北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況與改進(jìn)機制——基于第三期婦女社會地位調(diào)查數(shù)據(jù)

張 棟，張 琪

(首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院，北京100070)

婦女作為社會發(fā)展過程中的一個特殊群體，其生存和發(fā)展的狀況是衡量一個社會保障體系完善程度的重要指標(biāo)，也是衡量一個社會經(jīng)濟發(fā)展程度的關(guān)鍵要素。作為社會保障的重要組成部分，婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅是婦女生存和發(fā)展的基本體現(xiàn)，更是婦女社會地位的重要保障。

為了解婦女社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，全國婦聯(lián)和國家統(tǒng)計局合作，每十年開展一次婦女社會地位調(diào)查。以2010年12月1日為時點，實施了第三期中國婦女社會地位調(diào)查，采用分層抽樣和入戶調(diào)查的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，旨在全面客觀地反映2000年以來中國婦女社會地位的狀態(tài)和變化。其中北京市總計調(diào)查對象為3 030戶，有效樣本量2 559個，調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行加工處理，數(shù)據(jù)結(jié)果均根據(jù)北京市第六次人口普查結(jié)果進(jìn)行加權(quán)后處理得出。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，本次調(diào)查中，男性樣本1 322個，女性樣本1 237個，共計2 559人;本地戶口占93.67%，其他戶籍情況占6.33%。

本文是在這次調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以北京市婦女為研究對象，從北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況出發(fā)，通過戶籍、性別和利用狀況等方面綜合分析，研究服務(wù)對象對醫(yī)療衛(wèi)生的實際服務(wù)感受、服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效果等內(nèi)容，進(jìn)一步梳理北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展成就并尋找其利用缺失因素，致力于研究如何提供可及性強、服務(wù)質(zhì)量好、價廉并高效的醫(yī)療服務(wù)供給，提出改進(jìn)機制，為北京市“十二五”婦女發(fā)展規(guī)劃的順利實施提供參考。

一、北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的現(xiàn)實性描述

(一)婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的戶籍分析

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，是提高公民健康水平的重要項目。它不僅可以有效預(yù)防疾病的發(fā)生，減少醫(yī)療保障的支付壓力從而提高公民的健康狀況，同時還能提供基本的健康服務(wù)，舒緩壓力，提高公民的生活質(zhì)量。

針對北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，本文區(qū)分本地和外地戶籍、本地農(nóng)業(yè)戶籍和非農(nóng)業(yè)戶籍，分性別進(jìn)行了統(tǒng)計和分析，如表1。

表1 分類別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況

調(diào)查顯示，當(dāng)前北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用狀況基本上都達(dá)到了80%以上，男女性別的影響并不明顯，而在戶籍情況和戶口性質(zhì)方面表現(xiàn)出一定差異，非北京籍人員的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用效率要高出京籍人員10個百分點左右，本地農(nóng)業(yè)戶口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況也略高于非農(nóng)戶口。

(二)婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的歷史分析

伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的不斷深入，涉及預(yù)防保健和醫(yī)療資源布局的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也有了巨大進(jìn)步，與婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用密切相關(guān)的健康體檢、產(chǎn)前檢查和住院分娩等健康和衛(wèi)生保健項目水平都得到了提升，如圖1。

圖1 2010、2000年女性健康與衛(wèi)生保健狀況對比圖

數(shù)據(jù)表明公民預(yù)防性的醫(yī)療消費開始上升，同時，醫(yī)療資源的布局不斷優(yōu)化也在很大程度上為女性健康與衛(wèi)生保健提供了便利。近3年做過健康體檢和婦科檢查的比例，比2000年分別高了18.6和54個百分點，比全國平均水平高31.9和21.4個百分點。同時，北京35歲以下女性生育時做過產(chǎn)前檢查的比例為97%，城鄉(xiāng)女性分別為98.7%和90.9%，在醫(yī)院分娩的比例則實現(xiàn)了100%。在預(yù)防保健不斷完善和醫(yī)療資源日益優(yōu)化的前提下，北京市婦女健康自評的滿意度也有了相對較大幅度提升，表明北京市婦女健康與衛(wèi)生保健發(fā)展取得了成效，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用效率也有了較大發(fā)展。

