醫(yī)改新模式下地市級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制初探

【摘要】新醫(yī)改為醫(yī)院的發(fā)展提供了機(jī)遇也帶來了挑戰(zhàn)。本文通過對(duì)地市級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)狀和存在問題的分析，提出了醫(yī)改新模式下，構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理新機(jī)制的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改新模式；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理；機(jī)制初探

一、醫(yī)改條件下實(shí)施醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理新機(jī)制的必要性

新醫(yī)改要求建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。在該體系下，政府將通過四大醫(yī)療保障制度為全體公民提供基本醫(yī)療保障。新醫(yī)改為醫(yī)院的發(fā)展提供了機(jī)遇，同時(shí)也帶來了新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院多年實(shí)行的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生補(bǔ)償政策，醫(yī)療收費(fèi)中勞務(wù)收入占比偏低，大量技術(shù)勞務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本，基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到政府物價(jià)部門的嚴(yán)格控制，沒有隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及時(shí)調(diào)整，由此引發(fā)了醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上過度依賴于藥品批零差價(jià)和大型設(shè)備檢查收入取得補(bǔ)償?shù)慕┗季S，嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院的發(fā)展。特別是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體制改革的不斷深入，多種成分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速成長(zhǎng)起來，地市級(jí)醫(yī)院面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，必須建立適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的新機(jī)制。

二、地市級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)狀及存在問題

我國(guó)地市級(jí)醫(yī)院中，公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位。其中絕大多數(shù)是在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代建立的。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院傳統(tǒng)的管理運(yùn)行機(jī)制與人民群眾不斷增長(zhǎng)的對(duì)醫(yī)療健康的需求的矛盾日益突出。

（一）公立醫(yī)院作為公益福利事業(yè)，主要由政府辦醫(yī)院，但政府投入又不足，醫(yī)院不得不自尋“生存之道”。特別是習(xí)以為常的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生補(bǔ)償政策，通常在醫(yī)療收費(fèi)中不設(shè)或很少設(shè)勞務(wù)收入，技術(shù)勞務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值不能得到充分體現(xiàn)，由此引發(fā)了醫(yī)院過度依賴于藥品批零差價(jià)和大型設(shè)備檢查收入來取得補(bǔ)償，維持運(yùn)營(yíng)，其結(jié)果是直接推高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，使患者感到“看病貴”、“看病難”，人民群眾怨聲載道。

（二）公立醫(yī)院的收入分配與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平、崗位職責(zé)、勞動(dòng)付出等聯(lián)系程度不夠緊密，無法體現(xiàn)激勵(lì)作用。突出表現(xiàn)在：一方面，在人事制度上缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，分配上缺乏激勵(lì)機(jī)制，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性；另一方面，在醫(yī)院的管理上往往注重臨床的診療工作，而忽視了科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理，令醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化與提升缺乏良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)作為保障，最終反過來影響了醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）在醫(yī)改新形勢(shì)下，隨著醫(yī)療體制改革的深入，民營(yíng)投資機(jī)構(gòu)不斷進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，在一定程度上與公立醫(yī)院形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院為在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，一方面，逐步加大了引進(jìn)、購(gòu)置采用先進(jìn)設(shè)備的力度，以保持在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力；另一方面，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療設(shè)備的“高精尖”換代和醫(yī)院臨床的診療和醫(yī)療質(zhì)量的提高的同時(shí)，而忽視了醫(yī)院內(nèi)在科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理，特別是忽略了成本核算管理的極端重要性，部分醫(yī)院缺乏合理的成本核算系統(tǒng)，不能對(duì)成本構(gòu)成進(jìn)行分析、考量，對(duì)醫(yī)院持續(xù)、全面、協(xié)調(diào)發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

（四）從地市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)患者的構(gòu)成看，醫(yī)院病人現(xiàn)大多來源于醫(yī)保及“農(nóng)合”病人，其支付結(jié)帳方式也發(fā)生了改變，醫(yī)保、農(nóng)合結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi)，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)院的收費(fèi)。[1]

三，實(shí)施醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理運(yùn)行機(jī)制的對(duì)策構(gòu)建

