血小板在多發(fā)性骨髓瘤中的臨床意義

潘虹岑，羅文英

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 湛江 524000）

多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM）是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。此病患者的骨髓中有大量單克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌大量單克隆免疫球蛋白（M 蛋白），最終導(dǎo)致器官和組織損傷。MM 的發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，且近年來其發(fā)病率不斷升高。此病患者的發(fā)病年齡多為50 ～60 歲，臨床主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、高鈣血癥、腎功能異常等[1]。出血和血栓形成是MM 常見的并發(fā)癥之一。MM 患者存在的血液高凝狀態(tài)、血小板高度活化[2]均增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而血小板數(shù)量減少、功能異常以及腫瘤細(xì)胞和藥物引起的骨髓抑制均會(huì)引起出血。近年來，關(guān)于MM 患者發(fā)生出血和血栓形成的臨床報(bào)道越來越多見。平衡好MM 患者出血和血栓形成之間的關(guān)系，不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也能改善患者的預(yù)后。血小板作為出血和血栓形成之間的中心環(huán)節(jié)，其臨床意義越來越受到重視。報(bào)道指出，血小板在MM 的發(fā)生、發(fā)展以及患者預(yù)后評(píng)估中有積極意義。本文綜述了血小板在MM 中的臨床意義，以期為MM 的治療及相關(guān)研究提供參考。

1 血栓形成與血小板的關(guān)系

與普通人群相比，MM 患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了約28 倍[3]。導(dǎo)致MM 患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素較多，既包括患者相關(guān)因素，如體質(zhì)指數(shù)增加、年齡增長、種族、血液高凝狀態(tài)和血小板活化等，也包括治療相關(guān)因素，如使用促紅細(xì)胞生成素、類固醇激素和免疫調(diào)節(jié)劑等。其中血液高凝狀態(tài)和血小板過度活化不僅受到疾病本身的影響，還受到化療藥物使用的影響[4]。

1.1 血液高凝狀態(tài)

MM 患者多表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)，但其具體機(jī)制尚不明確，可能有如下原因：（1）活化蛋白C 抵抗（APCR）[5]使得滅活凝血因子V（FV）a 及FV Ⅲa出現(xiàn)障礙，影響凝血功能。（2）組織因子（TF）表達(dá)增加及TF 途徑抑制物（TFPI）活性降低[6]。（3）分泌的大量M 蛋白覆蓋了纖維蛋白（原）表面與纖溶酶原（活化物）的結(jié)合位點(diǎn)，使得纖溶活性蛋白不能正常溶解，從而引起血液高凝狀態(tài)。（4）骨髓微環(huán)境產(chǎn)生的大量白細(xì)胞介素-6（IL-6）激活了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。（5）化療藥物及免疫抑制劑的使用也會(huì)誘發(fā)血液高凝狀態(tài)。

1.2 血小板活化

血小板是血細(xì)胞之一，是血栓形成的中心環(huán)節(jié)，血液高凝狀態(tài)和血小板活化均會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，二者相互促進(jìn)，不是獨(dú)立進(jìn)行的過程。當(dāng)凝血酶原被激活變成凝血酶時(shí)，既可以使纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成纖維蛋白，同時(shí)也可以使血小板活化，而活化后的血小板又會(huì)激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。正常情況下，人體血小板數(shù)量為（100 ～300）×109/L。血小板表面分布著許多受體，其中血小板膜糖蛋白（GP）Ⅰb、GP Ⅵ主要與血小板的黏附功能有關(guān)，而GP Ⅱb/ Ⅲa 受體參與血小板的聚集。誘導(dǎo)血小板活化的因素較多，比如暴露的膠原、血凝酶、纖維蛋白原、二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TAX2）、血小板活化因子（PAF）等。血小板激活途徑包括：（1）當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血管下膠原暴露，在血管性血友病因子（vWF）的作用下GP- Ⅰb/ Ⅸ與膠原結(jié)合，或膠原與血小板GP Ⅵ受體結(jié)合，血小板活化的同時(shí)形狀也發(fā)生改變，內(nèi)部顆粒如ADP、TAX2等物質(zhì)釋放，進(jìn)一步促進(jìn)了血小板的活化，在GP Ⅱb/ Ⅲa 受體、纖維蛋白原的作用下，血小板發(fā)生聚集。（2）TF 觸發(fā)凝血酶的形成，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，后者與血小板Ⅱb/ Ⅲa 受體結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)了血小板活化，而內(nèi)部顆粒的釋放會(huì)引起血小板聚集。（3）PAF 與血小板的相應(yīng)受體結(jié)合，激活血小板，引起血小板聚集。血小板聚集分為血小板第一相聚集和第二相聚集。血小板第一相聚集是由外源性誘導(dǎo)劑引起的，血小板聚集反應(yīng)發(fā)生迅速，也能迅速解聚，為可逆性聚集。血小板第二相聚集是由血小板釋放的內(nèi)源性誘導(dǎo)劑引起的，其發(fā)生緩慢，為不可逆性聚集。

