艦艇人員非酒精性脂肪性肝病1例并文獻回顧

周家興

（海軍總醫(yī)院空潛科，北京 100036）

艦艇人員非酒精性脂肪性肝病1例并文獻回顧

周家興

（海軍總醫(yī)院空潛科，北京 100036）

肝炎；肝硬化；脂肪肝；肝腫瘤；艦艇人員

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一類肝臟疾病的統(tǒng)稱，括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及嚴重時引起的肝硬化，它的主要特征為脂肪過度沉積在肝細胞內(nèi)，NAFLD是一種獲得性代謝應激性肝損傷，與酒精、藥物、病毒以及自身免疫性肝病引起的肝細胞內(nèi)脂肪沉積不同，NAFLD與遺傳易感性和胰島素抵抗密切相關(guān)，其病因尚未完全明確。我院診治1例艦艇人員非酒精性脂肪性肝病，報道如下。

1　病例簡介

患者男性，30歲，某搜救艇艇員，駐艦時間7年，主訴“發(fā)現(xiàn)肝功能異常1年余，加重1周”于2013年12月1日入院，患者于2012年6月在外院體檢時發(fā)現(xiàn)血生化提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶108 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶144 U/L，當時患者無明顯頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，化驗乙肝五項、丙型及戊型肝炎病毒抗體均為陰性，檢查腹部超聲提示輕-中度不均勻性脂肪肝，膽囊壁毛糙，給予保肝、降酶以及對癥治療后復查血生化提示肝功大致正常（具體肝酶數(shù)值不詳）。此后患者多次在外院復查血生化提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶波動在40～180 U/L，均給予保肝、降脂及對癥治療。本次入院前1周前化驗血生化提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶73 U/L，患者既往有高脂血癥及脂肪肝病史1年余，無糖尿病、高血壓、冠心病史，否認肝炎病史，無長期酗酒史。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/80 mm Hg，肥胖指數(shù)（BMI）30.2 kg/m2，一般情況好，鞏膜及皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音正常，律齊，心率72次/分，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。神經(jīng)查體未見異常。

入院檢驗及檢查結(jié)果：便常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血三項，乙肝表面抗原、丙肝抗體，腫瘤標志物，肝纖四項（Ⅳ型膠原，透明質(zhì)酸，層粘連蛋白，Ⅲ型前膠原肽），抗自身抗體篩查，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM，補體C3、C4，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體譜，銅藍蛋白均正常，血生化示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶63.9 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶36.2 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶96.2 U/L，血甘油三脂2.74 mmol/L，血總膽固醇4.94 mmol/L，高密度脂蛋白1.09 mmol/L，低密度脂蛋白2.53 mmol/L，胸片、心電圖、超聲心動圖、動態(tài)血壓監(jiān)測均正常，腹部超聲提示輕度不均勻性脂肪肝（圖1），患者拒行肝穿檢查。

診斷：排除酒精性肝病，藥物性肝病，病毒性肝炎，肝豆狀核變性以及自身免疫性肝病，診斷為NAFLD。

治療：教育患者低脂飲食，避免暴飲暴食及過量飲酒，加強體育鍛煉，適度減肥，同時給予門冬氨酸鳥氨酸注射液5 g，靜滴，2次/天，多烯磷脂酰膽堿注射液930 mg，靜滴，1次/天，治療1周后復查血生化提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45.5 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70.4 U/L，于2013年12月11日出院，出院后繼續(xù)保肝治療，定期門診復查。

2　討 論

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一類與代謝應激相關(guān)的肝臟損傷的統(tǒng)稱，當前認為該疾病的發(fā)生與進展與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感性有密切相關(guān)性，但飲食與生活方式也在疾病的加重方面起到顯著作用。其病因雖與酒精性肝病（ALD）不同，但從病理學角度而言，NAFLD的造成的肝臟病理學改變與ALD極其相似，由此有理由懷疑二者引起肝臟病變均通過同一損傷應答機制實現(xiàn)。通過病史，即有無過量飲酒史可對二者進行鑒別。NAFLD的疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌［1］。一般來說，肝臟三酰甘油的含量超過肝臟重量的5%時，肝酶升高、鏡下肝纖維化等表現(xiàn)即已出現(xiàn)，此時可以認為非酒精性脂肪性肝病開始形成［2］。與酒精性肝病類似，非酒精性脂肪性肝病最初可表現(xiàn)為單純性脂肪肝，但如不進行干預，則可逐步進展，形成非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝纖維化、肝硬化，嚴重者可發(fā)生肝細胞癌［3］。流行病調(diào)查顯示，美國成人中NAFLD患病率達10%～24%［4］，而我國成人發(fā)病率在15%～20%，二者之間并無顯著差異。而根據(jù)地區(qū)流行病調(diào)查的結(jié)果，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的NAFLD往往較低，如2009年廣州、上海、香港等地區(qū)成人NAFLD患病率約為15%［5］，這可能與上述地區(qū)人群的整體良好生活方式以及保健意識有關(guān)。

NAFLD的發(fā)病機制目前尚未明確，2008年由Malhi等提出的“二次打擊”學說被較多學者所接受［6］。該學說認為：第一次對肝細胞的打擊來源于肥胖、胰島素抵抗等代謝相關(guān)因素，引起早期的肝臟脂肪變，而第二次打擊來源于脂質(zhì)過氧化、線粒體功能障礙、促炎性因子、氧化應激等因素，這些因素誘導增加了肝細胞對凋亡和壞死的易感性，進一步加重了肝臟損害，引起脂肪性肝炎及肝纖維化。

