頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的意義

方新林

（北京市海淀區(qū)教育委員會(huì)中小學(xué)衛(wèi)生保健所，北京 100080）

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的意義

方新林

（北京市海淀區(qū)教育委員會(huì)中小學(xué)衛(wèi)生保健所，北京 100080）

目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的意義。方法 選取本院2011年10月至2013年12月行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者163例，同時(shí)行基礎(chǔ)資料調(diào)查、血壓檢查、血糖檢查、血脂檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)檢測(cè)。采用SYNTAX積分評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈的病變程度，將其分為正常組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組，分析SYNTAX積分、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)的相關(guān)性，分析頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值。結(jié)果 各組患者間BMI、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者間性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度越大，踝臂指數(shù)越低。SYNTAX積分與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈明顯正相關(guān)性，SYNTAX積分與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性。踝臂指數(shù)=0.95，靈敏度為84.9%，特異度為59.8%。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度=1.50 mm，靈敏度為78.3%，特異度為42.7%。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)聯(lián)合診斷時(shí)，平衡診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷靈敏度為97.5%，系列診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷特異度為91.4%。結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈硬化早期的靈敏度和特異度較高，具有高度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；踝臂指數(shù)；冠狀動(dòng)脈硬化；早期聯(lián)合應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈造影檢查是臨床用于診斷冠心病的有效方法［1］，但只能對(duì)已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的患者進(jìn)行診斷，對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期的評(píng)估效果不佳，且操作較為復(fù)雜，屬于有創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用較高，也不易重復(fù)使用，具有一定的局限性。隨著無創(chuàng)檢查技術(shù)的不斷開展和應(yīng)用，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度［2］、踝臂指數(shù)［3］逐漸用于評(píng)估患者動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)病變，操作簡便且方法有效。為了探討頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的意義，本院選取2011年10月至2013年12月行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者163例，采用SYNTAX積分將其分為正常組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組，分析SYNTAX積分、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)的相關(guān)性，分析頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

表1 各組患者間基線資料比較

表2 各組患者間頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)比較

表3 SYNTAX積分、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)的相關(guān)性分析

表4 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值分析

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2011年10月至2013年12月行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者163例，年齡為41～82（58.9±14.3）歲，其中男性108例，女性55例。采用SYNTAX積分評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈的病變程度［4］，將其分為四組，其中正常組43例，年齡為41～67（53.4±6.8）歲，其中男性19例，女性24例；輕度病變組65例，年齡為47～73（56.7±5.9）歲，其中男性42例，女性23例；中度病變組38例，年齡為53～79（62.3± 6.4）歲，其中男性31例，女性7例；重度病變組17例，年齡為58～82（68.9±5.1）歲，其中男性16例，女性1例。排除肢體癱瘓、下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建治療、下肢嚴(yán)重水腫、心律失常、下肢動(dòng)脈栓塞的患者。此次研究已取得患者及家屬的同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法：發(fā)放調(diào)查表，收集患者的基礎(chǔ)資料，包括姓名、性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、體質(zhì)量、身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)BMI=體質(zhì)量/身高2。高血壓的診斷參考《2005年中國高血壓防治指南》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，非同日3次測(cè)量結(jié)果中，舒張壓高于90 mm Hg，收縮壓高于140 mm Hg。糖尿病的診斷參考美國糖尿病協(xié)會(huì)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，空腹血糖高于7.0 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2 h血糖高于11.1 mmol/L。吸煙診斷如下［7］：持續(xù)吸煙1年以上，每天吸煙1支以上。患者先行血壓檢查，于次日清晨抽取空腹靜脈血，送檢，均行血糖檢查和血脂檢查。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的測(cè)定：使用日本ALOKA SSD-a10型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)，設(shè)定探頭中心頻率為7 MHz，指導(dǎo)患者取頭后仰臥位，放松頸部，讓頭偏向?qū)?cè)45°，在安靜狀態(tài)下休息15 min，把超聲探頭放于患者的胸鎖乳突肌前緣，要確定頸總動(dòng)脈位置，再將探頭順著頸總動(dòng)脈走行方向，慢慢向頭側(cè)移動(dòng)，順著動(dòng)脈走行方向顯示其縱斷面，注意觀察動(dòng)脈管壁內(nèi)膜狀況，測(cè)量其正常部位舒張末期頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，要避開粥樣硬化斑塊，檢測(cè)兩側(cè)頸總動(dòng)脈前后壁的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，取平均值。