1.2.1 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與血小板 有研究證實(shí)，MM 患者的VEGF 表達(dá)增加[7]，且VEGF 與疾病的進(jìn)展及患者預(yù)后相關(guān)。Verheul 等[8]用一定濃度的VEGF 刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，使得未活化的血小板黏附能力增加了2.5 倍，其原因是VEGF 高表達(dá)增加了血管內(nèi)皮與血小板之間的相互作用。在VEGF 的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞膜上的TF 表達(dá)增加，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，使凝血酶原變?yōu)槟福せ盍搜“?，?dǎo)致血小板的黏附、活化能力增加。研究指出，vWF能夠介導(dǎo)血小板活化并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長[9]。

1.2.2 vWF 與血小板 vWF 是血小板與內(nèi)皮細(xì)胞黏附的橋梁，同時(shí)還能避免FV Ⅲa 受抗凝血蛋白酶如活化蛋白C 的水解。vWF 表達(dá)增加會(huì)促進(jìn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致FV Ⅲa 活性的增加。MM 患者的vWF 表達(dá)增加，其原因可能是腫瘤細(xì)胞直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞活化，而受損后的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)分泌vWF 增加，最終促進(jìn)了血小板的黏附、聚集，導(dǎo)致血小板活化。

1.2.3 血流及血液黏滯度的改變與血小板 70% 的MM患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生M 蛋白，其中免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G3（IgG3）亞型在血液中可形成多聚體，直接增加患者的全血黏度及血漿黏度。另外，M 蛋白可包裹在紅細(xì)胞表面，減少紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集，增加全血黏度。全血黏度增加時(shí)血流流速減慢及流體切應(yīng)力增加，血流減慢會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，并釋放大量的TF，促進(jìn)了血小板的黏附、聚集和活化[10]。

1.2.4 IL-6 與血小板 MM 患者骨髓和血漿中的IL-6含量高于正常人。Stouthard 等[11]研究證實(shí)，腎細(xì)胞癌患者在輸注IL-6 4 h 后，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增加了190%，凝血酶原片段增加了24%。多項(xiàng)研究表明，體內(nèi)使用IL-6 不僅能增加正常動(dòng)物的血小板計(jì)數(shù)，還能加速受輻射動(dòng)物血小板的恢復(fù)[12]。Stahl 等[13]發(fā)現(xiàn)，輸注外源性IL-6 后可觀察到巨核細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)異常，血小板功能也可能存在異常。Burstein 等[14]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，IL-6 可增強(qiáng)血小板對(duì)凝血酶和PAF 激活的敏感性。血小板對(duì)凝血酶刺激的反應(yīng)性發(fā)生改變的機(jī)制目前尚不清楚，可能與IL-6增加凝血酶信號(hào)通路的合成有關(guān)。臨床研究表明，IL-6對(duì)癌癥晚期患者的血小板生成有刺激作用[15]。Bester等[16]在全血中加入白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和白細(xì)胞介素-8（IL-8）后發(fā)現(xiàn)，血小板呈現(xiàn)過度活化的變化。雖然目前暫無有關(guān)IL-6 促使MM 患者體內(nèi)血小板活化的相關(guān)報(bào)道，但I(xiàn)L-6 潛在的促止血作用在臨床上仍然具有一定的應(yīng)用前景，未來可能成為血栓形成的治療靶點(diǎn)。

1.2.5 PAF 與血小板 PAF 是誘導(dǎo)血小板活化的最強(qiáng)物質(zhì)，其誘導(dǎo)的血小板聚集過程不依賴于ADP 或花生四烯酸（AA）的代謝產(chǎn)物TXA2 途徑，被認(rèn)為是誘導(dǎo)血小板聚集的第三條途徑。有報(bào)道稱，采用嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（CAR-T）治療后的復(fù)發(fā)性MM 患者未緩解組比緩解組的PAF 合成加強(qiáng)，且通過GEP 數(shù)據(jù)集評(píng)估了正常人和MM 患者體內(nèi)溶血磷脂酰膽堿酰基轉(zhuǎn)移酶1（LPCAT1）的基因表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組相比，MM 患者的LPCAT1mRNA 表達(dá)顯著增加，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)MM 患者血漿中參與合成PAF的溶血磷脂酰膽堿（LPCs）和甘油磷酸膽堿（GPC）減少[17]。LPCAT1 是調(diào)控PAF 再修飾合成的關(guān)鍵酶，而LPCs 是再修飾合成的底物。MM 患者體內(nèi)的PAF較正常人表達(dá)增加。雖然目前有關(guān)MM 患者PAF 的報(bào)道不多，但研究PAF 有助于尋找MM 患者體內(nèi)血小板活化的具體機(jī)制，其促止血作用在臨床上也是有用的，未來同樣可能成為血栓形成的治療靶點(diǎn)。