二、北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的影響因素分析

(一)婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的人群特點

20世紀(jì)80年代以來，隨著改革開放的逐步深入，經(jīng)濟發(fā)展的同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也有了翻天覆地的變化，一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不斷充實，醫(yī)療技術(shù)不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的格局也有了顯著的變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷壯大，另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)了預(yù)防性和治療性相結(jié)合的機制，共同支撐著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運行。然而，體制機制的覆蓋并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用效率能夠達(dá)到最優(yōu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的客觀現(xiàn)實依然存在。針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的人群來說，很有必要對他們的群體特征進(jìn)行研究分析，從而為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果的最優(yōu)提供參考依據(jù)，具體統(tǒng)計分析如表2。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用人群分性別、分特征統(tǒng)計 %

從表2可以看出:第一，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的人群中，25～65歲的人群最為集中，男性和女性的情況大致相同。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的人群中女性在業(yè)與不在業(yè)的人員比重基本相當(dāng)，男性在業(yè)者的醫(yī)療衛(wèi)生未利用的比重要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未在業(yè)的人員比重。

第二，數(shù)據(jù)顯示，勞動合同簽訂與否與醫(yī)療衛(wèi)生的利用有很大關(guān)系，在醫(yī)療衛(wèi)生未利用的女性群體中，簽訂勞動合同的占69.9%，大大超過了未簽訂勞動合同的人群，男性則表現(xiàn)出更明顯的差異。女性醫(yī)療衛(wèi)生未利用的人群主要集中在大中型企業(yè)，與男性的情況相同。

(二)婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的原因分析

隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，衛(wèi)生服務(wù)體系也得到了一個相對快速的發(fā)展，但衛(wèi)生服務(wù)的利用效率并未達(dá)到最大化，衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防性和治療性功能都存在缺失。在關(guān)于您身體有病拖著不看醫(yī)生的問題中，根據(jù)受訪者的調(diào)查顯示，18.3%的人會拖著不去，遠(yuǎn)低于遠(yuǎn)高于沈陽、成都等城市的調(diào)查結(jié)果［1］，這18.3%的群體因為體制內(nèi)外的原因而缺失了相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)保障權(quán)益。

圖2 北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的主要原因、次要原因

1．自我健康判定和工作、學(xué)習(xí)壓力大對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用影響巨大。綜合身體有病拖著不看醫(yī)生的主要原因和次要原因數(shù)據(jù)，“病情不重沒必要”和“家里不重視”的總比重分別達(dá)到了60.2%和4.5%。這是由于他們沒有形成良好的醫(yī)療衛(wèi)生意識，個人的主觀感受過多的影響了就醫(yī)選擇。自我健康判定在不同的標(biāo)準(zhǔn)會出現(xiàn)不同的結(jié)果，帶有較強的主觀性，在很大程度上影響到公民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用產(chǎn)生的影響自然不可小覷。

同時，“工作/學(xué)習(xí)忙沒時間”和“家務(wù)脫不開”的總比重在綜合放棄醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主次要原因中分別達(dá)到了31.3%和11.6%。這是由于面對日益激烈的競爭，人們在工作、學(xué)習(xí)中所要承受的身體和心理負(fù)荷都會顯著增加。在對健康水平的考察中，不同年齡段健康狀況存在顯著差異，25歲以下和65歲以上人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用效率高于其他年齡段充分體現(xiàn)出了工作年齡段人群的健康水平的弱化，巨大的時間限制和壓力使他們無法分身，簡單的小病出現(xiàn)，也只會選擇任其自由發(fā)展，預(yù)防性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就不在這類群體的考慮范圍之內(nèi)。