醫(yī)院管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，范圍涉及廣泛，而醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制的優(yōu)良與否。不僅直接影響著醫(yī)院的生存與發(fā)展，也是確保醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立足的重要保障。[2]

（一）建立醫(yī)院有效的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制。醫(yī)院設(shè)立經(jīng)管科，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的監(jiān)控與指導(dǎo)。專人專部門來進(jìn)行管理，并建章立制，做到有章可循、有制可糾。形成有效的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

（二）深化醫(yī)院分配制度改革，完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院要遵循按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，建立合理的評(píng)價(jià)體系。拉開科室收益分配的檔次，按個(gè)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，勞動(dòng)強(qiáng)度實(shí)行多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。將衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)業(yè)務(wù)量、技術(shù)含金量及新技術(shù)工作量化實(shí)績(jī)與勞動(dòng)報(bào)酬緊密掛鉤，增加技術(shù)含量高，掌握復(fù)雜和高新技術(shù)崗位人員的績(jī)效收入，以合理的分配激勵(lì)機(jī)制充分調(diào)動(dòng)職工的積極性。

（三）實(shí)行全面核算管理，提高經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)行全面預(yù)算管理，包括對(duì)業(yè)務(wù)收入、各項(xiàng)支出、專項(xiàng)資金的預(yù)算，全面預(yù)算是根據(jù)單位的業(yè)務(wù)工作開展情況、資金來源情況和其他經(jīng)濟(jì)信息編制全面收支預(yù)算。將總預(yù)算指標(biāo)分目，減少浪費(fèi)，降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（四）在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制的關(guān)鍵組成部分，與會(huì)計(jì)有一定的關(guān)聯(lián)，卻又不僅僅是局限在會(huì)計(jì)當(dāng)中[3]。醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)制度，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行定期審計(jì)，對(duì)收入來源進(jìn)行審計(jì)，對(duì)大額資金的支付進(jìn)行審計(jì)，對(duì)日常的公務(wù)開支進(jìn)行審計(jì)，不僅可使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)更好地運(yùn)行，而且在一定程度上可以保證醫(yī)療隊(duì)伍在執(zhí)業(yè)中的純潔性，從而為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（五）建立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效管理機(jī)制

1、績(jī)效考核的考核項(xiàng)目包含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方，科室管理、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)療安全管理等方面。臨床科室績(jī)效考核項(xiàng)目包含（1）工作效率指標(biāo)：含床位使用率、實(shí)際占用床日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等，各臨床科室按照醫(yī)院質(zhì)量管理部制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每升降1個(gè)百分點(diǎn)，即增加或減少工作效率指標(biāo)的考核得分。（2）管理效能指標(biāo)：含醫(yī)保統(tǒng)籌金指標(biāo)控制、藥品費(fèi)用比指標(biāo)、科室成本節(jié)約率指標(biāo)，各科室按照醫(yī)保辦制定的統(tǒng)籌金、藥占比標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每增減1個(gè)百分點(diǎn)，增加或減少科室得分；加大成本節(jié)約率指標(biāo)的考核得分，對(duì)不合理的浪費(fèi)嚴(yán)厲扣罰，以培養(yǎng)職工節(jié)約能源的良好習(xí)慣。（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：含患者滿意率指標(biāo)、病人投訴例數(shù)指標(biāo)等，按三甲標(biāo)準(zhǔn)患者滿意率指標(biāo)應(yīng)達(dá)到90%，每升降1個(gè)百分點(diǎn)，增加或減少科室的考核得分；對(duì)病人投訴例數(shù)指標(biāo)嚴(yán)格控制，每發(fā)生1例，服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)得分為零。（4）勞動(dòng)紀(jì)律指標(biāo)：遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，勞動(dòng)紀(jì)律指標(biāo)為滿分，違反勞動(dòng)紀(jì)律按醫(yī)院規(guī)定扣罰。（5）醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)：診療規(guī)范執(zhí)行率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無菌手術(shù)切口感染率等，每月以質(zhì)量管理部綜合檢查評(píng)分結(jié)果為準(zhǔn)，每升降1個(gè)百分點(diǎn)，增加或減少科室的考核得分。（6）醫(yī)療安全考核指標(biāo)：醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，即為達(dá)標(biāo)，醫(yī)療安全考核指標(biāo)得滿分，每發(fā)生1宗醫(yī)療糾紛，嚴(yán)厲扣減考核得分。最后，將各項(xiàng)考核指標(biāo)綜合計(jì)算，得出科室考核總分，某科室獎(jiǎng)金=某科室考核總分/∑科室考核總分×全院獎(jiǎng)金總額，某職工獎(jiǎng)金=某職工考核得分/本科室考核總分×科室獎(jiǎng)金額。全院獎(jiǎng)金總額=醫(yī)院上一年度月平均獎(jiǎng)×（1±當(dāng)月收入增長(zhǎng)率）×獎(jiǎng)金人數(shù)。