2 出血與血小板的關(guān)系

近年來，MM 所導(dǎo)致的出血問題越來越受到人們的重視。出血作為MM 的終末事件，與疾病進(jìn)展相關(guān)。MM 引起出血的常見原因可能與凝血時(shí)間延長〔凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）延長〕、自身vWF 缺陷以及血小板功能障礙和數(shù)量減少有關(guān)。凝血參數(shù)是MM 出血問題的常規(guī)檢測指標(biāo)，但凝血功能正常的MM 患者也有出血的風(fēng)險(xiǎn)。Hinterleitner 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，164 名MM 患者中有86 名患者發(fā)生出血并發(fā)癥，而這86 名出血患者中僅有57 名患者出現(xiàn)凝血功能異常。此外，血小板功能閉合時(shí)間（PCT）延長和vonWillebrand因子缺陷也與MM 的進(jìn)展有關(guān)。導(dǎo)致MM 患者出現(xiàn)血小板功能障礙的原因如下：（1）血小板表面分布著許多受體，其中血小板膜蛋白GP Ⅱb/ Ⅲa 是分布最多的受體之一，MM 患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的M 蛋白，覆蓋于血小板表面，封閉了血小板表面受體，對(duì)血小板的黏附、聚集、收縮功能造成影響。（2）MM 患者體內(nèi)的血小板呈過度活化狀態(tài)，且體外對(duì)誘導(dǎo)劑表現(xiàn)出低反應(yīng)性，使血小板功能受到影響。血小板數(shù)量減少可能與以下因素有關(guān)：（1）腫瘤細(xì)胞直接浸潤骨髓，影響骨髓造血干祖細(xì)胞的分化潛能，使巨核細(xì)胞生長受到抑制，從而導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。（2）MM 患者多伴有腎功能不全，會(huì)導(dǎo)致血小板生成素（TPO）合成減少，TPO 的功能是調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞的增殖、分化、成熟，并分裂為有功能的血小板，當(dāng)TPO 減少時(shí)，血小板也隨之減少。

3 血小板介導(dǎo)MM 的發(fā)生、發(fā)展及在患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

3.1 血小板參與腫瘤的生長、發(fā)育

血小板除參與生理性止凝血和血栓形成外，也參與多種實(shí)體腫瘤的生長、細(xì)胞外滲和轉(zhuǎn)移[19]。血小板可通過對(duì)自然殺傷細(xì)胞（NK）實(shí)施物理屏障來保護(hù)腫瘤細(xì)胞，并干擾NK 對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別。血小板還可將正常的MHC-I 類分子轉(zhuǎn)移到腫瘤細(xì)胞表面，使得它們不會(huì)被識(shí)別為外來細(xì)胞，并削弱NK 的殺傷力。此外，血小板分泌的轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）不僅可下調(diào)NKG2D 及抑制NK 的抗腫瘤活性[20]，還可通過激活TGF-β/Smad 和核因子-κB（NF-κB）途徑促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）樣表型及在體內(nèi)轉(zhuǎn)移。Takagi 等[21]認(rèn)為，血小板在MM 患者中參與腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移。

3.2 血小板活化程度與MM 進(jìn)展有關(guān)

唐亞男等[22]研究發(fā)現(xiàn)，治療后病情緩解的MM患者其PCT 較治療前明顯縮短，且PCT 隨ISS 分期的增加而延長。血小板可能參與MM 的發(fā)病，且與疾病狀態(tài)密切相關(guān)，血小板的活化程度也與MM 的進(jìn)展有關(guān)。

3.3 血小板對(duì)MM 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

研究指出，年齡、β2微球蛋白（β2-MG）、乳酸脫氫酶（LDH）、ISS 分期、DS 分期與MM 患者的預(yù)后有關(guān)。此外也有研究證實(shí)，血小板呈低水平表達(dá)是導(dǎo)致MM 患者預(yù)后較差的重要因素，可能是因?yàn)檠“宄实退奖磉_(dá)能引起漿細(xì)胞浸潤、骨髓受累等。Kyle 等[23]認(rèn)為，漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白和肌酐值的對(duì)數(shù)等是影響MM 患者預(yù)后的重要因素。劉寧灑等[24]研究認(rèn)為，平均紅細(xì)胞體積、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)組成的造血評(píng)分（HS）系統(tǒng)對(duì)初診MM 患者的預(yù)后有預(yù)測價(jià)值，初診時(shí)HS 評(píng)分高提示患者預(yù)后不良，隨著HS 評(píng)分的增高，患者的總體生存時(shí)間縮短。Saleh 等[25]研究表明，在新診斷的MM 患者中，HS 評(píng)分能夠預(yù)測患者的生存率。Kyle 等[23]的研究已證明合并血小板減少癥的MM 患者預(yù)后較差。

4 小結(jié)與展望

現(xiàn)階段，MM 所致出血和血栓形成的報(bào)道越來越多見。如何平衡出血和血栓形成之間的關(guān)系，以減少M(fèi)M 患者的并發(fā)癥，改善其臨床結(jié)局，值得深入研究。血小板作為出血和血栓形成之間的中心環(huán)節(jié)，其臨床意義越來越受到重視。近年來，關(guān)于血小板在MM 患者出血、血栓形成及預(yù)后評(píng)估中作用的研究開始增多，但一些具體機(jī)制尚不明確，需要更多的臨床研究來證實(shí)我們的猜想。