病歷規(guī)范化管理提升路徑探討

盧燕 郭秋鴻

【摘要】隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療的要求也不斷上升。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)技術(shù)隨著人們的需求不斷提高，但是相關(guān)的病例的規(guī)范化管理還有待提高。為進(jìn)一步規(guī)范病例管理，高效率、高質(zhì)量的完成病案管理工作，對病案管理工作作以下討論。

【關(guān)鍵詞】病歷規(guī)范化；管理；提升路徑

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0555-01

新世紀(jì)的到來，也為人們的生活帶來了的新的氣象，科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也向前邁進(jìn)更大的一步，而人們對醫(yī)療質(zhì)量的期望值卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)實(shí)能夠達(dá)到的結(jié)果。病例質(zhì)量直接與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)系，病例的完善提供詳細(xì)的參考資料，為今后醫(yī)務(wù)人員的教學(xué)、科研提供詳實(shí)的一手資料。隨著病例管理的不斷發(fā)展，其工作領(lǐng)域也越來越廣泛，病人對相關(guān)工作的要求也越來越嚴(yán)格。因此，為滿足廣大群眾的要求、進(jìn)一步提高醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量，提升病例管理的質(zhì)量和水平以保證病例能夠在醫(yī)療活動中發(fā)揮其應(yīng)有作用就成為醫(yī)院的必要工作。

1病歷管理存在的問題

隨著醫(yī)院管理的不斷規(guī)范化，病例的管理水平也在不斷上升，但是病案管理工作仍然存在很多問題，需要不斷的改進(jìn)、提高。

1.1病案書寫質(zhì)量

病案的書寫中，其質(zhì)量的保證仍然是一個(gè)未能完全解決的問題。如首頁的填寫時(shí)，出現(xiàn)信息的遺漏、空缺；在診斷中以癥狀代替；書寫時(shí)出現(xiàn)錯別字、醫(yī)學(xué)用語的不規(guī)范、中英文混寫、英文字母縮寫、疾病名稱的簡寫；疾病診斷的不明確或主次診斷排序的顛倒；填寫病案的沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成等。

1.2病案管理人員不夠?qū)I(yè)

在病案管理的人員中，很多人員是從其他專業(yè)轉(zhuǎn)業(yè)而來，缺乏相關(guān)資料管理的專業(yè)知識和機(jī)能。在參加工作前，沒有對相關(guān)的工作人員進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的崗前培訓(xùn)；參加工作后，由于人員的匱乏以及工作的繁重，缺少對在崗人員的崗上培訓(xùn)，新的知識和技術(shù)不能夠被利用于病案管理中。

1.3病案管理手段的簡單落后

病案管理工作自開展以來，都是以手機(jī)、裝訂、編目、登記、保管為流程，多數(shù)是手工操作，先進(jìn)的微機(jī)操作還沒有充分發(fā)揮其作用。對于紙質(zhì)的病案資料，在保存的過程中，不僅需要的儲存空間大，更需要有利的環(huán)境條件。一旦環(huán)境條件差，珍貴的病案資料就可能流失。再者，在人工進(jìn)行編號的過程中，容易混淆、錯漏。

2病歷管理規(guī)范化的方法

2.1醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識病歷的重要性

病案管理是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，病例資料是醫(yī)院管理中的重要信息資料，它記錄病人治療真實(shí)情況。在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的管理水平和綜合實(shí)力。病案在醫(yī)療活動中，記錄了醫(yī)療的全過程，因此在醫(yī)療、教學(xué)、科研扮演一個(gè)信息載體的重要角色，要對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，病案就是一個(gè)重要的標(biāo)準(zhǔn)。一方面可以檢驗(yàn)醫(yī)院工作的規(guī)范化程度，另一方面又能夠從病案中反映醫(yī)院的技術(shù)水平，為科研提供原始資料。臨床醫(yī)療活動中，病案資料也是珍貴的參考資料。醫(yī)院管理時(shí)，科學(xué)決策的制定，需要從相關(guān)的信息統(tǒng)計(jì)中分析、處理而得來，而這些資料就是從很多醫(yī)療活動的動態(tài)情況記錄而來，最終形成規(guī)范的數(shù)據(jù)表格，支持決策的制定。對病例書寫的認(rèn)真負(fù)責(zé)，既是對患者的負(fù)責(zé)任，有能夠減少在醫(yī)療活動發(fā)生時(shí)出現(xiàn)意外事件。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，保證了病人治療情況了解時(shí)的有據(jù)可循，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)能夠提供有效的證據(jù)，也能為醫(yī)療保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)等方面具有法律效用。

2.2提高管理人員素質(zhì)

首先，要求相關(guān)的病案管理工作人員具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識，保證在病案管理工作中發(fā)揮專業(yè)的技能。其次，在上崗前，要對相關(guān)的人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，保證他們在上崗后能夠夠發(fā)揮其專業(yè)技能，投入工作。對與在職人員，也要定期的進(jìn)行崗上培訓(xùn)，保證他們對新的知識和技術(shù)的熟悉、掌握、應(yīng)用。病案管理工作是一個(gè)細(xì)致的精細(xì)的工作，因此，管理人員不僅要具備專業(yè)知識，還要有一絲不茍、認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，高度集中精力投入到病案管理工作中，為提高醫(yī)院的醫(yī)療水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.3保證病案書寫的質(zhì)量

從資料的真實(shí)性來說，要獲得真實(shí)的資料就應(yīng)該讓書寫病案的醫(yī)務(wù)人員充分了解到病案資料的重要性，可以舉辦相關(guān)的活動讓醫(yī)務(wù)人員提高對相關(guān)工作的重視程度，可以進(jìn)行病案書寫的專題講座，邀請相關(guān)的專家來進(jìn)行相關(guān)的課程教導(dǎo)等。年輕的醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗(yàn)相對不足，對病案資料的重要性理解還不夠透徹，因此首先要從年輕的醫(yī)務(wù)人員入手。病案書寫中，首頁的信息是最為重要的，只有保證了首頁信息的準(zhǔn)確，才能夠保證最終的病案信息集中的正確性，一旦首頁錯誤，最終的信息就不是正確的信息。其次是完成書寫的真實(shí)性和時(shí)間限制。病案的書寫，一定要保證信息的真實(shí)準(zhǔn)確，還要保證病案書寫在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

2.3嚴(yán)格審簽案

在病案的審簽，首先要保證從事病案書寫的工作人具有相關(guān)的資格，若書寫人員不具有相關(guān)資格，病案資料不合格。其次，書寫病案的工作人員應(yīng)當(dāng)明確病案書寫承擔(dān)的重大責(zé)任，從而提高其書寫病案時(shí)的責(zé)任心，保證資料的質(zhì)量。在審簽病案時(shí)，一定要按照相關(guān)的病案審簽制度進(jìn)行審查，保證原始資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、合格。

2.4對病歷收集的完整性

在收集病歷時(shí)，一定要將病歷完整的收回，保證在病案資料的整理過程中有完整的資料。

討論

隨著人口數(shù)目的不斷上升，醫(yī)療活動也越來越多。在各種醫(yī)療活動開展的過程中，需要記錄的信息頗多。在病例管理的過程中，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷資料方便了病例管理的規(guī)范化。因此，在病例資料形成的過程中就要保證相關(guān)資料的規(guī)范。在病歷資料的管理過程中，不僅要保證相關(guān)人員的專業(yè)知識的合格，還要保證在病歷資料手機(jī)過程中資料的完整性.

參考文獻(xiàn)

[1]李韜，病例規(guī)范化管理提升路徑探討[J]；科技風(fēng)，2014，5：258