一例巨大腰椎間盤突出微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)硬膜外感染的護(hù)理

蔣坤　李夏冰　李丹妮

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出；硬膜；感染

【中圖分類號(hào)】R681.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0555-01

腰椎間盤突出癥是常見病，多發(fā)病，隨著信息技術(shù)的提高及運(yùn)用廣泛，腰椎間盤突出癥已經(jīng)越來(lái)越年輕化，長(zhǎng)期的慢性疼痛嚴(yán)重困擾此類人群，造成睡眠障礙，抑郁，嚴(yán)重者出現(xiàn)心理障礙，而腰椎微創(chuàng)手術(shù)給廣大患者帶來(lái)福音，它具有創(chuàng)口小，出血少，痛苦小，恢復(fù)時(shí)間短，更容易讓患者接受等優(yōu)點(diǎn)。由于手術(shù)視野局限，術(shù)后并發(fā)癥同樣不可忽視，腦脊液漏等比較常見，嚴(yán)重者造成顱內(nèi)感染，甚至死亡。本文就一腰椎間盤突出術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1.臨床資料

患者，男，25歲，緣于七月前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)腰部疼痛，并向左下肢放射、明顯活動(dòng)受限，足部麻木跛行，僵硬感，足趾發(fā)涼，無(wú)肌肉麻痹等癥狀，腰部活動(dòng)受限，疼痛呈持續(xù)性。查體：生命體征平穩(wěn)，脊柱無(wú)明顯畸形，腰骶部皮膚無(wú)破潰出血，棘突及椎旁壓痛，叩擊痛，并向左下肢放射，坐骨神經(jīng)骨盆出口處沿線壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（約30度），右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，左側(cè)翹拇肌力4級(jí)，肌張力未見明顯異常，左小腿后側(cè)，足背，足底感覺較對(duì)側(cè)減退，各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，左側(cè)跟腱反射消失。我院腰椎正側(cè)位，過(guò)伸過(guò)屈位，雙斜位X片示：腰椎輕微右側(cè)彎，未見明顯滑脫、失穩(wěn)、峽部裂表現(xiàn)。腰椎MRI示：腰5骶1巨大椎間盤突出（左側(cè)），腰4/5椎間盤突出，腰椎CT示：腰5骶1巨大椎間盤突出伴鈣化。入院后按骨科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，完善常規(guī)檢查，擇期手術(shù)治療。于2014年10月14日在硬膜外麻醉下行后路鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)中失血200ML，留置導(dǎo)尿管和傷口引流管各一根，術(shù)后安全返回病房。術(shù)后給予平臥位，按骨科護(hù)理常規(guī)，硬膜外麻醉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。輸液總量為800ML每日，主要是消腫，脫水，改善循環(huán)等治療。術(shù)后第二天腰腿痛癥狀改善，傷口疼痛，評(píng)為為2分，可忍受，拔出導(dǎo)尿管，患者自行排尿，術(shù)后第三天拔除傷口引流管。術(shù)后第7天見傷口處滲出較多，勤換藥，發(fā)熱，最高38.3度，切口區(qū)壓痛，周圍腫脹，頭頸部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腰椎MRI示硬膜外異常信號(hào)，提示椎管內(nèi)硬膜外廣泛感染可能。結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果，懷疑傷口感染可能，行傷口局部穿刺，送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性球菌。邀全院會(huì)診，即急診行脊柱開窗引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，予一級(jí)護(hù)理，抗感染，脫水，補(bǔ)液，術(shù)后第一天患者一般情況良好，神經(jīng)癥狀有所改善，感染得到控制，病情較為穩(wěn)定，未發(fā)生神經(jīng)損害并發(fā)癥。現(xiàn)患者系數(shù)后第十天，傷口愈合好，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)好，生命體征平穩(wěn)，于2014年11月17日康復(fù)出院。