NAFLD的危險因素包括：高脂高能飲食、缺乏運動，代謝綜合征（腹型肥胖或超重、脂代謝異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗及/或葡萄糖耐量異常）或其單一因素［7］，更有研究表明肥胖是影響非酒精性脂肪性肝病的獨立危險因素［8］。

艦艇環(huán)境與一般地面環(huán)境相比具有以下特點：①環(huán)境特點：艦艇環(huán)境相對密閉、工作和生活空間狹小，缺乏活動及體育鍛煉的空間，使活動或體育鍛煉受限；②飲食特點：艦艇上飲食單調(diào)，動物性食品比例大，油炸、爆炒類食品居多，脂肪攝入高，飲食結(jié)構(gòu)為高脂、高糖、低纖維、B族維生素缺乏；③人員特點：艦艇人員實施定崗定編，工作強度大，作息制度嚴格，缺少足夠的運動及鍛煉時間，艦艇人員普遍缺乏鍛煉的主動性、自覺性。以上因素均是導致NAFLD發(fā)生的危險因素。

陳子輝等通過對某部艦員（包括干部、士官及士兵）連續(xù)8年（1998年～2005年）年度體檢的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，艇員超重/肥胖人員的比例呈逐年上升的趨勢，與此相伴的是脂肪肝的比例也呈逐年上升趨勢，二者之間存在明顯相關(guān)性；值得注意的是，雖然肥胖人員的比例增長不明顯（由1998年的1.2%增加至2005年的5.0%），但超重者的比例有明顯的增加（由1998年的3.7%增加至2005年的34.6%），而超重為肥胖前期，如不進行控制，則大多數(shù)人群可在1～2年內(nèi)發(fā)展至肥胖階段，即成為NAFLD的獨立危險因素［9］。鄒麗等人對某部艦員2009年～2012年度的脂肪肝患病率的調(diào)查也得到了相似的結(jié)果，該作者還發(fā)現(xiàn)不僅艦員脂肪肝檢出率呈逐年遞增的趨勢，其患病年齡也日趨提前，患病率隨著年齡的增加而增加［10］。以上兩項調(diào)查僅限于通過超聲診斷脂肪肝，即NAFLD的最初階段，但如不進行干預，則不除外進一步發(fā)展的可能。

NAFLD的診斷標準：明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140克/周（女性＜70克/周）；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；③肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：①肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋；和（或）②有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確診斷NAFLD［7］。本例報道中，患者為30歲男性，長期駐艦，BMI30.2 kg/m2，屬輕度肥胖，具有NAFLD的多項危險因素，既往無長期過量飲酒史，無長期服藥史，無病毒性肝炎感染史，實驗室檢查自身抗體、ANCA相關(guān)抗體、銅藍蛋白、免疫球蛋白等均正常，可除外酒精性肝病，藥物性肝病，病毒性肝炎，肝豆狀核變性以及自身免疫性肝病，雖未行肝穿刺活檢，但據(jù)以上證據(jù)可明確診斷NAFLD。如前所述，艦艇人員中脂肪肝發(fā)病比例逐年升高，但NAFLD嚴重至影響肝功能者很少報道。肝活檢一直是評估肝纖維化嚴重程度的金標準。但作為有創(chuàng)檢查操作在臨床上的應用受到限制，瞬時彈性成像技術(shù)是一種基于超聲診斷基礎(chǔ)之上的新型檢測手段，尤其在應用于肝臟疾病的影像診斷方面，它可以通過測定肝臟瞬時彈性圖譜來反映肝實質(zhì)的硬度，在臨床上，瞬時彈性圖對NAFLD進展性肝纖維化能夠做到無創(chuàng)、快速、準確診斷，在將來可能取代肝活檢［11］。

NAFLD的治療措施主要包括健康宣傳教育，改變生活方式，控制體質(zhì)量，減少腰圍，改善IR，糾正代謝紊亂，減少附加打擊以免加重肝臟損害，保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化以及積極處理肝硬化的并發(fā)癥，值得注意的是，保肝藥物在NAFLD防治中的作用和地位迄今仍有爭論，目前的研究結(jié)果表明無充足證據(jù)證明對NAFLD/NASH患者使用保肝藥物有確切療效。因此，常規(guī)做法為以基礎(chǔ)治療為主，保肝藥物僅應用于以下情況：①肝組織學已確診NASH并出現(xiàn)明顯肝功能異常和（或）進展性肝纖維化者；②合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者；③同時應用可能導致肝臟損害的藥物者。對艦艇人員而言，建議采取以下手段進行NAFLD的預防和治療：①飲食調(diào)整：根據(jù)艦員執(zhí)行任務不同以及體能消耗的差異調(diào)節(jié)合理的膳食結(jié)構(gòu)，在保證足夠熱量的前提下盡量選擇低脂、低糖飲食，并注意戒酒；②適當運動：主要選擇輕～中度的有氧運動，增強體力、耐力、控制體質(zhì)量為目的；③藥物治療：主要指針對高脂血癥的治療，可在醫(yī)師指導下選用合理的降脂藥物，需注意艦艇人員中以單純脂肪肝居多，肝功能異常者較少見，如出現(xiàn)ALT和（或）AST、GGT升高，則保肝藥物的應用需謹慎。

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圖1　肝臟超聲示輕度不均勻性脂肪肝

R575.2

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1671-8194（2015）10-0235-02