CT掃描陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血延誤診治3例分析

鄭光磊

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血/放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)， X線計(jì)算機(jī)；誤診

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0627-02

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Heamorrhage，SAH）是神經(jīng)科常見疾病，大部分可經(jīng)頭顱CT檢查確診[1]，但少部分檢查陰性。現(xiàn)將筆者碰到的3例典型病例報(bào)告如下。

1病歷摘要

例1：女，44歲。既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史10 a余，平素經(jīng)常訴有頭痛，亦經(jīng)常因頭痛來神經(jīng)科就診.此次就診前1 d因頭痛加劇而再度來我院門診，頭痛后3 h出現(xiàn)腰背及雙下肢疼痛，不伴惡心、嘔吐。查體：腦膜刺激征可疑陽性，枕外隆突下壓痛。查頭顱CT未見異常，當(dāng)時(shí)考慮為枕神經(jīng)痛，給予口服卡馬西平治療。0.5 h后患者突發(fā)意識障礙、惡心、嘔吐，復(fù)查頭顱CT示：鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池、腦溝高密度出血征象。臨床Hunt分級Ⅴ級。經(jīng)內(nèi)科保守治療，2 d后患者死亡。

例2：男，54歲。頭痛病史10 a余長期按偏頭痛治療，因頭痛加重8 h來門診就診，呈全頭脹痛，不伴惡心、嘔吐。頭顱CT檢查陰性。查體：頸部無抵抗，枕神經(jīng)處壓痛（+）。繼續(xù)按偏頭痛給予對癥治療，4 h后患者突發(fā)意識障礙、呼吸停止，急行人工呼吸、氣管插管、心肺復(fù)蘇，1 h后生命體征趨于平穩(wěn)復(fù)查頭顱CT示：胸溝、腦池彌漫性高密度影。內(nèi)科保守治療，3 d后患者死亡。

例3：女，23歲。因突發(fā)頭痛2 d來院就診，患者于就診前2 d，在與同 事打撲克牌時(shí)突感后枕部疼痛，向頭項(xiàng)部放散，伴惡心、嘔吐，1 h后出現(xiàn)胸背部痛。查體：后頸部肌肉緊張，無明顯頸部抵抗。查頭顱CT未見異。按血管性頭痛給對癥治療，次日患者癥狀無緩解，再度來我院，并收住院治療，腰穿檢查示：腦脊液呈均勻一致的粉紅色，顱內(nèi)壓130 mm H2O，CSF紅細(xì)胞數(shù)0.1×1012/ L，WBC 150×106/ L，蛋白1.02 g/L。復(fù)查頭顱CT仍未見異常，并查64排CTA未發(fā)現(xiàn)頭頸部血管異常。經(jīng)內(nèi)科保守治療，20 d后患者痊愈出院。

2 討論

CT診斷SAH的陽性率受諸多因素影響，包括掃描時(shí)機(jī)、出血量、機(jī)器分辯率、個(gè)別醫(yī)師的責(zé)任心及閱片水平等。本組首次CT檢查均在發(fā)病3 d內(nèi)，分析CT掃描陰性可能與患者開始發(fā)病時(shí)出血量較少，血液有形成分被腦脊液稀釋，CT掃描時(shí)不能顯示出血高密度影有關(guān)。出血在CT上顯示的高密度影與血紅蛋白和紅細(xì)在

CSF中的密度或總數(shù)有關(guān)，血紅蛋白濃度低于100 g/L可表現(xiàn)為等密度。鄔至平[2]分析了22例CT檢查陰性的SAH患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)，其紅細(xì)胞數(shù)均在0.2×1012/ L以下。本文例3腦脊液檢查情況支持此點(diǎn)。本組均以頭痛為首發(fā)癥狀，但頭痛癥狀不典型，不是典型SAH患者所描述的“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，且例1、例2既往均存在頭痛病史，例患者臨床查體腦膜刺激征可疑或陰性，最主要的就是過分相信頭顱CT對SAH

的診斷價(jià)值。另3例患者均伴有不同程度頸枕部，甚至腰背部和雙下肢痛，查體枕神經(jīng)處壓痛（+），其原因考慮為血液流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔刺激脊神經(jīng)根所致。所以臨床上懷疑SAH頭痛，且患者伴有頸肩腰背部、雙的疼痛，一定行腰穿檢查以便早期確診。

參考文獻(xiàn)】

[1]顧柏林.CT掃描及腰穿診斷原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1996，29（3）：191.

[2] 鄔至平，王苑華.頭顱CT檢查陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，34（5）：403.