重癥腹腔感染的開放腹引流措施

王永明

【摘要】 盡管有多種措施用于治療腹腔感染，包括手術(shù)清除腹腔感染灶、術(shù)后腹腔灌洗、多種影像技術(shù)導(dǎo)向下的介人療法，然而仍存在病灶清除不徹底，術(shù)后腹腔膿腫復(fù)發(fā)，導(dǎo)管引流不暢致使介入療法失敗，腹壁切口壞死裂開，引流管長(zhǎng)期接觸壓迫腸壁引起腸壞死、腸痿形成等一系列問題。針對(duì)以上并發(fā)癥，許多作者設(shè)計(jì)了開放腹技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】重癥 腹腔 感染 開放腹 引流措施

【中圖分類號(hào)】R656.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0713-02

重癥腹腔感染仍是病死率極高的疾病，若不及時(shí)診斷治療，常因膿毒癥而引起多器官功能衰竭。

一、手術(shù)適應(yīng)癥 重癥腹腔感染術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)難以避免，加之高危患者不能耐受多次開腹清創(chuàng)，鑒于此，Champault等根據(jù)腹腔感染外科治療的原則分別設(shè)計(jì)開放腹技術(shù)并應(yīng)用于臨床。在此基礎(chǔ)上Wittmann等對(duì)開放腹技術(shù)加以改進(jìn)，使本技術(shù)逐臻完善。一般認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證為：①重癥彌漫性腹膜炎經(jīng)首次簡(jiǎn)單手術(shù)未能有效引流腹腔和消除感染灶者；②按腹膜炎評(píng)分系統(tǒng)估價(jià)瀕臨發(fā)生多臟器功能衰竭或預(yù)后不良患者。

二、手術(shù)技術(shù) 1975年，Paul首次提出利用腹腔開放治療腹腔感染的概念，認(rèn)為以常規(guī)手術(shù)措施處理腹腔感染后不閉合腹腔，將其視為一般開放的傷口做后續(xù)治療，但因此而產(chǎn)生的并發(fā)癥常為致命性。Steib ERG行限制性開放腹技術(shù)，將鹽水紗墊縫合至腹壁筋膜，開放腹腔，48h后去除紗墊，清洗腹腔后關(guān)閉創(chuàng)口。Duff與Moffat采用完全性開放腹技術(shù)，依靠機(jī)體的腹腔粘連機(jī)制以防內(nèi)臟脫出，但大多數(shù)患者需要機(jī)械性通氣裝置輔助呼吸，腹腔閉合后仍引起膿腫復(fù)發(fā)。嗣后，有的作者為開放腹技術(shù)提供了新的途徑，以減張線、聚尿垸膜或其他人工合成的網(wǎng)片暫時(shí)遮蓋傷口，均遇到同樣問題，膿腫復(fù)發(fā)與長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械性通氣裝置有關(guān)。近年來，Wittmann等將多種腹壁減張裝置用于此技術(shù)，使開放腹技術(shù)過程簡(jiǎn)化，并可打開拉鏈隨時(shí)探查腹腔，經(jīng)多次清創(chuàng)、灌洗、引流，使各種并發(fā)癥減至最低，重癥彌漫性腹腔感染的病死率降至19%～ 23%。

1.首次入腹：首次剖腹以常規(guī)手術(shù)措施處理腹腔感染的病因，如穿孔修補(bǔ)、腸切除腸吻合、腸外置術(shù)等，再行腹腔灌洗。由于將腹腔開放或施行暫時(shí)性腹腔閉合，腹腔常使用減張裝置，故首次入腹多采用較長(zhǎng)的、術(shù)野易于顯露的橫切口或縱切口，將開放腹技術(shù)稱之為“腹腔造口術(shù)”。腹腔造口的方法根據(jù)病因、病灶所在部位，上腹部引流采用橫切口或"屋頂"式切口，此切口特別適于壞死性胰腺炎與胰腺膿腫患者。以大量林格乳酸液或溫生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液變清澈。對(duì)吻合口瘺形成的單腔膿腫，入腹后盡量不干擾腹腔的其他部分，但對(duì)多發(fā)膿腫或彌漫性腹膜炎體征明顯者應(yīng)行全腹探査，尤其要注意小網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝、結(jié)腸曲處、小腸袢間、腹膜后或腎周間隙；探查完畢，將一大小形狀適宜的異體減張網(wǎng)片縫合于壁層腹膜上，覆蓋腹壁缺損；切口敞開，僅以鹽水紗布或聚乙悌吡咯垸酮碘紗布置于網(wǎng)片之上，保護(hù)切口。

