不同劑量酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年受術者超前鎮(zhèn)痛的可行性研究

王麗晶　苑 紅　劉文忠

（1 內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2 烏蘭察布市第二醫(yī)院麻醉科，內蒙古 烏蘭察布 012000；3 神華神東煤炭集團神東總醫(yī)院，陜西 榆林 719315）

不同劑量酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年受術者超前鎮(zhèn)痛的可行性研究

王麗晶1，2苑 紅1劉文忠3

（1 內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2 烏蘭察布市第二醫(yī)院麻醉科，內蒙古 烏蘭察布 012000；3 神華神東煤炭集團神東總醫(yī)院，陜西 榆林 719315）

目的 通過超前靜脈輔助滴注鎮(zhèn)痛藥物酮咯酸氨丁三醇，觀察老年受術者鎮(zhèn)痛效果是否優(yōu)于阿片類單獨用藥。方法 選擇我院2011至2013年60例70～79歲的股骨頸骨折并在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術的患者，采取隨機雙盲的方法分為A、B、C、D4個組，在手術開始后1 h四組分別靜脈滴注生理鹽水，0.15、0.2、0.25 mg/kg酮咯酸氨丁三醇，給藥最大劑量不超過15 mg。手術結束縫皮時從硬膜外注射1 mg嗎啡+3 mL 1%利多卡因術后鎮(zhèn)痛，觀察入手術室時及給藥（酮咯酸氨丁三醇）后2、4、8、12、24 h患者VAS評分，BCS評分。結果 從VAS和BCS評分可以看出，C、D組在4、8、12、24 h時鎮(zhèn)痛效果明顯好于其他兩組（P＜0.05），而C組、D組評分無顯著差異（P＞0.05）。結論 酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡對老年受術者術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用嗎啡；酮咯酸氨丁三醇與嗎啡聯(lián)合使用存在量效關系，實驗觀察以0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合硬膜外1 mg嗎啡為適宜劑量；多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在老年受術者中具有優(yōu)勢。

劑量；酮咯酸氨丁三醇；嗎啡；老年；超前鎮(zhèn)痛

據統(tǒng)計2013年我國60歲以上老年人口已經突破2億，而到2050年老年人口將達到全國人口的1/3，且大約有一半老年人在死亡前做過手術，其中股骨頸骨折導致手術就是最常見手術之一。骨折手術因有手術切口及骨折斷端移動造成組織損傷，導致患者術后出現(xiàn)疼痛，而超前鎮(zhèn)痛的原則是在痛覺刺激發(fā)生之前，采取措施減少痛覺向中樞神經系統(tǒng)傳入，避免痛覺過敏出現(xiàn)［1］。本文旨在分析和探討不同藥物對老年人股骨頸骨折后股骨頭置換術術后的超前鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2011至2013年單一股骨頸骨折并行人工股骨頭置換手術的患者60例，其中男性29例，女性31例；年齡70～79歲；體質量48～78 kg，手術室內麻醉維持時間在90～116 min；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無麻醉及用藥禁忌證。采用隨機雙盲的方法分成為A、B、C、D四組，每組15例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、體溫并記錄VAS、BCS基礎值。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者側臥位，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管4 cm。選擇L3～4間隙用25G麻醉針進行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后，給予0.5%的布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL配制而成），注藥速度為0.05 mL/s，翻身平臥，通過調節(jié)體位調節(jié)平面，待患者下肢無痛覺時實施手術。手術結束前大約30 min從硬膜外腔注射實驗量2%利多卡因4 mL，手術結束縫皮時從硬膜外腔注射1%的利多卡因3 mL+嗎啡1 mg進行硬膜外腔鎮(zhèn)痛。麻醉平面控制在T8～T10，脊麻效果不好者，排除本實驗。

1.2.2給藥方法：采用靜脈超前鎮(zhèn)痛的方法，手術開始后1 h，A、B、C、D四組分別靜脈滴注生理鹽水，0.15、0.2、0.25 mg/kg的酮咯酸氨丁三醇。給藥最大劑量不超過15 mg，如果按體質量計算酮咯酸氨丁三醇的給藥量超過15 mg的按最大單次給藥劑量15 mg給藥。

1.3疼痛評價。①視覺模擬評分（VAS）：用10cm 的視覺模擬尺進行視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度；②舒適評分（BCS）：0分為持續(xù)性疼痛；1分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.4統(tǒng)計學方法：本研究所有數(shù)據均應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計學有意義。

2　結　果

從VAS和BCS評分可以看出，C、D兩組在4、8、12、24 h時鎮(zhèn)痛效果明顯好于其他兩組（P＜0.05），而C組、D組評分無顯著差異（P＞0.05），具體見表1和表2。

表1　四組患者各時間點VAS評分結果（n=60）

表2　四組患者各時間點BCS評分結果（n=60）

3　討　論

廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前采取鎮(zhèn)痛措施，以阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下，在臨床上采用各種方法在痛覺傳導的各個過程進行干預，從而預防外周或者中樞神經敏感化，達到超前鎮(zhèn)痛的目的，具體包括神經阻滯、外周局部麻醉藥浸潤、口服非甾體類抗炎藥或者阿片類藥物、硬膜外或鞘膜內阻滯等［2］。術中我們首先用少量利多卡因進行硬膜外腔阻滯，在術后運用小劑量嗎啡硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可以顯著減輕術后應激反應的程度，是有效的術后鎮(zhèn)痛方法，但由于嗎啡劑量較小，鎮(zhèn)痛不理想，我們聯(lián)合小劑量酮咯酸氨丁三醇靜脈鎮(zhèn)痛。從藥理方面分析，酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集鎮(zhèn)痛特性，比阿片類藥物不良反應小，用于老年人術后鎮(zhèn)痛，具有獨特的優(yōu)勢［3-4］。研究表明用靜脈微量止痛泵靜脈持續(xù)泵入小劑量酮咯酸氨丁三醇與硬膜外嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛，能明顯降低阿片類藥物用量和不良反應發(fā)生率，鎮(zhèn)痛方式療效確切，具有很高的安全性，但同時，文中也建議對不同組別、不同性別老年人進行不同的手術時，使用酮咯酸氨丁三醇具體劑量做進一步的探討［5］。

超前鎮(zhèn)痛的關鍵是有效預防疼痛處理過程中的病理生理改變，多項研究表明超前鎮(zhèn)痛可以有效降低疼痛敏感性，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于疼痛后給藥［6-7］。本研究采用了不同劑量藥物超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，對70～79歲這一特殊人群進行鎮(zhèn)痛，從整體上說明此多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛及方法中的0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇對此組人群，此類手術行之有效，具有優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用。

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［3］Ali AA，Sayed OM.Development and characterization of ketorolac tromethamine osmotic pump tablets［J］.J Drug Deliv Sci Technol，2013，23（3）:275-281.

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［5］劉健，蔡進，林宇，等.酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡用于老年人術后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（15）:56-58.

［6］陸捷，張曉麗，倪雪珺.超前鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術后患者鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.上海醫(yī)學，2011，34（2）:114-117.

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