動(dòng)力髖螺釘治療90例股骨粗隆間骨折的療效

譚學(xué)智

（河池市環(huán)江縣人民醫(yī)院，廣西 河池 547100）

動(dòng)力髖螺釘治療90例股骨粗隆間骨折的療效

譚學(xué)智

（河池市環(huán)江縣人民醫(yī)院，廣西 河池 547100）

目的 評(píng)價(jià)DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2006年1月至2012年12月應(yīng)用DHS手術(shù)治療股骨粗隆間骨折90例，男58例，女32例，年56～83歲，平均69.3歲，左側(cè)36例、右側(cè)54例。根據(jù)改良的Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型48例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型0例。合并糖尿病6例，高血壓病12例，既往心肌梗死1例、腦梗死1例，合并癥占22.2%（20/90）。摔傷53例、車(chē)禍傷22例、高處墮落傷6例、其他9例。結(jié)果 90例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：11～56分，平均（23.8±4.5）分。手術(shù)時(shí)間（92.7± 16.4）min、術(shù)中出血量（472.4±52.3）mL。術(shù)后出現(xiàn)感染3例，拉力螺釘松動(dòng)2例，螺絲釘穿出股骨頭2例，髖內(nèi)翻畸形2例，DHS拆除后再骨折1例。術(shù)后1年隨訪，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分范圍45.0～92.0分，平均（85.2±8.2）分。優(yōu)63例，良17例，可9例，差1例，優(yōu)良率占88.9%。應(yīng)用DHS手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于手術(shù)前，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 DHS治療粗隆間骨折效果滿意，尤其對(duì)于穩(wěn)定型粗隆間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，尚需大樣本驗(yàn)證。

粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；內(nèi)固定

隨著社會(huì)人口老齡化加劇及交通事故發(fā)生率的增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率隨之呈上升趨勢(shì)［1］。治療粗隆間骨折，國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議應(yīng)積極早期手術(shù)治療［2-4］。動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）在股骨粗隆間骨折中應(yīng)用比較廣泛?，F(xiàn)報(bào)道我院2006年1月至2012年12月應(yīng)用DHS治療90例粗隆間骨折的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組90例，男58例，女32例，年56～83歲，平均69.3歲，左側(cè)36例、右側(cè)54例。根據(jù)改良的Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型48例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型0例。合并糖尿病6例、高血壓病12例，既往心肌梗死1例、腦梗死1例，合并癥占22.2%（20/90）。摔傷53例、車(chē)禍傷22例、高處墮落傷6例、其他9例。

1.2手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬模外麻醉，患者仰臥于牽引床上，X線下?tīng)恳]合復(fù)位并維持，若閉合復(fù)位不滿意，則切開(kāi)復(fù)位。取髖外側(cè)入路，切開(kāi)闊筋膜，將股外側(cè)肌從其后緣適當(dāng)剝離，顯露股骨粗隆部及股骨外側(cè)皮質(zhì)，于大粗隆下約2 cm處放置135°定位器，經(jīng)定位器孔鉆入定位針，透視位置良好（正位片位于股骨頸軸線偏下接近1/3處，側(cè)位片大約位于股骨頸中軸線，距離股骨頭皮質(zhì)約10 mm［5］），將相應(yīng)長(zhǎng)度直徑的鵝頭釘主釘沿導(dǎo)針擰入，拔除導(dǎo)針，安裝套筒鋼板，加壓器加壓使鋼板使之與骨皮質(zhì)緊貼，4.5 mm螺絲釘固定鋼板，適當(dāng)放松牽引，安裝尾帽并在C型臂透視下加壓骨折端。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等。術(shù)后6 h開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。術(shù)后24 h開(kāi)始行小范圍膝、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天拔除引流管，根據(jù)骨折及內(nèi)固定情況，予CPM鍛煉，使膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度至少達(dá)到90°，1～2周坐輪椅下床活動(dòng)。4～6周視骨折愈合情況持拐逐步負(fù)重行走，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，固定不夠堅(jiān)強(qiáng)的應(yīng)該延長(zhǎng)至8～10周下地負(fù)重，待3～4個(gè)月骨折愈合后方可完全負(fù)重。

1.4療效評(píng)定方法：根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)定術(shù)前、術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能，從疼痛、功能、有無(wú)下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，滿分100分（疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分）。得分：90～100分：優(yōu)；80～89分：良；70～79分：可；＜70分：差。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5典型病例：患者吳XX，女性，72歲，因“摔死致右髖部疼痛活動(dòng)受限3 h”入院。入院X線檢查發(fā)現(xiàn)，右股骨粗隆間骨折（圖1-A，B）。入院后予皮牽引，完善術(shù)前相關(guān)檢查后于第3天行DHS手術(shù)治療。術(shù)后第一天予復(fù)查X線了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置情況（圖1-C，D）。

