外傷性延遲性脾破裂的早期診斷治療體會

紀攀芝 王占芳

【摘要】 目的 外傷性延遲性脾破裂的早期診斷治療。方法 我院自1999～2013年3月共收治外傷性脾破裂52例，其中延遲性脾破裂9例治療。結(jié)果 早期手術(shù)，9例患者全部治愈。

【關(guān)鍵詞】外傷性延遲性脾破裂 早期診斷 手術(shù)治療

【中圖分類號】R657.62 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0495-01

脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%-40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央性破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被摸）三種。前兩種因被摸完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯內(nèi)出血正向而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂。導致診治中措手不及的局面。破裂部位較多見于脾上極及膈面，有時在裂口對應部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。若出現(xiàn)此種情況，出血量往往很大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡。早期診斷，行脾切除手術(shù)是關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男6例，女3例，年齡18～37歲。受傷原因：摔傷3例，棒擊傷2例，撞傷2例，拳擊傷1傷，擠壓傷1例。傷后診斷為脾破裂的時間：傷后3～7天4例，8～14天3例，15～19天2例。受傷部位：左上腹部4例，左季肋部2例，上腹部2例，部位不清1例，無1例肋骨骨折。

1.2 癥狀及體征：本組有6例出現(xiàn)左上腹疼痛到緩解，再度出現(xiàn)突然的腹痛。上腹疼痛者1例，左中、下腹部疼痛者各1例。本組病例術(shù)前腹穿均抽出不凝血液。入院時，體溫正常者7例，>37.5℃2例。脈搏>110次/分7例，收縮壓<11.5kPa5例。術(shù)前B超檢查：脾臟增大者2例，脾臟增大并脾內(nèi)液性暗區(qū)者3例。4例未行B超檢查而急診手術(shù)。入院時誤認為宮外孕、急性胃炎、上呼吸道感染者各1例。

1.2早期診斷

病人往往就診時對病史不十分清楚，其癥狀主要表現(xiàn)左上腹脹痛，如不詳細詢問病史和認真查體，極易漏診和誤診。

對左上腹持續(xù)或劇烈疼痛并有休克體征者，應詢問左上腹部、背部有無外傷史，特別應提示病人回顧有無不易令人引起注意的輕微受傷史。并抓住外傷后左上腹部疼痛—緩解—突然劇疼的典型病史，?？商崾狙舆t性脾破裂的診斷。

1.3 治療結(jié)果

本組9例均行緊急脾切除術(shù)。術(shù)中見中央性脾破裂2例，邊緣性脾破裂7例，脾包膜與脾實質(zhì)均有不同程度的分離和剝脫。腹腔內(nèi)積血最少1000ml，最多3000ml。本組9例全部治愈。

2 討論

2.1早期診斷：脾損傷分型和分級迄今尚未達成統(tǒng)一標準。我國（第六屆全國脾臟外科學術(shù)研討會，天津，2000年）制訂的Ⅳ級分級法為：Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm ，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度文獻稱脾外傷后超過48小時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者為>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂作及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。20世紀80年代以來，由于注意到脾切除術(shù)后的病人，主要是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，甚至可以發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染（overwhelming postsplenectomy in-fection，OPSI）而致死。隨著對脾功能認識的深化，在堅持 “搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則（特別是兒童）已被多數(shù)外科醫(yī)生接受。外傷性延遲性脾破裂。延遲性脾破裂距受傷時間較長，臨床表現(xiàn)不典型，這種情況多為脾實質(zhì)中央破裂或脾包膜下出血形成血腫，僅表現(xiàn)為脾進行性增大，常于傷后2～8天，血腫逐漸增大，壓力上升，直至脹破被膜而突然出現(xiàn)腹痛和腹腔內(nèi)大出血。如不及時搶救，有致命危險，應引起臨床醫(yī)師的足夠重視。由于延遲性脾破裂的臨床表現(xiàn)不典型，因此，早期診斷比較困難。文獻報道，延遲性遙破裂具有大量出血且合并休克，其死亡率較一般性脾破裂高，并發(fā)癥也多。所以，提高本病的搶救成功北關(guān)鍵在于早期診斷。詳詢病史，重點檢查。延遲性脾破裂患者多于傷后數(shù)日或數(shù)十日才來院就診，對其病史多不十分清楚。其癥狀主要表現(xiàn)為左上腹脹痛，如不詳詢病史和認真查體，極易漏診、誤診。本組有典型病史的6例，結(jié)合進一步的其他檢查順利得出診斷。其余3例，由于病史不典型，加之醫(yī)師工作粗心而造成漏診和誤診。1例具有上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，且有背部外傷史，但未引起醫(yī)師的注意。傷后曾3次在院外就診，未能明確診斷，僅給予一般的對癥治療。傷后第5天來我院就診，門診醫(yī)師以急性胃炎的診斷將病人放走，當日患者再次來院門診，由同一名醫(yī)師接診，仍以急性胃炎收入內(nèi)科。入科后經(jīng)詳細詢問病史和認真查體、會診，才作出了延遲性脾破裂的正確診斷，及時給予了正確處理。1例是腹痛伴發(fā)熱誤診為上呼吸道感染收入內(nèi)科。另1例是左下腹疼痛，陰道后穹隆穿刺抽出不凝血誤診為宮外孕而行手術(shù)，術(shù)中證實為脾破裂。這3例誤診的教訓都是詢問病史不詳細，查體不認真所致。萬幸的是入院后經(jīng)進一步的觀察會診及時作出了診斷才免遭大禍。延遲性脾破裂的出血時間可長達2～3周，然后才進入明顯的出血階段，在此期間，患者輕微的休克現(xiàn)象已經(jīng)過去，嚴重的出血癥狀尚未出現(xiàn)，情況多性良好，故宜謹慎從事。對左上腹或背部外傷后引起腹部疼痛的病人，應懷疑有延遲性脾破裂的可能，必須進一步住院觀察。B超有很高的診斷價值，可根據(jù)脾臟大小、脾包膜完整性和脾內(nèi)有液性暗區(qū)而得出診斷。本組1例患者因跌倒后左上腹疼痛4天懷疑延遲性脾破裂而住院觀察，13天內(nèi)行B超檢查6次，終以脾臟逐漸增大并顯示脾內(nèi)液性暗區(qū)而明確了診斷。值得強調(diào)的是：對癥狀較重，腹部體征比較明顯，已出現(xiàn)了移動性濁音，腹穿抽出不凝血者，再行B超檢查有害無益，應盡快手術(shù)。另外，X線檢查可提示左側(cè)膈肌抬高且活動受限，有助于診斷。