2．經(jīng)濟原因是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未利用的重要因素。因“付不起醫(yī)藥費”和“沒有醫(yī)療保險”導(dǎo)致身體有病拖著不看醫(yī)生的主次要原因的總比重分別達(dá)到了28.3%和10.3%，在健康保障道德風(fēng)險存在的前提下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用增加已不是偶然性的案例，一方面，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益的驅(qū)使和醫(yī)藥一家的現(xiàn)實導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用的增加，醫(yī)療保障水平有限性讓個人付不起醫(yī)藥費的情形司空見慣。另一方面，貧富差距的影響，相當(dāng)一部分群體由于收入低下，根本無力承擔(dān)醫(yī)療保障的繳費，權(quán)利義務(wù)的對等自然就把這部分群體排除在醫(yī)療保障的權(quán)益之外，同時，現(xiàn)階段由于醫(yī)療的巨大需求和醫(yī)?；鸬挠邢扌悦埽t(yī)療保障水平很難達(dá)到公民滿意的程度，“因病致貧”和“因病返貧”的擔(dān)憂讓病人對費用高昂的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)望而卻步。

3．“看病難”客觀上限制了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性?！翱床〔环奖恪薄搬t(yī)院服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度不好”“沒有醫(yī)療保險”是“看病難”的顯著體現(xiàn)，客觀上限制了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。一方面，最大限度的追求經(jīng)濟效益無法保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，以醫(yī)院為中心的導(dǎo)向無法取得患者的信任，雙方不順暢的溝通機制客觀上限制了患者的就醫(yī)選擇。另一方面，現(xiàn)行的醫(yī)院內(nèi)部體制并不十分合理，看病流程繁瑣，患者不僅要經(jīng)受更加繁復(fù)的環(huán)節(jié)和時間等候，還需要有更大的成本，才能實現(xiàn)完整的醫(yī)療服務(wù)，給患者的就醫(yī)增加了阻隔。同時，醫(yī)療資源分布不平衡，優(yōu)秀的醫(yī)療資源大部分集中在大城市大醫(yī)院，“專家熱”造成了大醫(yī)院的擁擠和就醫(yī)困難，專家們也不得不花上大量時間精力接診常見病患者，醫(yī)療資源無法得到高效利用，許多患者有就醫(yī)的意向，但客觀上醫(yī)療資源的缺乏和自身經(jīng)濟條件限制降低了他們的就醫(yī)可能性。

三、北京市婦女醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制改進(jìn)的對策研究

(一)強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，建立合理的健康指標(biāo)體系

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用是一個結(jié)果性指標(biāo)，其差異可能源于多個方面，如對相關(guān)政策的不了解和認(rèn)知偏差等，因此，應(yīng)在社會層面有針對性、多渠道宣傳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要性，充分利用多媒體的正面效應(yīng)，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的觀念加以深化宣傳，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防性作用凸顯出來，引導(dǎo)公民樹立健康預(yù)防意識，建立一個合理的健康指標(biāo)體系，以完善公民的健康認(rèn)知?，F(xiàn)代社會的健康標(biāo)準(zhǔn)已不再是單純的“無病、無殘、無傷”，而是追求身體、精神的健康和社會生活的完美，已經(jīng)發(fā)展為一個積極的概念。只有讓公民樹立良好的健康認(rèn)知意識，積極參與，才能有健康保障的持續(xù)性發(fā)展。做好健康指標(biāo)的梳理，必須做到:在身體方面，樹立“疾病無小事”的觀念，做好疾病預(yù)防和小病的及時治療，最大限度的防止重大疾病的出現(xiàn);在心理方面，加強心理診所的配置，建立心理診所的價格約束機制，自身應(yīng)重視心理疾病的變化，自我調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上減少心理治療的偏見并充分利用有關(guān)資源;在社會生活方面，政府機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強單位工作時間管理的約束機制，讓職工能夠合理分配工作和休息時間，豐富生活層次，提高生活質(zhì)量，以適當(dāng)分解壓力。這樣才能形成一個從身體和心理入手，達(dá)到社會生活完好的健康指標(biāo)體系，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的充分利用作用下，達(dá)到全面的身心健康。

(二)逐步破除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的逐利性，適當(dāng)降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用