2　結(jié) 果

90例患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：11～56分，平均（23.8±4.5）分。手術(shù)時(shí)間（92.7±16.4）min、術(shù)中出血量（472.4±52.3）mL。術(shù)后出現(xiàn)感染3例，拉力螺釘松動(dòng)2例，螺絲釘穿出股骨頭2例，髖內(nèi)翻畸形2例，DHS拆除后再骨折1例。術(shù)后1年隨訪，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分范圍45.0～92.0分，平均（85.2±8.2）分，優(yōu)63例，良17例，可9例，差1例，優(yōu)良率占88.9%。應(yīng)用DHS手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于手術(shù)前，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1　應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折

3　討 論

3.1股骨粗隆間骨折的治療：股骨粗隆間骨折主要發(fā)生在老年人，并以低能量損傷最常見(jiàn)［7］，因其周?chē)┴S富，生骨折不愈合或者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較低［8］。當(dāng)患者合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，可以通過(guò)牽引等方式保守治療［9］。然而保守治療需長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡［10］。此外，若牽引等處理不當(dāng)，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、肢體短縮等，進(jìn)而影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10-11］。對(duì)于能夠耐受手術(shù)的患者，多數(shù)學(xué)者建議積極早期手術(shù)治療，以減少臥床時(shí)間長(zhǎng)所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥和有利于髖關(guān)節(jié)功能的重建［2，10，12］。手術(shù)內(nèi)固定方法主要有髓外固定、髓內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換等，髓外固定方式組要包括DHS/角鋼板等，髓內(nèi)固定方式主要包括Ganmma釘、PFN、PFNA等［13］。人工關(guān)節(jié)置換僅推薦用于高齡且不穩(wěn)定性骨折患者［14］。

3.2DHS在股骨粗隆間骨折的應(yīng)用：DHS由滑動(dòng)加壓螺釘發(fā)展而來(lái)，其最大的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，能有效保持股骨頸干角，防止髖內(nèi)翻，允許患者早期部分或完全負(fù)重，而且術(shù)后負(fù)重或者骨折面吸收時(shí)，通過(guò)頭端髓內(nèi)拉力螺釘在套筒內(nèi)滑動(dòng)，可產(chǎn)生自動(dòng)滑動(dòng)加壓作用，有利于骨塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)，降低了內(nèi)植物的載力負(fù)荷，保持了骨折端的密切接觸，利于骨折愈合，且對(duì)股骨髓腔干擾較少，利于預(yù)防脂肪栓塞等并發(fā)癥［15］。其設(shè)計(jì)要求股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)必須完整且內(nèi)側(cè)壓力側(cè)可支撐。對(duì)于不穩(wěn)定骨折尤其大粗隆外側(cè)皮質(zhì)粉碎，DHS螺釘容易進(jìn)入骨折線；若股骨粗隆內(nèi)后側(cè)壁骨質(zhì)缺失，股骨距破壞，應(yīng)力集中于釘板結(jié)合處，可誘發(fā)內(nèi)固定物疲勞性斷裂；股骨逆粗隆間骨折遠(yuǎn)端存在向內(nèi)上移位趨勢(shì)，DHS通過(guò)使骨折近端向外下移位加壓而獲得穩(wěn)定，力學(xué)不平衡導(dǎo)致內(nèi)固定失效。DHS只有一枚主拉力螺釘，不能夠很好的預(yù)防旋轉(zhuǎn)，可增加使用一枚股骨頸松質(zhì)骨螺釘防骨折斷面的旋轉(zhuǎn)［16］。結(jié)合DHS的優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者建議DHS主要應(yīng)用于穩(wěn)定性粗隆間骨折而不穩(wěn)定骨折應(yīng)慎用［8］。

3.3DHS常見(jiàn)的并發(fā)癥：應(yīng)用DHS治療粗隆間骨折，主要的并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻、患肢短縮或延長(zhǎng)、斷釘、頭頸釘穿出股骨頭、感染等［1］。粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，常合并有糖尿病等內(nèi)科疾病，容易出現(xiàn)術(shù)后傷口感染不愈合，本組術(shù)后出現(xiàn)3例感染，其中2例因糖尿病血糖控制欠佳，局部切口愈合不良導(dǎo)致淺層感染，1例因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期使用激素控制，術(shù)后因抵抗力低下而感染。2例出現(xiàn)術(shù)后拉力螺釘松動(dòng)及2例螺釘穿出股骨頭，分析其原因，均為大齡患者（4例患者年齡均＞75歲），X線顯示骨密度降低，考慮骨質(zhì)疏松引起松質(zhì)骨螺釘把持力不夠而出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或穿出股骨頭。2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，主要發(fā)生在Ⅲ和Ⅳ型各1例，其原因可能為不穩(wěn)定性骨折固定效果欠佳所致。1例Ⅳ型骨折患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)鋼板斷裂，術(shù)前X線顯示小粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折呈粉碎性，內(nèi)側(cè)支撐力不足，加上患者負(fù)重行走，而出現(xiàn)鋼板斷裂。綜上所述，DHS治療粗隆間骨折效果滿意，尤其對(duì)于穩(wěn)定型粗隆間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，尚需大樣本驗(yàn)證。

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1671-8194（2015）10-0100-02