細(xì)的輸尿管鏡，能夠相對(duì)靈活的進(jìn)入大部分腎盞，提高結(jié)石清除率［4-5］。

但是，微創(chuàng)畢竟不等于無(wú)創(chuàng)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥中最常見(jiàn)的是出血，導(dǎo)致術(shù)中出血的原因：一是經(jīng)皮腎鏡通道損傷到腎段或者葉間動(dòng)脈等腎血管，二是術(shù)中損傷到腎實(shí)質(zhì)、腎盞等部位［4］。國(guó)內(nèi)外研究表明，mPCNL較標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL能夠減少腎組織損傷及出血［4-6］。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果中：mPCNL術(shù)中出血量明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），更進(jìn)一步說(shuō)明mPCNL術(shù)中操作靈活，減少了腎組織的損傷及術(shù)中出血。

綜上所述，B超引導(dǎo)下的mPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL鈥激光碎石取石術(shù)均是安全有效的，臨床療效各有優(yōu)勢(shì)。MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL均具有術(shù)中損傷小、Ⅰ期結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7-9］。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL適合較大的腎盂結(jié)石，而腎盞多發(fā)結(jié)石應(yīng)首先考慮mPCNL，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)處理腎結(jié)石安全、有效。所以我們應(yīng)根據(jù)每1例患者的具體情況，如結(jié)石的大小與分布、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練程度等，決定采用哪種手術(shù)方式，甚至可以將兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用，以期達(dá)到最佳手術(shù)效果。

［1］Cracco CM，Scoffone CM.New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones［J］.Curr Opin Urol，2011，21（2）:154-160.

［2］孫穎浩，高小峰.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.上海醫(yī)學(xué)，2004，27（5）:307-308.

［3］Kontak JA，Wright AD.Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up［J］.J Endourol，2007，21（8）:862-865.

［4］那彥群，葉章群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:138-140.

［5］蔣雷鳴，孫文國(guó).標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2012，6（5）:345-349.

［6］Takazawa R，Kitayama S.Successful outcom of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater［J］.Int J Urol，2012，19（3）:264-267.

［7］Akman T，Binbay M.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys［J］.Urology，2011，78（2）:272-276.

［8］Khemees TA，Shore DM.Evaluation of a new 240-μm single-use holmin［J］.J Endourol，2013，7（4）:475-479.

［9］Miemik A，Schoenthaler M.Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones ＞2cm［J］.World J Urol，2013，64（31）:606-607.

Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi by Holmium Laser

ZHOU Hai1， SUN Wen-guo2， JIANG Lei-ming2*， ZHAI Chun-lei1
（1 Giulin Medical University， Guilin 541001， China； 2 Department of Urology Surgery， Affiliated Hospital of Giulin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To compare the efficacy and advantages of standard percutaneous nephrolithotomy（PCNL）and mini-percutaneous nephrolithotomy（mPCNL）in the treatment of renal calculi，improve the treatment of kidney stones. Methods From October 2012 to October 2014， application of B-guided PCNL was performed in 150 patients and mPCNL in 150 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results 18F and 24F percutaneous renal access were successfully established in PCNL and mPCNL group respectively.The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However， the rate for simple renal pelvis stone was significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone，complications rate， blood transfusion，and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less than in PCNL group， but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. Conclusion The PCNL may be suitable for large renal stone，while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone.

Urinary calculi； Percutaneous nephrolithotripsy holmium laser； Renal function； Effect

R692.4

B

1671-8194（2015）23-0001-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題（Z2007214）