調(diào)強適形放療聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌療效評價

符小玲，蒙漫史，陳小芬，李燕霞，吳偉英

（海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南?？?70208）

調(diào)強適形放療聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌療效評價

符小玲，蒙漫史，陳小芬，李燕霞，吳偉英

（海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南?？?70208）

目的觀察調(diào)強適形放射治療（IMRT）聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌的臨床療效。方法選擇鼻咽癌晚期患者40例，隨機分為治療組與對照組，各20例。對照組患者接受IMRT+化學(xué)治療（簡稱化療）方案，放射治療（簡稱放療）同時予以順鉑治療；治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加用西妥昔單抗治療。兩組患者均給予適當(dāng)?shù)木C合護理干預(yù)。治療結(jié)束后評估兩組患者臨床療效；治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，每2個周期復(fù)查肝腎功能、血電解質(zhì)及心電圖；觀察與治療相關(guān)的不良反應(yīng)；隨訪3年，觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率。結(jié)果治療組患者總緩解率為50.00%，明顯高于對照組的30.00%（P＜0.05）；兩組患者的CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪3年，第1年兩組患者生存率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），第2，3年治療組生存率均明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者皮炎、消化道反應(yīng)、超敏反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但口腔黏膜反應(yīng)治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論IMRT聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌療效好，遠期生存率更高，對免疫功能的影響與傳統(tǒng)方案相似，不良反應(yīng)可控，患者耐受性較好。適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)能保障治療的順利進行，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

調(diào)強適形放射治療；西妥昔單抗；鼻咽癌；臨床療效；護理

鼻咽癌早期癥狀不明顯，確診時多為晚期，目前放射治療（簡稱放療）仍為主要治療手段，早期鼻咽癌單純放療后生存率可達80%，而晚期鼻咽癌即使采用放化療綜合治療，仍有20%～30%的患者治療失敗［1-2］。西妥昔單抗是人鼠嵌合的單克隆抗體［3］，其作用機制是選擇性地與表皮生長因子受體（EGFR）結(jié)合并競爭性地抑制其與內(nèi)源性配體結(jié)合，抑制表皮生長因子的活化及相關(guān)下游細胞內(nèi)信號的傳遞，同時刺激EGFR退化，使受體下調(diào)，協(xié)同達到抗腫瘤的目的［4］。筆者觀察了調(diào)強適形放療（IMRT）聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年2月至2012年1月收治的鼻咽癌晚期患者40例。納入標準［5］：經(jīng)病理學(xué)確診為鼻咽癌晚期鱗狀細胞癌；卡氏生活質(zhì)量（KPS）評分不低于70分；預(yù)期生存時間大于3個月；無放療禁忌；肝、腎功能正常；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：有濫用藥物史；懷孕或哺乳期。將40例患者隨機分為治療組和對照組，各20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（n=20）

1.2方法

對照組患者采用IMRT+常規(guī)化療方案，患者治療前給予少量抗組胺藥物，第1～3天予以順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021358，規(guī)格為每支10 mg）33 mg/m2，每3周重復(fù)。于鼻咽病變部位及頸部淋巴引流區(qū)采用IMRT，給予GTVnx∶69Gy，分30次；GTVnd∶69 Gy，分30次；臨床CTV∶160 Gy，分30次；CTV∶254 Gy，分30次。治療組患者在鼻咽部放療前1周開始注射西妥昔單抗注射液（德國默克公司，進口藥品注冊證號S20110009，規(guī)格為每支100 mg∶20 mL），第1周400 mg/m2（靜脈滴注2 h以上），之后每周維持劑量為250mg/m2（靜脈滴注1 h以上），共6次。每次使用西妥昔單抗前肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準字H61021122，規(guī)格為每支2mL∶50mg）25mg，在使用西妥昔單抗過程中及用藥結(jié)束1 h內(nèi)不使用其他藥物。治療結(jié)束后接受放療。兩組患者每4周行影像學(xué)復(fù)查（包括CT，MRI，ECT等）評定療效，若腫瘤仍進展則改用其他治療方案。兩組患者均給予適當(dāng)?shù)木C合護理干預(yù)。