2、績(jī)效考核重點(diǎn)體現(xiàn)在激勵(lì)機(jī)制上?？?jī)效考核的主要應(yīng)用在獎(jiǎng)金分配激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核與獎(jiǎng)金分配是兩個(gè)密不可分的環(huán)節(jié)，對(duì)職工進(jìn)行績(jī)效考核必須要表現(xiàn)在獎(jiǎng)金分配上，績(jī)效考核是獎(jiǎng)金分配的合理依據(jù)，與獎(jiǎng)金分配緊密結(jié)合起來，才會(huì)使考核工作切實(shí)有效，否則績(jī)效和獎(jiǎng)金分配都失去了應(yīng)有的激勵(lì)作用。建立完善的工作與獎(jiǎng)金相配套的制度，以“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”作為衡量獎(jiǎng)金多少的基礎(chǔ)，以“工作效率、管理效能、服務(wù)質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律”等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全方位考核，考核結(jié)果作為衡量獎(jiǎng)金的依據(jù)，科學(xué)合理的獎(jiǎng)金分配激勵(lì)機(jī)制，是激勵(lì)職工立足臨床，不斷進(jìn)取、發(fā)揮主觀能動(dòng)性的根本保障，能使醫(yī)生有動(dòng)力為病人提供最大價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)從病人的滿意中獲得其自身的利益，體現(xiàn)出醫(yī)院管理的公平性、公正性、客觀性，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中建立開源節(jié)流機(jī)制

（1）實(shí)行“增收節(jié)支”獎(jiǎng)勵(lì)。為了鼓勵(lì)醫(yī)院科室合理控制開支，提高利潤(rùn)水平，除了獎(jiǎng)勵(lì)超額完成預(yù)算的部門以外，還應(yīng)該設(shè)置“增收節(jié)支”獎(jiǎng)金項(xiàng)目；以上一年度的核算收入與支出平均值為基礎(chǔ)，根據(jù)增收、節(jié)支兩大項(xiàng)，分別計(jì)算獎(jiǎng)金。該基準(zhǔn)值采取“移動(dòng)平均”方法，每年根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂或調(diào)整。有關(guān)增收節(jié)支獎(jiǎng)金的計(jì)算公式為：（增收+節(jié)支）=提成比例。通過設(shè)置增收節(jié)支獎(jiǎng)，客觀反映科室、醫(yī)院整體的開源節(jié)流水平與效果，引導(dǎo)各個(gè)科室加強(qiáng)重視程度，挖掘各自的節(jié)約潛力和效益增長(zhǎng)點(diǎn)。如果考核階段沒有實(shí)現(xiàn)增收、節(jié)支目標(biāo)，則沒有任何獎(jiǎng)金；如果實(shí)現(xiàn)增收目標(biāo)，以基準(zhǔn)值作為基準(zhǔn)，增收的部分作為計(jì)提獎(jiǎng)金的依據(jù)；如果實(shí)現(xiàn)節(jié)支目標(biāo)，以基準(zhǔn)值作為基準(zhǔn)，低于基數(shù)的部分作為計(jì)提獎(jiǎng)金的依據(jù)。

