骨盆骨折合并左側(cè)輸尿管損傷1例

周建平等

【中圖分類(lèi)號(hào)】R6916 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0749-01

我院于2014年11月診治1例骨盆骨折并左側(cè)髖臼骨折伴左側(cè)輸尿管損傷，經(jīng)救治療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)到如下：

資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，50歲，患者入院前1小時(shí)被汽車(chē)撞到，翻滾著地，感全身多處疼痛，不能活動(dòng)，當(dāng)即無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁等癥狀，急診來(lái)院。入院查體：T：36.4℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg 氧飽和度92%，意識(shí)障礙，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm、對(duì)光反射減弱，胸廓無(wú)畸形，右側(cè)胸部壓痛，可捫及骨擦感，胸廓擠壓征（+），右側(cè)呼吸音減弱，左側(cè)腰背部稍顯腫脹，局部壓痛，腹軟，左側(cè)上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及移動(dòng)性濁音，會(huì)陰部稍顯腫脹，尿道口見(jiàn)有新鮮血液流出，雙側(cè)腹股溝區(qū)明顯腫脹，壓痛，恥骨上支有明確的骨擦感，骨盆擠壓及分離征（+），全身多處皮膚擦挫傷，少許出血。輔助檢查：尿液常規(guī)分析（尿沉渣+干化學(xué)）：BLD 3+ Ca200 Ery/uL 、RBC 8885.33 /μl↑、WBC 405.42 /μl↑、BACT 5.67 /μl，腎功：UREA 6.18 mmol/L、CREA 108.1 umol/L↑。胸部CT檢查提示：右側(cè)第9肋后段骨折，右側(cè)氣胸，肺組織壓縮10%；骨盆CT檢查提示：左側(cè)髖臼骨折及雙側(cè)恥骨上下支骨折，骨折分離并軟組織腫脹，左側(cè)髖臼中心性脫位。頭顱CT及上腹部CT提示：未見(jiàn)明確異常。入院初步診斷：多發(fā)傷：1.左側(cè)髖臼粉碎性骨折伴股骨頭中心性脫位，2.雙側(cè)恥骨上下支粉碎性骨折，3.右側(cè)氣胸，4.右側(cè)第9肋骨折；5.尿路損傷，6.全身多處軟組織傷伴皮膚擦傷。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

入院后予行左下肢持續(xù)骨牽引等治療。請(qǐng)泌尿外科及胸外科會(huì)診處理尿路出血及氣胸（行導(dǎo)尿見(jiàn)較多血性尿液流出，右側(cè)氣胸給予密切觀察病情）；給予止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補(bǔ)液、對(duì)癥等治療；經(jīng)治療生命體征平穩(wěn)，尿量正常，入院第2日患者感呼吸稍顯費(fèi)力，復(fù)查腹部彩超提示：脾周?chē)e液，腹腔少許積液。胸部CT提示右側(cè)氣胸，較入院時(shí)增多，肺壓縮約1/3。給予胸腔閉式引流術(shù)，并行腹腔穿刺（穿刺抽出新鮮血液），請(qǐng)普外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入保守治療，病情穩(wěn)定于1周后轉(zhuǎn)回我科治療，給予行骨盆及左側(cè)髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中探查情況，傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，保護(hù)精索、血管及神經(jīng)沿骨膜下剝離，顯露恥骨聯(lián)合部及雙側(cè)恥骨上支，見(jiàn)右側(cè)恥骨上支骨折，骨片分離、移位，盆腔有約100ml淡黃色液體，吸盡后無(wú)明顯再生，復(fù)位骨折后選用12孔鋼板固定右側(cè)骨盆，左側(cè)恥骨上支見(jiàn)骨折粉碎嚴(yán)重，骨塊凸向盆腔，復(fù)位骨折后，選用12孔骨盆重建鋼板固定牢固后，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，骨折無(wú)移位，放置引流管于骨折斷端，逐層縫合；然后取右側(cè)臥位，沿左側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)入，暴露髖關(guān)節(jié)后面及上方，見(jiàn)關(guān)節(jié)后方粉碎性骨折，復(fù)位骨折后選用6孔骨盆重建鋼板固定牢固后。放置引流管于髖關(guān)節(jié)，術(shù)后恥骨聯(lián)合處引流液體少，術(shù)后第2天拔除傷口引流管，左側(cè)髖部傷口引流液多由紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，每日量在1000ml左右，無(wú)明顯減少趨勢(shì)，給予加強(qiáng)補(bǔ)液后滲液增多，引流3天后考慮局部液體異?？紤]膀胱損傷，膀胱造影未見(jiàn)膀胱損傷，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)液、支持等治療，左側(cè)髖關(guān)節(jié)處引流液體無(wú)明顯減少，術(shù)后第5天進(jìn)一步行靜脈腎盂輸尿管造影提示：左側(cè)輸尿管下段區(qū)域條索狀高密度影，多為造影劑外漏，提示輸尿管損傷可能。轉(zhuǎn)入泌尿外科后給予輸尿管鏡探查，因左側(cè)輸尿管出口處狹窄，無(wú)法探查，轉(zhuǎn)入左側(cè)輸尿管探查術(shù)，見(jiàn)輸尿管明顯增粗，盡量將輸尿管遠(yuǎn)端充分游離，左側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端（距離膀胱4cm處）被髖臼分離的骨片嵌頓損傷左側(cè)輸尿管，插管不能通過(guò)，行左輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)后左側(cè)髖關(guān)節(jié)處引流液體停止，術(shù)后第2天拔除引流管，傷口愈合好，無(wú)感染。

