時紅娟 于海娜
【摘要】目的:探討兒童慢性腎功能衰竭患者的透析治療。方法:對20例兒童慢性腎功能衰竭患者透析治療方法資料進行分析。結(jié)果:所有慢性腎衰竭患兒行透析治療均獲得成功,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:兒童正處于生長發(fā)育的重要階段,透析方式的選擇至關(guān)重要。根據(jù)患兒年齡、體重、家庭經(jīng)濟能力、醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)多種因素選取適合的透析方式。
【關(guān)鍵詞】兒童;慢性腎功能衰竭;透析治療
【中圖分類號】R692.5 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2015)02-0615-01
慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰,由于腎單位受到破壞而減少,致使腎臟排泄調(diào)節(jié)功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損而造成水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂出現(xiàn)一系列癥狀、體征和并發(fā)癥。小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關(guān)[1]。早期充分透析可以預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如左心功能衰竭、致死的高血鉀心包炎、外周神經(jīng)病變等,也有助于糾正營養(yǎng)不良及生長發(fā)育遲緩。選取2013年10月~2014年6月收治的兒童慢性腎功能衰竭患者20例的透析治療分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組收治的兒童慢性腎功能衰竭20例,其中男13例,女7例,年齡2.5~16歲,平均8歲。均是慢性腎衰竭,其中尿毒癥7例,原發(fā)性腎炎10例,其他類腎病3例。
1.2 方法
1.2.1血透方案設(shè)計 血透初期遵循頻繁短時透析的原則,避免血漿滲透壓劇烈改變。低蛋白血癥患兒可在透析中輸白蛋白1~2g/kg。規(guī)律血透兒童同成人一樣可根據(jù)尿素動力學(xué)模式(UKM)得出最佳透析處方和蛋白質(zhì)攝取方案:①血流量:3~5ml/(min·kg)。體重超過40kg者可使血流量達250ml/min。②抗凝劑:常規(guī)應(yīng)用肝素,首次用量25~50U/kg,維持量10~25U/(kg·h),透析結(jié)束前30min停用。低分子量肝素平均劑量為:體重低于15kg者用1500U;體重15~30kg者用2500 U;體重30~50kg用5000U。有出血傾向要減少肝素用量或無肝素透析。③透析液:為避免醋酸鹽不易耐受,主張全部應(yīng)用碳酸氫鹽透析液,鈉濃度140~145mmol/L,透析液流量500ml/min。嬰幼兒血流量小則透析液流量減少到250ml/min。④透析頻度:2~3/周,3~4h/次,嬰幼兒因高代謝率和對飲食適應(yīng)性較差,有時需4/周或隔日透析,透析充分性指標(biāo)應(yīng)高于成人透析患者,建議維持Kt/V在1.2~1.6之間URR>70%,nPCR>1.0g/(kg·d),有人調(diào)查長期血透小兒的營養(yǎng)狀態(tài)顯示出高劑量的透析(Kt/V>1.6)對改善營養(yǎng)不良是有益的。
1.2.2 維持性腹膜透析技術(shù) 間歇性腹膜透析每周透析2次,每次透析20小時。IPD治療兒童腎衰的經(jīng)驗不多,毒素清除率低,很少使用。僅用于等待CAPD,或有足夠殘余腎功能的患兒。持續(xù)非臥床腹膜透析CAPD優(yōu)點是簡便,不需特殊設(shè)備,適用于所有年齡及身材大小的兒童。循環(huán)機持續(xù)腹透,間歇性夜間腹透 循環(huán)機持續(xù)腹透在北美是最受歡迎的腹透形式,每夜由循環(huán)機交換5次,每次周期2小時,白天保留清晨最后一次灌入的腹透液[2]。當(dāng)白天腹透液交換量比夜間交換量少于一半時,就稱為NIPD。NIPD夜間交換次數(shù)多于CCPD。潮式腹膜透析,TPD綜合了IPD和CAPD優(yōu)點,腹腔內(nèi)始終保持一定量腹透液,循環(huán)機小量快速交換,一直保持著理想的彌散梯度。一般每小時做3次潮式交換,持續(xù)10小時。每次潮式交換量通常為總交換量的50%。CAPD時,每天5次交換,每次交換量35~45 ml/kg體重,無尿患兒常用2.5%葡萄糖腹透液,每天超濾40 ml/kg體重。NIPD時,腹透液糖濃度可降低,但可達到同樣超濾效果。維持性腹膜透析兒童的營養(yǎng)透析兒童營養(yǎng)目標(biāo)是使兒童得到充足營養(yǎng),保證兒童正常成長,而血中代謝產(chǎn)物保持最低。兒童營養(yǎng)需要量。
2 結(jié)果
所有慢性腎衰竭患兒行透析治療均獲得成功,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥
3 討論
小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關(guān)。5歲以下、的慢性腎衰常是解剖異常的結(jié)果,如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育異常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5歲以后的慢性腎衰則以后天性腎小球疾病如腎小球腎炎、溶血性尿毒綜合征或遺傳性病變,如Alpoa綜合征、腎囊性病變?yōu)橹?。透析指征:對慢性腎衰患者來說生化指標(biāo)的改變比臨床癥狀更重要,當(dāng)兒童腎小球濾過率降為5ml/(min·1.73m2),就相當(dāng)于年長兒童血漿肌酐884mmol/L,血漿尿素氮水平在決定初次透析不太重要。①血漿肌酐:年長兒童>884mmol/L,嬰兒>442mmol/L;②血清鉀>6.0mmol/L;③CO2CP<10mmol/L或血磷>3.23mmol/L;④藥物治療難以糾正的嚴(yán)重水腫、高血壓、左心衰竭;⑤保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨病,嚴(yán)重營養(yǎng)不良及生長發(fā)育遲緩者[3]。凡具備以上任何一項都應(yīng)開始透析。
兒童慢性腎衰腹透與血透治療的選擇,腎移植是兒童慢性腎衰治療的最佳選擇。但在腎移植前,常需要透析作為過渡。透析方式的選擇受多種因素影響,包括透析設(shè)備可用性,技術(shù)能力及家長的意見等。慢性腹膜透析值得提倡。其優(yōu)點是患兒可以上學(xué),家長工作不受影響,尤其采用循環(huán)機持續(xù)腹透或夜間間歇腹透時,能更好地控制血壓和液體平衡,食物和水的攝入更自由。慢性腹膜透析的缺點是易并發(fā)感染,如腹膜炎和皮膚出口感染;其次為蛋白丟失、營養(yǎng)不良、肥胖、疝和腹膜功能衰竭。血透用得較少。原因在于兒童血透技術(shù)要求高,需要建立血管通路,多次重復(fù)靜脈穿刺。但慢性腹透禁忌證者可選擇血透。血透主要優(yōu)點是減輕了家長護理負擔(dān);缺點是更嚴(yán)格限制液體和飲食,血管通路感染和栓塞等。影響透析方式選擇的另一因素是移植前透析時間的長短,短期透析選擇血液透析。
參考文獻
[1] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上??茖W(xué)出版社,2005:1.
[2] 尚玉真.持續(xù)性不臥床性腹膜透析病人進行營養(yǎng)管理的臨床研究[J].護理研究,2009,23(7A):1926.
[3] 金三麗,路潛.腹膜透析病人生存質(zhì)量的相關(guān)因素分析[J].護理研究,2010,24(4A):861863.