2.再次入腹：首次術(shù)后多于24～48h再次開放腹腔，去除傷口敷料，常規(guī)消毒腹壁與異體網(wǎng)片，患者僅需給予靜脈復(fù)合麻醉。將網(wǎng)片與切口平行切開或打開其上的拉鏈，探查整個(gè)腹腔，分離粘連，盡量減少出血，以免發(fā)生術(shù)后腹腔再次積液，發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)疏忽的病灶應(yīng)予積極處理，以進(jìn)一步清除感染源。以5～10L溫生理鹽水或林格乳酸液灌洗腹腔，灌洗時(shí)間取決于感染的程度，多為10-12min。通過灌洗作用，將腹內(nèi)異物、細(xì)菌、壞死組織、纖維蛋白滲出成分與血管活性物質(zhì)沖出，使腹膜炎病理過程逆轉(zhuǎn)，減少腹腔內(nèi)纖維組織分隔，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3.腹腔關(guān)閉與腹壁假體的處理：腹內(nèi)滲出物減少，灌洗液清澈，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，膿毒癥狀消退，腸表面覆蓋有健康的肉芽組織，腹壁創(chuàng)緣易于對(duì)合，此時(shí)可關(guān)閉腹腔切口，使其I期或II期愈合，皮膚缺損大者可行皮膚移植。凡使用異體網(wǎng)片者，若腹壁缺損不大，可潛行游離皮膚與皮下組織，在網(wǎng)片之上縫合腹壁或去除網(wǎng)片，I期修復(fù)缺損。亦可將網(wǎng)片每日疊加繃緊，促進(jìn)創(chuàng)緣對(duì)攏。

三、術(shù)后并發(fā)癥及其防治 盡管開放腹技術(shù)存在如下優(yōu)點(diǎn)；①開放腹技術(shù)不影響人體的正常生理機(jī)制，降低腹內(nèi)壓，有利于增加腹腔重要臟器的血液灌流，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)病率；②能充分引流與不斷清除腹腔內(nèi)壞死組織而避免多次剖腹；③可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖；④尤其適用于遷延性腹腔膿腫或膿腫復(fù)發(fā)患者。但其并發(fā)癥若不積極處理亦可產(chǎn)生致命性的后果。

1.暴露腸袢的自發(fā)性腸瘺：有作者僅用局部敷料交換而將其治愈，認(rèn)為維持覆蓋腸拌的紗墊濕潤至關(guān)重要。Steinberg采用濕棉墊填塞創(chuàng)口，F(xiàn)agniez用聚尿垸膜保護(hù)暴露腸拌，可明顯減少腸瘺的發(fā)生。

2.內(nèi)臟膨出：在施行開放腹技術(shù)早期，易發(fā)生腸袢脫出，伹隨著多次入腹，腹內(nèi)粘連形成；開放腹技術(shù)后期暴露的臟器之上形成肉芽組織或直接使用異體網(wǎng)片行暫時(shí)性腹腔閉合，即無內(nèi)臟脫出之慮。

3.開放傷口的感染：為減少開放傷口的污染，可用浸泡抗生素的敷料覆蓋傷口 ，增加敷料交換次數(shù)，腸造口盡量遠(yuǎn)離腹壁創(chuàng)口，以免干擾傷口的處理與污染傷口 。

4.大量體液?jiǎn)适В后w液?jiǎn)适У男问桨ǘ喾N：血液、炎性滲出物、胃腸液、膽汁與胰液，傷口敞開時(shí)大量水分、電解質(zhì)與蛋白質(zhì)的丟失，加之機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，為此，須行積極的液體復(fù)蘇與支持療法，精確估計(jì)液體出入量，維持珠液平衡。

5.水中毒與電解質(zhì)紊亂：再入腹過程中以大量生理鹽水或林格乳酸液灌洗腹腔，因腹膜具有極強(qiáng)的吸收功能，許多患者易發(fā)生水中毒與電解質(zhì)紊亂。因此，開放腹技術(shù)早期即可應(yīng)用持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析，防止水中毒與電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

6.腹壁切口疝：原始的開放腹技術(shù)因缺少腹壁減張裝置與異體網(wǎng)片，切口疝的發(fā)生率近乎100%。但隨著開放腹技術(shù)的演變與技術(shù)的改進(jìn)，此并發(fā)癥發(fā)生率業(yè)已下降。Wittmann以Velcro粘合網(wǎng)行暫時(shí)性腹腔閉合，無一例發(fā)生切口疝。即使切口疝形成，亦可應(yīng)用肌皮瓣轉(zhuǎn)移途徑或以異體網(wǎng)片修復(fù)腹壁缺損。

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