2.臨床護(hù)理

2.1心理護(hù)理：

相偉（1）等將腰椎間盤突出癥的患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組選拔業(yè)務(wù)知識(shí)水平高的護(hù)士制定一系列的心理干預(yù)措施，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的康復(fù)情況及滿意度比對(duì)照組大大提高，說(shuō)明心理護(hù)理在腰椎間盤突出癥患者的重要性。朱冬梅（2）等將心理護(hù)理運(yùn)用于再手術(shù)的患者中，緩解了患者的緊張，焦慮，抑郁的情緒，明顯提高患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)積極態(tài)度和主觀幸福感，從而減輕疼痛。由于患者青年男性，長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致對(duì)疼痛的耐受力差，懼怕手術(shù)，加之術(shù)后感染，再次手術(shù)，對(duì)手術(shù)失去信心，有絕望的心里，患者入住ICU，環(huán)境陌生，無(wú)家屬陪伴，孤獨(dú)疼痛，ICU入住全危重或大手術(shù)后患者，加重恐懼心理。我科選擇具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人素質(zhì)好，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，運(yùn)用語(yǔ)言及圖文給患者講解手術(shù)的過(guò)程，減少恐懼心理，列舉老人或比其年輕的成功的案例或術(shù)后恢復(fù)即將出院的患者現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)去面對(duì)，盡顯男兒本色。每天有規(guī)定時(shí)間允許家屬探視，告知家屬帶著樂(lè)觀情緒探視，以防消極情緒感染患者，做好隔離防護(hù)措施。待患者病情穩(wěn)定，將每天的報(bào)紙放在床旁，聽聽輕音樂(lè)，看看喜劇，護(hù)理工作人員每天帶著微笑為患者服務(wù)，收到滿意的效果。

2.2治療護(hù)理：患者第二次手術(shù)，術(shù)中取俯臥位，在右側(cè)腰1/2椎板開窗，見椎管內(nèi)較多膿液聚集，腰1以遠(yuǎn)硬膜囊受壓明顯，抽取膿液后送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后硬膜囊復(fù)張，以硬膜外導(dǎo)管在椎板開窗處沿硬膜外腔向上探入15CM，約到胸6水平，用生理鹽水緩慢沖洗，沖洗出少量膿性液體。沿左腰5骶1原MED切口切開皮膚，皮下，有大量血性積液流出，鈍性分離左側(cè)骶嵴肌到達(dá)原腰5骶1左側(cè)椎板開窗處，該節(jié)段椎管內(nèi)有少量稀薄膿液，取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，局部用生理鹽水沖洗后，在右側(cè)腰1/2椎板開窗處以硬膜外導(dǎo)管沿硬膜外腔向下探入15CM，用生理鹽水緩慢沖洗，在腰5骶1椎板開窗處沖洗出少量膿性液體。在腰1/2切口兩側(cè)各放置一根引流管，在腰5骶1椎切口左側(cè)放置一根引流管，關(guān)閉切口。培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄球菌感染，對(duì)萬(wàn)古霉素及美羅培南敏感。醫(yī)囑予美羅培南1.0g，2/日，1次/8小時(shí)，萬(wàn)古霉素0.5g，2/日，1次/8小時(shí)，兩組抗生素嚴(yán)格執(zhí)行時(shí)間，定時(shí)交替靜脈輸注（3）。密切觀察切口引流量，生命體征，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白等。

2.3體位的護(hù)理：

術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后改為半坐臥位，床頭搖高60度，床尾為屈曲狀態(tài)，雙腳踩硬枕，頭墊軟枕，提高舒適度，臀下墊波浪形水墊，減輕患者半臥位對(duì)骶尾部的壓力（4），水墊上墊軟毛巾，隔離水墊的溫度。每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者翻身，改變體位，待患者自理能力增強(qiáng)時(shí)，自己翻身，提高患者自己動(dòng)手能力，讓其感覺到自己在一天天好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。由于患者腰椎間盤突出術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，頭暈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性，結(jié)合血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，血沉和腦脊液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)，MRI檢查確診為硬膜外感染，為防止感染的擴(kuò)撒，采取半坐臥位，利用體位使感染局限，放置傷口引流管，傷口用厚厚的敷料包扎，以壓迫止血，促進(jìn)淤血及膿液排出。