1.3觀察指標及療效判定標準［6］

參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的RECIST 1.0實體瘤客觀療效評價標準，完全緩解（CR）：所有目標病灶消失，任何病理性淋巴結(jié)（無論是否為目標病灶）的短軸值必須小于10mm；部分緩解（PR）：以臨界直徑的總和為參照，所有目標病灶直徑的總和至少減小30%；穩(wěn)定（SD）：以目標病灶半徑的總和最小值為參照，既達不到緩減標準，也達不到惡化標準；進展（PD）：以目標病灶直徑總和最小值為參照（包括最小值等于臨界值），所有目標病灶直徑總和至少增加20%，另外直徑總和增加的絕對值必須大于5mm（出現(xiàn)新的病灶也可認為是惡化）。CR+PR=總緩解。觀察患者外周血T淋巴細胞亞群百分含量，取100μL外周抗凝血，使用流式細胞儀（Beckman Coulter公司）CD4-FITC/CD8-PE雙色標記單克隆抗體。隨訪3年，記錄患者的生存率。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，每2個周期復(fù)查肝腎功能、血電解質(zhì)及心電圖，采用美國NCI-CTC3.0版毒性反應(yīng)標準評價不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3　討論

鼻咽癌多為低分化鱗癌，對放療的敏感性較高，單純放療不能達到良好的療效［6］。過高的照射劑量會對正常組織產(chǎn)生較嚴重的后遺癥，但放療效果與照射面積、方法和劑量有直接關(guān)系，因此為了提高療效，臨床多在放療基礎(chǔ)上輔以化療［7］。

EGFR屬人表皮生長因子受體（HER）家族，EGFR信號通路的異常與腫瘤的惡性表型、正常細胞調(diào)亡的抑制、血管生成以及腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［8］。鼻咽癌組織EGFR表達率為83%～100%，EGFR表達強度與疾病相關(guān)生存、無復(fù)發(fā)生存相關(guān)，故針對EGFR的靶向藥物可使鼻咽癌EGFR過表達者獲益。王若崢等［9］的研究表明，西妥昔單抗對于EGFR高表達的頭頸部腫瘤有良好的臨床療效及耐受性，且毒性反應(yīng)較低。

表2　兩組患者臨床療效比較［例（%），n=20］

表3　兩組患者外周血T淋巴細胞亞群百分含量比較（±s，n=20）

表3　兩組患者外周血T淋巴細胞亞群百分含量比較（±s，n=20）

組別治療組對照組CD4+（%）22.78±7.37 23.97±10.58 CD8+（%）36.18±12.19 43.75±14.63 CD4+/CD8+0.63±0.60 0.55±0.72

表4　兩組患者生存率比較［例（%），n=20］

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=20］

由于晚期鼻咽癌患者對化療藥物產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)，包括消化道不適（惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉）、口腔黏膜炎、皮炎、超敏反應(yīng)等，應(yīng)給予相應(yīng)的護理方案，為患者減輕放療痛苦，輔助完成放療。具體措施為：治療前記錄患者詳細病史，配合宣教，告知患者治療過程中可能發(fā)生的不適反應(yīng)，避免因情緒緊張影響治療；治療過程中為患者提供合適的飲食方案，以減輕胃腸負擔(dān)并滿足每日所需營養(yǎng)；宣講口腔護理知識，準備化療期間專用軟毛牙刷，使用溫開水漱口后刷牙，以減輕口腔黏膜炎發(fā)生；由于治療會導(dǎo)致患者白細胞降低、免疫力下降，易出現(xiàn)多系統(tǒng)感染，導(dǎo)致病情加重，故應(yīng)加強個人衛(wèi)生管理；密切觀察患者是否有出血傾向，如皮下瘀斑等，囑患者注意避免外傷；及時向醫(yī)師匯報患者狀況，輔助醫(yī)師完成治療方案。

本研究結(jié)果顯示，IMRT聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌療效較好，提高了局部控制率，總有效率高于對照組。兩組患者均出現(xiàn)CD4+/CD8+倒置現(xiàn)象，加用西妥昔單抗后，倒置現(xiàn)象未明顯改變。這種異常免疫狀態(tài)跟鼻咽癌患者存在細胞免疫異常反應(yīng)有關(guān)，可能關(guān)系人類皰疹（EB）病毒感染后的免疫反應(yīng)。CD4+細胞能協(xié)助B細胞分泌抗體和調(diào)節(jié)其他T細胞群的免疫應(yīng)答，CD8+細胞是主要的細胞毒效應(yīng)細胞，兩者在T淋巴細胞中處于調(diào)節(jié)樞紐地位，其數(shù)量和比值變化反映了免疫功能狀態(tài)［10］。隨訪3年，治療組患者生存率明顯高于對照組。兩組患者均有少數(shù)出現(xiàn)輕度乏力、惡心等不適，大多數(shù)皮膚不良反應(yīng)較低，口腔黏膜炎發(fā)生率明顯高于對照組。但有研究指出，西妥昔單抗不會增加放療誘發(fā)的黏膜反應(yīng)。故西妥昔單抗聯(lián)合IMRT是否加重口腔黏膜反應(yīng)尚需進一步研究。

