頸椎間盤突出癥的診治進展

張亞輝

【關(guān)鍵詞】頸椎間盤突出癥；診治；進展

【中圖分類號】R687.3 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0651-02

頸椎間盤突出癥指頸部椎間盤因急性或反復(fù)輕微損傷使其纖維環(huán)破損、髓核膨出壓迫頸神經(jīng)和脊髓而引起一系列癥狀者。其中包括髓核的膨隆、突出及脫出，均表示頸椎病的不同階段。但是在臨床上?？捎龅酵话l(fā)性頸椎間盤突（脫）出癥，大多數(shù)是以癱瘓為首發(fā)癥狀[1]。頸椎間盤突出癥的發(fā)病與頸部損傷和椎間盤發(fā)生退行性變有關(guān)。

1. 頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)

本病多為急性發(fā)病，少數(shù)病例亦可慢性發(fā)病。初起，大多起于輕微勞損，甚至睡醒時伸懶腰而發(fā)??；或是見于外傷情況下。其臨床表現(xiàn)主要視受壓迫的組織而定。根據(jù)影像學(xué)上突出位置的不同，本病可分為以下三種類型：中央型、側(cè)方型及旁中央型。

1.1 中央型 以頸髓受壓為主要表現(xiàn)。以前認為此型突出較少見，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI技術(shù)問世之后，中央型頸椎間盤突出癥已不再少見。因脊髓受壓，可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時，四肢腱反射呈現(xiàn)亢進。病理反射征可顯示陽性，并按突出平面不同而出現(xiàn)感覺減退或消失。

1.2 側(cè)方型 以根性痛為主。主要癥狀為頸痛、活動受限，猶如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一側(cè)上肢有疼痛和麻木感。在發(fā)作間歇期，患者可以毫無癥狀。查體時發(fā)現(xiàn)頭頸部常處于僵直位，活動受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向后并側(cè)向患側(cè)，頭頂加壓即可引起頸肩痛，并向手部放射。牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛。感覺障礙因椎間盤突出平面不同而表現(xiàn)各異。

1.3 旁中央型 除有側(cè)方型癥狀和體征外，尚有不同程度單側(cè)脊髓受壓癥狀，即Brown-Sequard綜合征。常因發(fā)生劇烈的根性疼痛而掩蓋了脊髓壓迫癥。

2. 頸椎間盤突出癥檢查與診斷

根據(jù)本病的病史特點、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，對頸椎間盤突出癥的診斷多無困難。

2.1 X線檢查 常規(guī)拍攝頸椎正位、側(cè)位及動力位X線平片。頸椎生理前凸減小或消失；受累椎間隙變窄，可有退行性改變。在年輕病例或急性外傷性突出者，其椎間隙可無異常發(fā)現(xiàn)，但在頸椎動力性側(cè)位片上可見受累節(jié)段不穩(wěn)，并出現(xiàn)較為明顯的梯形變（假性半脫位）。

2.2 CT檢查 CT檢查對本病的診斷有一定幫助。近年來，不少學(xué)者主張采用脊髓造影+CT檢查（CTM）診斷頸椎間盤突出癥，認為CTM對診斷側(cè)方型頸椎間盤突出的價值明顯大于MRI檢查；但也有人認為，高清晰度、高分辨率的磁共振影像技術(shù)，將更有利于患者。

2.3 MRI檢查 MRI檢查對頸椎間盤突出癥的診斷具有重要價值。其準(zhǔn)確率明顯高于CT檢查和脊髓造影。在MRI片上可直接觀察到椎間盤向后突入椎管內(nèi)，椎間盤突出成分與殘余髓核的信號強度基本一致。在中央型頸椎間盤突出者，可見突出椎間盤明顯壓迫頸髓，使之局部變扁或出現(xiàn)凹陷，受壓部位的頸髓信號異常。在側(cè)方型頸椎間盤突出者，可見突出的椎間盤使頸髓側(cè)方受壓變形，信號強度改變，神經(jīng)根部消失或向后移位。