2.4傷口及引流管的護(hù)理：

保持傷口干燥，有滲出時(shí)隨時(shí)換藥，注意無(wú)菌操作，注意引流管的通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量。應(yīng)用?？谱灾聘箮Ч潭▊?，防止敷料撕脫，暴露傷口，減少感染幾率。每天早晨記錄前一天的傷口引流的顏色，性質(zhì)及量，有出現(xiàn)傷口引流增多，顏色變淡等情況立刻報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第四天，傷口引流小于10ML，先拔除未開窗處引流管，引流液進(jìn)一步減少時(shí)拔除所有傷口引流管。

2.5飲食護(hù)理：

術(shù)后常規(guī)禁食6小時(shí)后改為流質(zhì)飲食，采用我院營(yíng)養(yǎng)科配置的全吸收營(yíng)養(yǎng)液250ML，每日3次，患者吸收良好，無(wú)腹脹現(xiàn)象，加至每日5次，分別為7點(diǎn)11點(diǎn).15點(diǎn).19點(diǎn).23點(diǎn)各250ML，能夠滿足營(yíng)養(yǎng)需求，未出現(xiàn)低蛋白血癥。待消化正常后，鼓勵(lì)患者家屬做患者想吃的飯菜，每到餐點(diǎn)時(shí)運(yùn)用餐館的菜單，刺激患者的感官，增加食欲。

2.6大小便護(hù)理：

保持大小便通暢。便秘是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，原因很多，如進(jìn)食膳食纖維少，運(yùn)動(dòng)減少，長(zhǎng)期臥床，疼痛刺激，止痛藥的使用等。直接原因有三類：一類是結(jié)腸性便秘，主要是結(jié)腸運(yùn)動(dòng)遲緩或結(jié)腸痙攣，內(nèi)容物滯留過(guò)久不能進(jìn)入直腸，水分吸收過(guò)多，導(dǎo)致大便干結(jié)，難以排出。一類是直腸性便秘，主要是直腸運(yùn)動(dòng)異常，張力下降或反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致排便反射不完全或便意缺失，引起大便滯留過(guò)久。一類是肛門括約肌或盆地肌功能異常， 導(dǎo)致排便運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，不能將糞便順利排出。每天指導(dǎo)患者以肚臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共浚龠M(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)結(jié)合導(dǎo)瀉劑，囑咐患者多飲水，促進(jìn)排便和排氣（5）。采用我院自制全吸收營(yíng)養(yǎng)素飲食，大便產(chǎn)生少。當(dāng)大便干燥時(shí)采用開塞露40ML肛門注入。避免增加腹壓的行為，防止硬脊膜破裂，造成腦脊液漏。術(shù)前留置尿管，用碘伏行會(huì)陰擦洗每天兩次，術(shù)后第二天拔出尿管，患者自行解小便，縮短留置尿管時(shí)間，囑咐患者喝水每天至少3000ML以上，減少感染機(jī)會(huì)。

2.7皮膚護(hù)理：

保持床單位的平整，無(wú)碎屑，保持皮膚干燥，潮濕立即更換。由于患者持續(xù)半坐臥位，骶尾部皮膚受壓嚴(yán)重，使用波浪形水墊墊于臀下，毛巾覆蓋，減輕壓力，每?jī)尚r(shí)翻身，檢查皮膚，更換水墊，改變受力點(diǎn)。床上擦浴每天兩次，保持皮膚清潔。

2.8功能鍛煉：

術(shù)后第一天指導(dǎo)患者行支腿抬高鍛煉，每天三次，每次15-20下，踝泵運(yùn)動(dòng)，每天三次，每次30下，預(yù)防神經(jīng)根粘連。術(shù)后3周天行腰背肌功能鍛煉，五點(diǎn)式，三點(diǎn)式，飛燕式等。由于患者二次手術(shù)，創(chuàng)口較大，功能鍛煉時(shí)間可推遲，但患者為青年男性，身體基礎(chǔ)條件好，恢復(fù)快，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。患者術(shù)后第十天一般情況良好轉(zhuǎn)出ICU，第十一天可下床活動(dòng)。

骨科術(shù)后感染尤其是硬膜外及顱內(nèi)感染發(fā)病率較低，一旦發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，患者痛苦大，顧慮多，輕者影響手術(shù)效果，重者危及生命，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴。所以預(yù)防最重要，一旦發(fā)生，需積極重視，嚴(yán)密精心護(hù)理，及時(shí)挽救患者性命。

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