不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果比較

劉　馨，梁吉文，賈桂花

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果比較

劉馨，梁吉文，賈桂花

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

瑞芬太尼；丙泊酚；快速康復外科；腹腔鏡膽囊切除術；麻醉效果

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短、術后恢復快等諸多優(yōu)勢，現(xiàn)已成為膽囊切除手術的首選術式。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚是臨床常用的一種手術麻醉方法，具有可控性好、麻醉效果平穩(wěn)等顯著優(yōu)勢，應用于腹腔鏡手術可以改善由于腹腔鏡氣腹所導致的各種術中應激反應，提高手術的成功率，減少手術的并發(fā)癥［1-2］。本研究選取90例LC患者，觀察比較不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科（Fast Track Surger，F(xiàn)TS）無肌松劑LC的麻醉效果，現(xiàn)將觀察結果介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，患者及其家屬術前均簽署知情同意書。選取我院2013年8月至2014年8月間擇期在全麻下行LC的患者90例，屬于ASA（美國麻醉師協(xié)會）患者分級標準的Ⅰ或Ⅱ級患者，其中男性50例，女性40例，年齡26～65歲，體重52～88 kg，采用隨機數(shù)字表法分為R1、R2和R3 3個組，每組30例。

1.2麻醉方法

患者術前服用加巴噴丁300 mg，進入手術室后建立兩條靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。麻醉誘導：靜脈依次注射地塞米松10～15 mg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg，待患者睫毛反射消失后，面罩加壓給氧2～3分鐘，然后進行氣管插管，成功后連接呼吸機進行機械通氣；麻醉維持：采用TCI靶控輸注泵持續(xù)泵注瑞芬太尼，控制瑞芬太尼的血漿靶濃度，R1組為6 μg/L、R2組為8 μg/L、R3組為10 μg/L，同時持續(xù)泵注丙泊酚5～8 mg/（kg·h）。維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～55之間，呼氣末二氧化碳分壓在35～55 mmHg之間，麻醉全過程均不給予肌松劑。3組患者手術結束前15分鐘均靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、格拉司瓊3 mg。手術結束前5分鐘停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，待患者清醒后拔除氣管導管，常規(guī)送PACU（麻醉后監(jiān)測治療室）觀察40分鐘。

1.3觀察指標

（1）分別于麻醉前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹建立后（T3）和氣腹結束時（T4）記錄所有患者不同時刻的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）數(shù)值。（2）分別記錄所有患者手術過程中體動反應、心動過緩、呼吸抑制和低氧血癥的發(fā)生率。（3）拔管后采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分，0為無痛，10為最劇烈疼痛，分別于術畢清醒后2小時、4小時、8小時、12小時、24小時記錄疼痛評分。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（見表1）

表1　3組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（±s）

表1　3組患者不同時刻血流動力學參數(shù)及BIS值比較（±s）

注：與T0時刻比較，aP＜0.05；與R1組比較，bP＜0.05；與R2組比較，cP＜0.05

指標HR（次/min）MAP（mmHg）BIS組別R1組R2組R3組R1組R2組R3組R1組R2組R3組T0 79.7±9.8 80.2±10.3 78.6±9.6 88.3±6.4 87.6±6.8 88.1±6.3 88.2±3.7 87.1±3.6 88.8±3.8 T1 69.4±8.6a67.6±8.5ab64.3±8.1abc79.2±5.3a77.4±5.2ab76.3±5.0abc55.6±2.6a54.4±2.5ab52.1±2.5abcT2 82.4±8.5 80.8±7.7b77.4±5.8bc90.4±5.8 89.7±5.5b85.2±6.3bc61.7±3.0a57.5±2.6ab53.8±2.9abcT3 85.2±8.8 79.6±7.2b78.2±6.0bc94.8±6.8 91.2±7.0b88.5±6.6bc58.1±2.9a57.6±3.0ab54.4±2.7abcT4 85.6±8.8 81.2±8.5b78.6±8.0bc98.5±7.2 95.9±7.0b90.2±6.9bc54.3±2.8a52.6±2.9ab49.7±2.6abc

R1、R2、R3 3組患者T1～T4時刻BIS值均明顯小于T0時刻（P＜0.05），R1、R2、R3 3組患者T1時刻的HR和MAP均明顯小于T0時刻（P＜0.05）。R2、R3兩組患者T1～T4時刻的HR、MAP以及BIS值均小于R1組（P＜0.05），R3組患者T1～T4時刻的HR、MAP以及BIS值均明顯小于R2組（P＜0.05）。