踝臂指數(shù)的測(cè)定：患者測(cè)量前1 h要禁止吸煙、飲酒、喝咖啡，讓其在平靜狀態(tài)下平臥15 min，使用日本林電氣公司生產(chǎn)的Doppler便攜式多普勒超聲診斷儀檢測(cè)，其探頭頻率為8 MHz，指導(dǎo)患者取仰臥位，將袖帶縛于雙側(cè)上臂或雙側(cè)小腿最豐滿處，讓Doppler探頭從遠(yuǎn)端動(dòng)脈（足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈）搏動(dòng)最為明顯處且正對(duì)血流方向開始，調(diào)整探頭方向，等清晰聞及動(dòng)脈音時(shí)按充氣鍵開始充氣，等動(dòng)脈音消失后水銀面可自動(dòng)太高20～30 mm Hg，以水銀柱下降2～4 mm Hg/s的速度進(jìn)行放氣，等再次聽到動(dòng)脈音時(shí)血壓值就是收縮壓，先測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮期血壓，取得平均值，如果兩側(cè)血壓差值超過10 mm Hg，要取高值，作為肱動(dòng)脈的收縮壓，繼續(xù)測(cè)量同側(cè)脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓，也取踝部收縮壓，踝臂指數(shù)=踝部收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓，雙側(cè)踝臂指數(shù)均要測(cè)量，取較低的踝臂指數(shù)進(jìn)行分析。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)聯(lián)合診斷時(shí)，分析方法如下：平衡診斷試驗(yàn)中，聯(lián)合診斷的靈敏度=試驗(yàn)A靈敏度+（1-試驗(yàn)A靈敏度）×試驗(yàn)B靈敏度；聯(lián)合診斷的特異度=試驗(yàn)A特異度×試驗(yàn)B特異度。系列診斷試驗(yàn)中，聯(lián)合診斷的靈敏度=試驗(yàn)A靈敏度×試驗(yàn)B靈敏度；聯(lián)合診斷的特異度=試驗(yàn)A特異度+（1-試驗(yàn)A特異度）×試驗(yàn)B特異度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示和χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者間基線資料比較：各組患者間BMI、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者間性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組患者間頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)比較；各組患者間頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度越大，踝臂指數(shù)越低。見表2。

2.3 SYNTAX積分、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)的相關(guān)性分析：SYNTAX積分與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈明顯正相關(guān)性，SYNTAX積分與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性。見表3。

2.4 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期的診斷價(jià)值分析：繪制頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期的ROC曲線，踝臂指數(shù)曲線下面積為（0.752±0.049），95%可信區(qū)間為0.612～0.903，P=0.000；踝臂指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化早期時(shí)，踝臂指數(shù)=0.95，靈敏度為84.9%，特異度為59.8%。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度曲線下面積為（0.738±0.062），95%可信區(qū)間為0.572～0.857，P=0.000。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化早期時(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度=1.50 mm，靈敏度為78.3%，特異度為42.7%。

2.5 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化早期聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值分析：平衡診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷靈敏度明顯高于系列診斷試驗(yàn)，系列診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷特異度明顯高于平衡診斷試驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是臨床的常見病癥［8］，是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變［9］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。再者，冠狀動(dòng)脈血管樹由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力，這也是冠心病的發(fā)生機(jī)制［10］。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度對(duì)于冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度的具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值［11］。因?yàn)闄C(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的病變部位主要累及體循環(huán)的中大型動(dòng)脈，而頸動(dòng)脈是全身中型動(dòng)脈的窗口，連接著心腦重要器官，因而頸動(dòng)脈的硬化程度直接反映著冠狀動(dòng)脈的硬化嚴(yán)重程度［12］。而頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度檢測(cè)是一種操作方法簡單、無創(chuàng)且實(shí)用、重復(fù)性好的臨床檢測(cè)方法，更易為患者所接受。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可作為有效反映患者心腦血管事件的重要指標(biāo)，其增厚程度直接與冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，作為檢測(cè)動(dòng)脈壁早期病變的指標(biāo)，準(zhǔn)確定位臨界點(diǎn)具有重要的臨床意義。踝臂指數(shù)可稱為踝/臂血壓比值，也是臨床用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度的常見指標(biāo)［13］。踝臂指數(shù)與主要心血管危險(xiǎn)因素（包括吸煙、收縮壓、舒張壓）密切相關(guān)，是預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的重要危險(xiǎn)因素［14］。踝臂指數(shù)同心腦血管事件的相關(guān)性越來越受到重視，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性系統(tǒng)性疾病，其外周動(dòng)脈的病變程度可間接反映出冠狀動(dòng)脈的病變程度。

本次研究的結(jié)果表明，在冠狀動(dòng)脈硬化早期，冠狀動(dòng)脈硬化患者與非冠狀動(dòng)脈硬化患者間性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙等指標(biāo)的差別顯著，而BMI和各個(gè)血脂指標(biāo)的差異不顯著。在正常組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組間，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)的差異具有顯著改變，表明隨著冠狀動(dòng)脈硬化程度的加劇，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和踝臂指數(shù)均出現(xiàn)了明顯改變，其中頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢(shì)，而踝臂指數(shù)呈現(xiàn)出明顯的降低趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)性分析可見，SYNTAX積分與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈明顯正相關(guān)性，SYNTAX積分與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與踝臂指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)性。踝臂指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化早期時(shí)，具有較高的靈敏度，但特異度較差。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化早期時(shí)，靈敏度有限，不如踝臂指數(shù)，而特異度更差。聯(lián)合診斷時(shí)，平衡診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷靈敏度很高，而系列診斷試驗(yàn)的聯(lián)合診斷特異度很高，因而要綜合考慮患者的各個(gè)因素。綜上所述，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、踝臂指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈硬化早期的靈敏度和特異度較高，具有高度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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1671-8194（2015）14-0051-03