3. 頸椎間盤突出癥治療

本病以非手術(shù)療法為主，若出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

3.1 非手術(shù)療法 非手術(shù)療法為本病的基本療法，不僅適用于輕型病例，而且也是手術(shù)療法的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后康復(fù)的保障。主要包括以下內(nèi)容：①頸椎牽引 可采取坐位或臥位，用四頭帶（Glisson氏帶）牽引。在牽引過程中如有不良或不適反應(yīng)，應(yīng)暫停牽引。牽引療法主要適用于側(cè)方型頸椎間盤突出癥。對中央型頸椎間盤突出癥亦可選用，但在牽引過程中，如果錐體束癥狀加重，應(yīng)及早手術(shù)。此外，在牽引過程中，切忌使頭頸過度前屈，此種體位有可能會加重后突的髓核對脊髓前中央動脈的壓迫，使病情惡化。在牽引的全過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，并隨時調(diào)整力線和重量等。②圍頸保護 用一般的簡易圍頸保護即可限制頸部過度活動，并能增加頸部的支撐作用和減輕椎間隙內(nèi)的壓力。重癥型而又需要起床活動者，可選用帶牽引的頸圍支具。對頸部牽引后癥狀緩解及手術(shù)后恢復(fù)期的病例，亦需用頸圍保護，以有利于病情恢復(fù)。③藥物治療 可適當(dāng)應(yīng)用抗炎、鎮(zhèn)痛藥物，如雙氯芬酸（扶他林）、雙氯芬酸鈉/米索前列醇（奧濕克）等，對緩解病情有一定作用；此外，復(fù)方丹參制劑具有活血化淤作用，亦可服用，對癥狀明顯者，可選擇靜脈滴注方式，較之口服更為有效。

3.2 手術(shù)療法 對反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或是出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者，應(yīng)及早行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的前路減壓固定融合，或前路突出髓核摘除、人工頸椎間盤置換術(shù)，最近又出現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)下的突出髓核摘除術(shù)等新技術(shù)。目前仍以頸前路減壓、摘除突出椎間盤及椎體間植骨融合術(shù)為主。對合并有椎管狹窄的病例，再行頸后路椎管擴大減壓術(shù)。

3.3 CT引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外腔阻滯聯(lián)合射頻靶點熱凝治療[2] 具有較好的近期療效。其優(yōu)勢如下：① CT引導(dǎo)下操作能夠準(zhǔn)確顯示椎間盤突出部位、椎管狹窄情況，能夠有效確定靶點，行針對性治療；②射頻點極在靶點內(nèi)形成電場，可固縮膠原蛋自，降低盤內(nèi)壓力，同時可毀損竇椎神經(jīng)末梢，降低神經(jīng)所受刺激Csl，緩解疼痛程度；③連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解神經(jīng)根炎性反應(yīng)，使神經(jīng)根受壓迫程度減輕或消失，避免椎間盤及髓核引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的慢性疼痛。在并發(fā)癥的觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后1 a內(nèi)均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、人血管破裂等嚴重并發(fā)癥，且無藥物不良反應(yīng)及感染發(fā)生，說明行連續(xù)硬膜外腔阻滯不會增加患者治療的不良反應(yīng)，安全性良好，而在患者治療后3-5 d內(nèi)，可口服常規(guī)性抗菌藥物進行感染預(yù)防，避免細菌感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。

4.展望

頸椎間盤突出癥是一種臨床常見脊柱疾病，主要由頸椎間盤髓核退行性病變導(dǎo)致，可使脊神經(jīng)根和脊髓受壓，引起頭痛、心悸、肩背部疼痛、四肢無力等癥狀，嚴重者會發(fā)生高位截癱，危及生命[2]。傳統(tǒng)治療方式有手術(shù)治療和藥物保守治療等，療效一般，易復(fù)發(fā)，給患者帶來較大痛苦。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻靶點熱凝治療頸椎間盤突出癥逐漸受到關(guān)注，但該療法治療時患者痛苦較大[3]。CT引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外腔阻滯聯(lián)合射頻靶點熱凝治療須椎間盤突出癥能夠有效減輕患者治療時疼痛程度及神經(jīng)根炎性反應(yīng)，對疼痛的緩解及近期預(yù)后均有良好的保障，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用[2]。

參考文獻

[1]Gangi A，fsoumakidou G， BuyX，et al. Percutaneoustechniquesforcervical pain of ducal origin[J].Semin Musculoskelet Radiol，2011，15 （2）：172-180.

[2]張杰，張彥龍，李剛，等.CT引導(dǎo)下連續(xù)硬膜外腔阻滯聯(lián)合射頻靶點熱凝治療頸椎間盤突出癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（33）：3507-3508.

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