經(jīng)濟原因?qū)е碌尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用缺失不能單單從補償?shù)慕嵌热浹a，否則會形成重大的財政壓力也不利于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的持續(xù)發(fā)展，這就需要通過經(jīng)濟補償和體制改進(jìn)兩個層面加以改進(jìn)。經(jīng)濟原因影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最主要的就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用偏高，是市場經(jīng)濟下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的逐利性和道德風(fēng)險的存在引起的，首先，需要通過破除醫(yī)藥一家導(dǎo)致藥價虛高的體制，減少藥品的流通環(huán)節(jié)［2］，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，同時，要通過政策導(dǎo)向深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性作用，適當(dāng)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的報銷比重，減輕公民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，破除其因病致貧的顧慮。此外，對確實無力承擔(dān)醫(yī)療保險繳費的群體，應(yīng)通過醫(yī)療保險專項資金或基層民政部門共同分擔(dān)，把他們納入醫(yī)療保險的范疇，以實現(xiàn)全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的共享。

(三)建立以“患者為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行機制

患者、醫(yī)院和報銷機構(gòu)等有著各自的利益訴求，多方之間的矛盾導(dǎo)致的低效運作是醫(yī)療和健康保障機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量差的根本原因。要從本質(zhì)上解決這一矛盾，首先就必須明確醫(yī)療衛(wèi)生定位，由政府明確各自的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，保證各自在自己的服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)最大限度的提高服務(wù)質(zhì)量，開展群眾監(jiān)督機制，使服務(wù)系統(tǒng)的效率最大化。從政府方面說，要重視醫(yī)患矛盾，加強監(jiān)管，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，簡化醫(yī)療報銷程序，適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，在政府力量的主導(dǎo)下，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系［3］。從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身來說，首先要正確定位醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性價值，破除其“趨利性”的不當(dāng)價值追求，醫(yī)院內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置和管理體制，應(yīng)以最大程度地方便病人看病為目標(biāo)，科學(xué)設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部體制，優(yōu)化看病流程，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為患者提供高效、方便的醫(yī)療服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨［4］。同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要重視自身醫(yī)德的約束作用，重塑醫(yī)生形象，真正實現(xiàn)醫(yī)患的有效溝通，從而高效的利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成合理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制。

(四)有機整合醫(yī)療醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)項目，形成一體化的健康保障

首先，在醫(yī)療保障逐漸受到重視的同時，必須要更加強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防性作用［5］。通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能及時發(fā)現(xiàn)疾病，減少疾病加重的機會并能減輕疾病帶來的痛苦;同時，疾病預(yù)防工作的加強能有效減少醫(yī)療保障的支出負(fù)擔(dān)，形成更穩(wěn)固的健康保障體系。通過強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防機制，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費納入到醫(yī)療保障報銷范圍，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效利用，以減少疾病的發(fā)生。通過公共衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防性作用減少疾病的發(fā)生可以減輕基本醫(yī)療保障的資金壓力，形成從健康預(yù)防到疾病診治的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的雙重保障機制。

其次還應(yīng)重視商業(yè)保險的補充作用。發(fā)展商業(yè)健康保險是滿足多層次的醫(yī)療保障需求，醫(yī)療保障的改革堅持政府主導(dǎo)與市場機制補充的做法有著重大意義。政府努力使各類人群享受平等的基本醫(yī)療保障，而商業(yè)保險可以通過市場機制，滿足基本醫(yī)療保障以外的需求，在很大程度上可以減輕政府的負(fù)擔(dān)，可以保證政府基本醫(yī)療保障的持續(xù)發(fā)展。

女性對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有著特殊的需求，通過性別視角加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宣傳和改進(jìn)，才能更好的體現(xiàn)女性的地位，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善的重要體現(xiàn)。分析先行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況對男女兩性的影響，有針對性的提出改革和完善相關(guān)政策體制建議，建立維護(hù)女性利益的制度性保證，以實現(xiàn)女性的全面發(fā)展，是順利實現(xiàn)“十二五”婦女發(fā)展規(guī)劃的重要保證。

［1］徐玲，劉華，饒克勤，等．沈陽、成都市衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003，22(5):15－17．

［2］蔣春靈，付建華，李銀才．藥價虛高的體制探源［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(4):20－22．

［3］周燕，周璐．我國公共醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀分析與對策［J］．統(tǒng)計與決策，2008，(2):132－134．

［4］陳少春，馮澤永．“以病人為中心”優(yōu)化門診就診流程［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，(8):522－524．

［5］羊初曉．病與醫(yī)——中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的考察和思考［J］．經(jīng)濟研究參考，2008，(9):2－60．