2.2 3組患者術中不良反應的發(fā)生情況比較（見表2）

表2　3組患者術中不良反應發(fā)生情況的比較［n（%），人］

與R1組比較，R2、R3兩組患者體動反應發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），而呼吸抑制的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；與R2組比較，R3組患者體動反應發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），而心動過緩、呼吸抑制以及低氧血癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；與R1組比較，R3組心動過緩、低氧血癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。2.3 3組患者術后不同時間VAS評分（見表3）

表3　3組患者術后不同時間VAS評分（±s，分）

表3　3組患者術后不同時間VAS評分（±s，分）

注：與R1組比較，aP＜0.05；與R2組比較，bP＜0.05

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與R1組比較，R2、R3組術后2小時、4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05）；與R2組比較，R3組術后4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05）。

3　討論

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術已在眾多領域受到廣大醫(yī)生和患者的青睞，并在一定程度上取代了開放性手術，成為外科醫(yī)生的首選手術方式［3-4］。

我院作為丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫(yī)院在中國唯一授權的快速康復外科培訓基地，每年完成快速康復外科LC的麻醉5 000余例。因此類手術快、麻醉時間短，若使用常規(guī)劑量的肌松劑，會延長全麻患者術后蘇醒的時間，因此我院廣泛開展了快速康復外科無肌松劑全麻技術，在麻醉的誘導與維持階段均不使用肌松劑，這樣不僅避免了琥珀膽堿所致的某些不良反應，還避免了因非去極化肌松劑作用時間過長導致的拔管后呼吸抑制。但腹腔鏡手術氣腹建立后對周圍肌肉和血管的壓迫容易使患者出現(xiàn)代償性血壓升高和心率加快等不良反應，故合理搭配麻醉藥物有助于維持患者血流動力學的穩(wěn)定，減少不良反應的發(fā)生，提高手術成功率。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效μ型阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、副作用少、半衰期短等特點，在臨床麻醉中具有對應激反應控制好、有利于術畢患者從麻醉中迅速蘇醒等優(yōu)點［5-6］。但瑞芬太尼還有血流動力學方面的影響，具有顯著的心血管抑制效應，可以減慢心率、降低血壓，有研究發(fā)現(xiàn)，這些作用可能和中樞神經系統(tǒng)抑制以及外周血管擴張有關［7］。瑞芬太尼還存在呼吸抑制和中樞神經抑制，均具有劑量依賴的特點，與患者的年齡、疾病、疼痛敏感度等因素也有關系［8］。丙泊酚則是一種在臨床上最為常見的靜脈麻醉藥物，廣泛應用于麻醉誘導和麻醉維持等階段，具有起效快、蘇醒迅速、不良反應發(fā)生率低等顯著優(yōu)點［9-10］。但有關瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC手術麻醉適宜劑量的報道尚不多見。為了保證此類手術患者圍術期生命體征的平穩(wěn)，減少麻醉后不良反應的發(fā)生，我們對其臨床適宜劑量進行了研究。

本研究結果顯示，3組患者T1～T4時刻BIS值均明顯小于T0時刻（P＜0.05），說明不同濃度的瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC具有較好的麻醉效果，特別是隨著瑞芬太尼劑量增加，麻醉鎮(zhèn)痛效果更加理想。同時，隨著瑞芬太尼用量增加，患者血流動力學參數(shù)趨于穩(wěn)定，體動反應的發(fā)生率也越來越低。另外，與R1組比較，R2組與R3組術后2小時、4小時、8小時、12小時VAS評分均較低（P＜0.05），與R2組比較，R3組術后4小時、8小時、12小時VAS評分較低（P＜0.05），但R3組患者心動過緩、呼吸抑制以及低氧血癥的發(fā)生率明顯高于前兩組（P＜0.05），說明隨著瑞芬太尼用量增加，一些術后不良反應的發(fā)生率呈上升趨勢。

綜上所述，維持瑞芬太尼血漿靶控濃度為8 μg/L時，聯(lián)合丙泊酚用于快速康復外科無肌松劑LC的麻醉鎮(zhèn)痛效果最佳，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化不明顯，可在臨床中推廣應用。

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R195

B

1671-1246（2015）12-0152-02