組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療心肺聯(lián)合移植術(shù)后病人的護(hù)理

吳波 鄢建軍

【摘要】目的：探討組合式體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療心肺聯(lián)合移植術(shù)后病人的護(hù)理方法。方法：回顧性分析并總結(jié)我院心臟移植中心2014年8月-11月收治的2例心肺聯(lián)合移植患者的臨床資料。結(jié)果：2例患者中1例存活出院，1例因?yàn)榉纬鲅艞壷委?。結(jié)論：在多器官功能支持基礎(chǔ)上，依據(jù)病情及早進(jìn)行體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療有利于避免重要臟器的不可逆損傷，可改善心肺聯(lián)合移植術(shù)后病人的預(yù)后。而嚴(yán)格無(wú)菌操作、管道維護(hù)、體液平衡的管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、各項(xiàng)指標(biāo)觀察及并發(fā)癥的預(yù)防處理是患者成功救護(hù)的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】組合式體外膜肺氧合；連續(xù)性血液凈化；心肺聯(lián)合移植；術(shù)后護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0406-02

心肺聯(lián)合移植術(shù)（combined heart lung transplantation ，CHLT ）是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療終末期心肺疾病的唯一有效的方法，全球每年僅實(shí)施約100例心肺聯(lián)合移植[1，2]。該手術(shù)難度大 ，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。 CHLT術(shù)后圍手術(shù)期處理復(fù)雜，因?yàn)榇祟?lèi)患者術(shù)前心肺功能及全身一般情況極差 ， 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，術(shù)后常發(fā)生多器官的復(fù)雜病理生理變化，大多需要體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)（ECLS）的支持，筆者總結(jié)了2例CHLT術(shù)后采用體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CBP）治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下：

1一般資料

1.1病歷資料 病例1，男44歲，術(shù)前診斷為先天性心臟，病室間隔缺損、重度肺動(dòng)脈高壓、 艾森曼格綜合征。病例2：男性，56歲，術(shù)前診斷為擴(kuò)張性心肌病伴肺動(dòng)脈高壓。

1.2 ECMO及CBP治療方法

1.2.1 治療設(shè)備： ECMO 治 療 均 采 用Medtronic 系統(tǒng)： 成 人 ECMO 套 包、550 型 離 心 泵、17Fr 及21Fr 插 管 管 路、 HICO-VAR10THERM550水箱、 空氧混合調(diào)節(jié)器。CBP治療采用aquarious CRRT 機(jī)器及配套管路，濾器采用費(fèi)森AV600，置換液采用成都青山利康成品置換液。

1.2.2血管通路：2例患者均采用靜脈-動(dòng)脈 ECMO（VA-ECMO）治療模式，ECMO通路均選擇經(jīng)皮穿刺置入右側(cè)股靜脈及股動(dòng)脈；CBP血管通路1例采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入11.5Fr/13.5CM雙腔透析導(dǎo)管，1例采用左側(cè)股靜脈置入12Fr/24CM雙腔透析導(dǎo)管。

1.2.3治療方法： 兩例ECMO治療均采用VA-ECMO模式，血流量2400-4200ml/min，治療時(shí)間96/244h ；CBP治療均采用前稀釋CVVH模式，前稀釋輸入置換液， 置換速度為 2-3L/h， 治療時(shí)間224/366h； 患者均使 用外周肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間（ACT）維持在140-180s之間， CBP治療無(wú)需額外抗凝，12-24h更換濾器及管路配套。

2.結(jié)果 2例患者術(shù)后ECMO輔助，患者均恢復(fù)自主心律。1例患者ECMO輔助96小時(shí)，CBP輔助224小時(shí)成功撤離，脫機(jī)后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。1例患者ECMO輔助244小時(shí)，CBP輔助366小時(shí)，因?yàn)榉纬鲅獰o(wú)法脫機(jī)而放棄治療。

3 護(hù)理

3.1 特護(hù)組成及加護(hù)病房隔離要求 由心臟移植專(zhuān)科護(hù)士、體外循環(huán)組和血液凈化組3名護(hù)士組成特護(hù)組，各負(fù)其責(zé)。心臟移植專(zhuān)科護(hù)士系統(tǒng)掌握病人病情，體外循環(huán)組和血液凈化組負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、觀察和記錄體外循環(huán)治療參數(shù)調(diào)節(jié)以及與主管醫(yī)師的溝通。病人術(shù)后安排在單人層流隔離病房，感染可降低患者的成活率，是導(dǎo)致死亡的重要原因[4]，因此，預(yù)防感染是治療期間的重要工作，主要消毒隔離措施包括：每日空氣消毒機(jī)消毒2次，每次30分鐘；物體表面及醫(yī)用設(shè)施每日用物體表面消毒劑擦拭消毒2次；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出按照隔離病房管理規(guī)范嚴(yán)格要求，帽子口罩隔離衣穿戴規(guī)范，接觸病人前后流水洗手或快速手消毒劑消毒，控制人員流動(dòng)、利于感染控制[5]。

3.2 ECMO聯(lián)合CBP治療的護(hù)理

3.2.1 體外循環(huán)支持系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 在實(shí)際工作中CBP、ECMO都不同程度地造成病人血容量的不穩(wěn)定 ， 如不能有效地穩(wěn)定控制液體出入量， 勢(shì)必帶來(lái)嚴(yán)重的后果。 所以必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓?調(diào)節(jié)灌注量， 直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復(fù)平衡，使CBP、ECMO平穩(wěn)地進(jìn)入支持階段。 進(jìn)入支持階段后 ，q2h測(cè)量血?dú)夥治觥⒀?次，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，保證心率在 100/min 以上；每天做床旁心電圖1次， 早晚查腎功能1次， 準(zhǔn)確記錄病人24h出入水量及各種化驗(yàn)指標(biāo)的變化，在CBP、ECMO治療中保持液體出入量平衡至關(guān)重要， 護(hù)士應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測(cè)到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)生， 以便醫(yī)生及時(shí)更改治療方案。。