綜上所述，IMRT聯(lián)合西妥昔單抗治療中晚期鼻咽癌療效好，遠期生存率更高，對免疫功能的影響與傳統(tǒng)方案相似，不良反應(yīng)可控，患者耐受性較好；適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)能保障治療的順利進行，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

［1］許婷婷，胡超蘇，應(yīng)紅梅，等.西妥昔單抗聯(lián)合其他治療方法治療頭頸部鱗癌［J］.中國癌癥雜志，2008，18（3）：230-233.

［2］酈榮林.順鉑同步放化療用于局部晚期鼻咽癌80例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（9）：76-77.

［3］吳運輝，李云貴.奈達鉑化學(xué)治療出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)1例［J］.中國新藥與臨床雜志，2007，26（9）：717-718.

［4］Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC Cancer Staging Manual 7th edition［M］.New York：Springer，2009：103-115.

［5］林少俊，宗井鳳，廖希一，等.西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療進展期鼻咽癌的臨床研究［J］.中國癌癥雜志，2009，19（2）：133-137.

［6］林榕波，郭增清，陳奕貴，等.西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療化療耐藥晚期結(jié)直腸癌［J］.中國癌癥雜志，2008，18（1）：79-80.

［7］陳靜，馬林，曲寶林，等.尼妥珠單抗及西妥昔單抗增強照射對人食管癌細胞系的作用［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2014，34（7）：489-492.

［8］商悅，劉旭杰，陳淑珍，等.表沒食子兒茶素沒食子酸酯與西妥昔單抗聯(lián)用體內(nèi)外抗食管癌細胞Eca-109的作用研究［J］.中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2015，10（1）：18-24.

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IMRT Combined w ith Cetuximab in Treating Advanced Nasopharyngeal Carcinoma

Fu Xiaoling，Meng Manshi，Chen Xiaofen，Li Yanxia，Wu Weiying
（Haikou People′s Hospital，Haikou，Hainan，China 570208）

Objective To observe the efficiency of intensity-modulated radiation therapy（IMRT）combimed with cetuximab in treating advanced nasopharyngeal carcinoma.M ethods 40 cases of advanced nasopharyngeal carcinoma were random ly divided into the treatment group and the control group，20 cases in each group.The control group received IMRT plus chemotherapy，meanwhile receiving radiotherapy with cisplatin；on the basis of the control group，the treatment group received cetuximab.The two groups were given comprehensive nursing intervention.The clinical efficiencies of the two groups after the end of treatment were assessed；during treatment，the weekly review of blood was conducted，and the periodic examination of the liver and kidney function，blood electrolytes and electrocardiogram（ECG）was conducted biweekly；the adverse reactions related to the treatment was observed.The data of tumor recurrence and death was observed during 3 years of follow-up.Results The total remission rate in the treatment group was 50.00%，which was higher than 30.00%in the control group（P＜0.05）；the CD4+，CD8+，CD4/CD8+of the two groups had no statistical difference（P＞0.05）；after 3 years of follow-up，the survival rate of the two groups showed no difference in the first year（P＞0.05），the survival rate of the treatment group in the 2，3 years was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）；the incidence rate of adverse reactions such as dermatitis，gastrointestinal and hypersensitivity had no statistical significance（P＞0.05），but the oral mucosa reaction in the treatment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion The clinical efficacy of IMRT combined with cetuximab in treating advanced nasopharyngeal carcinoma is good，the long-term recurrence rate is low，the adverse reactions can be controlled，the patients are well tolerated，and appropriate nursing intervention can ensure the smooth progress of the treatment，improve the quality of life of patients，thus is worthy of clinical promotion.

IMRI；cetuximab；nasopharyngeal carcinoma；clinical efficacy；nursing

R969.4；R979.1；R473.73

A

1006-4931（2015）18-0041-03

符小玲（1974-），女，大學(xué)本科，主管護師，研究方向為腫瘤介入治療，（電子信箱）94427511@qq.com；吳偉英（1973-），女，副主任護師，研究方向為腫瘤放療，本文通訊作者，（電話）0898-66189688。

2015-03-23）