一、 結(jié)果

骨折復(fù)位，術(shù)后傷口無(wú)感染。復(fù)查X片提示：骨盆骨折固定牢固，左側(cè)髖關(guān)節(jié)復(fù)位好，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，輸尿管損傷經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)給予左下肢持續(xù)骨牽引1月后，逐漸行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后患者隨訪(fǎng)功能恢復(fù)良好，雙側(cè)腎臟功能無(wú)異常。

二、 討論

骨盆骨折常見(jiàn)并發(fā)癥為：失血性休克、腹膜后血腫、直腸損傷、坐骨神經(jīng)損傷、后尿道及膀胱斷裂，合并輸尿管損傷非常少見(jiàn)，骨盆骨折導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)致過(guò)度牽拉導(dǎo)致斷裂或撕裂，甚至由于凸入盆腔的骨折斷端刺傷導(dǎo)致斷裂或破裂，這種損傷在早期缺乏典型的癥狀及體征，極難發(fā)現(xiàn)，加上多數(shù)醫(yī)師多此種情況認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診。本例病例系左側(cè)髖臼處粉碎性骨折合并股骨頭中心性脫位，骨盆移位、輸尿管牽拉、骨塊凸入盆腔，導(dǎo)致輸尿管破裂及卡壓，尿液瘺入盆腔，在早期的診治過(guò)程中因患者合并其它部位的多處損傷，尿液早期無(wú)明顯的腹膜刺激癥狀，極難發(fā)現(xiàn)，我科在行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后，因患者髖臼處骨折，盆腔尿液滲入髖關(guān)節(jié)，從引流管處流出導(dǎo)致引流液體異常，通過(guò)靜脈腎盂造影后確診。轉(zhuǎn)泌尿科手術(shù)后恢復(fù)良好。

三、總結(jié)

嚴(yán)重骨盆骨折常系有強(qiáng)大的暴力所致，如高處墜落傷，嚴(yán)重的車(chē)禍傷等，常系嚴(yán)重的多發(fā)傷，在接診此類(lèi)病人時(shí)需多個(gè)科室聯(lián)合診治，嚴(yán)重的骨盆骨折，存在骨塊凸入盆腔，小便有肉眼血尿或鏡下紅細(xì)胞較多時(shí)，需早期行膀胱造影劑靜脈腎盂造影，早期確診及治療，避免因認(rèn)識(shí)不足發(fā)現(xiàn)不及時(shí)導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重受損及腹腔或盆腔內(nèi)感染等。

參考文獻(xiàn)

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