3.2.2嚴(yán)格無(wú)菌操作 治療時(shí)應(yīng)盡量減少各種接頭及三通開(kāi)放于空氣中，ECMO管道及CBP導(dǎo)管連接處可用無(wú)菌治療巾覆蓋，每日更換一次。在CBP動(dòng)脈管路端抽血，輸液以及在配制置換液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.2.3 維持血管通路通暢，妥善固定各種管道及電源線路ECMO管道及CBP導(dǎo)管連接復(fù)雜，維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、 扭 曲 、污染、漏血、滲出、凝血等。 防止因病人體位的變動(dòng)導(dǎo)致雙腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。翻身時(shí)注意保護(hù)管路， 減少不必要的體位變動(dòng)。對(duì)于煩躁病人給予適當(dāng)約束。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)靜脈壓、 超濾率等指標(biāo)， 盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。 如發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血管通路有凝血的征象應(yīng)及時(shí)處理。過(guò)多的儀器、電源線、導(dǎo)線、管道讓護(hù)理過(guò)程中潛藏了太多的隱患 ， 這就需要護(hù)士注意儀器的擺放和電源的管理。 呼吸機(jī)放在病人頭部的右上方；輸液系統(tǒng)在病人頭部的左上方；CBP導(dǎo)管穿刺在頸內(nèi)靜脈時(shí)，機(jī)器擺放于床左上方，在股靜脈時(shí)CBP擺放在床的右下角；ECMO機(jī)器擺放在床左下角，這樣合理布局有利于操作。電線、導(dǎo)線過(guò)多應(yīng)將線路捋好， 沿床下架子分別固定好，插座固定在床架子上，地上保證無(wú)線無(wú)插座，電源插頭應(yīng)分開(kāi)插放，避免電壓過(guò)大造成短路、 燒毀， 發(fā)生危險(xiǎn)。

3.2.4 保證輸入體內(nèi)的體外循環(huán)血液溫度與患者體溫一致 ECMO支持及CBP治療時(shí)對(duì)體溫影響較大，過(guò)低的血液溫度易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而溫度過(guò)高會(huì)增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，為避免不良影響，設(shè)定水箱溫度至36.5—37.5度，調(diào)節(jié)CBP加熱器維持置換液溫度在37度，保證回流至體內(nèi)的血液維持生理溫度。本組病例體溫最高達(dá)39-41度，調(diào)節(jié)水箱及置換液溫度進(jìn)行物理降溫后體溫降至正常。

3.2.5 凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ECMO支持及CBP治療期間需全身肝素化，肝素過(guò)量易導(dǎo)致出血。因此，第一個(gè)24內(nèi)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量ACT。24小時(shí)后每2小時(shí)測(cè)量1次。同時(shí)每4小時(shí)測(cè)量PT（血漿凝血酶原時(shí)間），APTT（血漿激活部分凝血活酶時(shí)間），血常規(guī)，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，根據(jù)ACT，PT，APTT大小調(diào)整肝素用量。本組病例ECMO置管前均給予肝素首量20-40U/KG達(dá)到全身肝素化，之后持續(xù)泵入肝素，按10-20u/kg/h，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量，使ACT值維持在180-210S。

3.3皮膚護(hù)理 由于患者身上管路較多，制動(dòng)，鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的持續(xù)泵入，多種機(jī)器輔助聯(lián)合治療，是壓瘡發(fā)生的高發(fā)人群，本組病人在骨隆突部位使用硅膠墊，防壓氣墊床，保持床單位的干燥，每日床上擦浴，及時(shí)更換潮濕的看護(hù)墊，2名患者均未出現(xiàn)壓瘡。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ECMO早期由于全身抗凝化，并發(fā)癥以腦出血最為嚴(yán)重，間斷喚醒，對(duì)患者的神志狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)估。另外，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，操作集中，藥物的使用選擇靜脈給藥，避免皮下注射及肌肉注射，以免增加出血的概率。晚期并發(fā)癥以栓塞常見(jiàn)，注意觀察四肢末梢皮溫、顏色及是否出現(xiàn)四肢浮腫等[5]。

3.5 注意觀察患者尿液的顏色，性狀及量 ECMO及CBP支持系統(tǒng)在循環(huán)過(guò)程中，致使紅細(xì)胞損傷破壞，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，加之全身肝素化，有潛在的出血危險(xiǎn)，留置導(dǎo)尿管每4-6小時(shí)做尿常規(guī)。留置尿管接子母式集尿袋，每小時(shí)記錄尿量并觀察尿液顏色，每次留取不同時(shí)間3杯尿液進(jìn)行尿液顏色及形狀對(duì)比，并每班交接。

3.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的護(hù)理 ECMO治療期間，全身多處插管，給患兒帶來(lái)疼痛及軀體不適感。本例選用咪達(dá)唑侖注射液和枸櫞酸舒芬太尼靜脈泵入，如吸痰等刺激性強(qiáng)的治療時(shí)遵醫(yī)囑給予維庫(kù)溴胺注射液，掌握鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛然后肌松的原則，減少患兒躁動(dòng)，維持患兒晝夜規(guī)律，使其安靜休息配合治療。

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