嚴密觀察。對延遲性脾破裂病人一般要住院觀察。觀察中應作到：①定期觀測血壓、脈搏。②定期檢查腹部情況。③動態(tài)行B超檢查對照。④及時詢問腹痛性質(zhì)變化，特別注意腹痛突然加劇情況。⑤反復進行診斷性腹腔穿刺。⑥做好必要的術(shù)前準備。⑦對因故不住院觀察的病人，要認真書寫門診病歷卡，并向其本人和家屬詳細交待注意事項，一旦病情變化及時一醫(yī)院就診。

2.2治療 ：采取手術(shù)方法治療外傷延遲性脾破裂是國內(nèi)外一致的觀點。因延遲性脾破裂出血距受傷時間較長，局部血腫、粘連，組織較脆弱，加之脾包膜與實質(zhì)分離和剝脫，脾修補或部分切除常有困難。因此本組9例全部行脾臟切除術(shù)。對于合并休克的病人，應在積極抗休克的同時進行手術(shù)，為提高搶救成功率爭取寶貴時間。

2.3術(shù)后處理：（1）術(shù)后每30-60分鐘測定一次血壓、脈搏，必要時送入監(jiān)護室。（2）術(shù)后根據(jù)手術(shù)、麻醉種類及患者情況合理選著體位，一般患者清醒后應取半臥位。（3）記錄膈下引流管引流量，觀察引流物色澤、有無管堵塞，有無大量液體流出，特別注意有無消化液混雜。如無特殊情況，可在24-48小時移去引流管。（4）術(shù)后應用抗生素，預防感染；注意維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正貧血、低蛋白血癥等。（5）術(shù)后持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復，然后開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后注意患者尿量。病情允許的情況下應早期活動。

2.4術(shù)后常見并發(fā)癥：（1）腹腔內(nèi)大出血 多發(fā)生于術(shù)后24-48小時內(nèi)。脾切除術(shù)中反復順序檢查膈面、脾胃韌帶結(jié)扎端、側(cè)腹壁、后腹膜以及脾蒂和胰尾等處有無出血點，嚴格止血；對薄弱的脾動脈或脾靜脈要帶小許附近的結(jié)蹄組織一起結(jié)扎，以防脆裂；不采用脾蒂集束結(jié)扎等。（2）感染 包括腹腔化膿性感染、肺部感染、創(chuàng)口感染裂開等，其中腹腔化膿性感染是最常見的并發(fā)癥，以膈下膿腫最常見。（3）血管栓塞性并發(fā)癥 十分少見。（4）其他并發(fā)癥 還有機械性腸梗阻、肝性腦病、胰瘺、消化道穿孔等。

參考文獻

[1] 吳在德，外科學教材，第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.8：P420-P440

[2] 吳孟超，黃家駟外科學，第7版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.10 ：P1318-P1344