（2）績(jī)效工資考核辦法。結(jié)合臨床醫(yī)技科室的平均獎(jiǎng)狀況，以比例乘以崗位系數(shù)，獲得不同管理職能部門的人員獎(jiǎng)金：臨床醫(yī)技。采取崗位聘用制，其獎(jiǎng)金奠定在臨床科室主任平均獎(jiǎng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室功能不同，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)，客觀反映管理水平、服務(wù)質(zhì)量等，通過設(shè)置合理的績(jī)效分配系數(shù)，實(shí)行定期綜合目標(biāo)考核，將考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配掛鉤；臨床醫(yī)務(wù)人員。在普通崗位采取績(jī)效工資制度，遵循“定崗定編”原則，制定不同崗位的任務(wù)、功能及崗位績(jī)效系數(shù)等；對(duì)于全院所有的行政崗位，采取公開競(jìng)聘方法，改變以往由職稱、工齡決定績(jī)效工資的方法，充分調(diào)動(dòng)各崗位職工的參與積極性；行政后勤人員，考核的內(nèi)容主要分為任務(wù)完成情況與滿意度兩部分。一方面，由院辦牽頭組織行政后勤部門，將年度工作總目標(biāo)劃分為若干個(gè)分目標(biāo)，結(jié)合不同崗位的職能、任務(wù)等，將責(zé)任落實(shí)到具體的個(gè)人；另一方面，采取滿意度考核方法，其中院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)占40%，臨床測(cè)評(píng)占30%，同級(jí)職能科室測(cè)評(píng)占30%。

4、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用

在當(dāng)今信息社會(huì)，如果醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理還停留在手工方式上，這樣不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大、效率低，而且容易出現(xiàn)跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，會(huì)被時(shí)代淘汰[4]。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的應(yīng)用，不僅可方便醫(yī)療收費(fèi)管理，而且還能整合醫(yī)療物質(zhì)管理；不僅能精確進(jìn)行成本核算管理，而且能掌握醫(yī)院的運(yùn)行動(dòng)態(tài)，便于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的外部擴(kuò)展與內(nèi)部挖潛的高度統(tǒng)一，還能夠完善醫(yī)保、農(nóng)合的管理，通過HIS與醫(yī)保信息系統(tǒng)無縫連接后，為醫(yī)生實(shí)行合理檢查、合理用藥、合理治療提供了充足的信息資源，確保了醫(yī)院與參保人員人性化管理與和諧發(fā)展。

（1）加強(qiáng)人力資源的管理：醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，最終是人才的競(jìng)爭(zhēng)，沒有優(yōu)秀的人力資源，醫(yī)院就不能更好地發(fā)展。要充分重視人才的選拔和培養(yǎng)，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，最大限度地使他們潛力得以發(fā)揮，使他們安心工作，不受外界干擾，服務(wù)于患者，以提升醫(yī)院的整體形象。同時(shí)也要重視管理人才，因?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展也一樣離不開優(yōu)秀的管理者。[5]

（2）努力建立健全醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效的基本方法，也是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和成本費(fèi)用控制的重要手段和措施。根據(jù)科學(xué)性、可操作性、靈敏性、獨(dú)立性的原則，可從經(jīng)營(yíng)成本、經(jīng)濟(jì)效益、運(yùn)營(yíng)效率、患者費(fèi)用、發(fā)展能力等方面設(shè)計(jì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，力求全面把握醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策層服務(wù)。

總之，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是指按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律，采用良好的經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)施行科學(xué)與管控，同時(shí)予以引導(dǎo)與監(jiān)督，實(shí)施有效的經(jīng)濟(jì)分析與核算。達(dá)到盡量減少醫(yī)院運(yùn)行成本，又能滿足醫(yī)院救死扶傷的需求，使醫(yī)院在新形勢(shì)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮的沖擊下立于不敗之地。因此，醫(yī)院必須對(duì)經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制進(jìn)行新的探索，更好地適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點(diǎn)，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，使醫(yī)院得到可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介

王宗娜，女，1979年生，本科，財(cái)務(wù)專業(yè).單位：湖北省荊州市第三人民醫(yī)院.郵編：43400.